DB3709-T 007-2022 医养结合机构老年人健康档案管理规范

1、ICS 03.080.99CCS A 003709泰 安 市 地 方 标 准DB3709/T 0072022医养结合机构老年人健康档案管理规范Technical specification for health archives of the elderly in medical and nursinginstitutions2022-03-03发布2022-04-03实施泰安市市场监督管理局发布DB 3709/T 0072022前言本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利

2、的责任。本文件由泰安市卫生健康委员会提出。本文件由泰安市卫生健康委员会归口。本文件起草单位：泰安市泰山医养中心。本文件主要起草人：王越、张娟、李来晓、钱爱翠、周鹏、卢爱霞、田芳、张福勇、李菲、王燕、闫琳、宋伟贞、王静、崔贤、李玉鑫。IDB 3709/T 0072022医养结合机构老年人健康档案管理规范1范围本文件规定了医养结合机构（以下简称机构）老年人健康档案的基本要求、档案内容、记录要求及档案管理。本文件适用于医养结合机构记录和管理老年人健康档案。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。术语和定义3下列术语和定义适用于本文件。3.1健康档案 health record对入住医养结合机构的老

3、年人在日常就医等活动中形成的文字、符号、图表及影像等资料的总和。按照记录形式不同，健康档案可分为纸质健康档案和电子健康档案。3.2健康档案书写 health record writing医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等的医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。3.3老年人 older adults60周岁及以上者。3.4老年人能力评估 ability assessment for older adults通过对老年人自理能力、精神状态、感知觉等影响其日常生活的项目进行测评，判断其日常生活活动的能力状况，为分级护理提供依据。4基本要求4.14.24

4、.3机构应建立老年人健康档案管理制度。机构应保护老年人隐私，不应泄露老年人健康档案信息。健康档案中需要医务人员、老年人或代理人签名时，应由本人亲笔签署。2DB 3709/T 00720224.44.5电子健康档案应打印归档。老年人健康档案建档率100%。5档案内容5.1老年人健康档案宜包括老年人的基本信息、老年人入院健康记录、老年人能力评估表、健康体检表、医师巡诊记录、护理记录单、生活照护记录单、知情同意书、医疗护理风险告知与沟通协议书等。5.2基本信息内容宜包括姓名、性别、年龄、籍贯、身份证号、民族、婚姻、户口住址、原工作单位、原职业、联系人等基本信息。参见资料性附录 A。5.3入院健康记录

5、包括姓名、性别、年龄、既往疾病、一般情况包括饮食、睡眠、大小便，语言、肢体活动等，目前情况包括辅助检查、化验检查、现存健康主要问题、健康评价、健康指导等。参见资料性附录 B。5.4老人能力评估表包括姓名、性别、年龄、身份证号、生活方式、健康状况、老年人日常生活能力及简易智能精神状态等内容。参见资料性附录 C、D、E。5.5健康体检表内容宜包括姓名、性别、年龄、体检日期、既往病史、用药史、体格检查、血常规、胸片等检查项目、现存健康主要问题、健康评价、健康指导等。参见资料性附录 F。5.6医师巡诊记录包括姓名、性别、年龄、档案号、病情观察及处理记录、记录时间、医生签名。参见资料性附录 G。5.7护

6、理记录单包括姓名、性别、年龄、档案号、生命体征、异常情况及处理措施等。参见资料性附录H。5.8生活照护记录单包括姓名、性别、年龄、照护级别。生活照护内容包括协助进餐、协助饮水、协助服药、协助大小便、协助睡眠、娱乐活动等。参见资料性附录I。5.9知情同意书内容宜包括姓名、性别、年龄、档案号、入住机构日期、入住机构时情况、目前情况、采取措施、可能出现的情况、代理人意见及签名等。参见资料性附录J。5.10医疗护理风险告知与沟通协议书包括姓名、性别、年龄、档案号、老人存在的主要风险、老人及家属知情选择、沟通人签名、老人或代理人签名等。参见资料性附录K。5.11出院总结内容应包括：姓名、性别、入院日期、

7、出院日期、入院情况、健康状况、医疗保健情况、出院情况及转归、出院注意事项等。参见资料性附录L。6记录要求6.16.26.3机构应对老年人进行入院评估、例行评估、即时评估，评估完成后做好评估记录。机构应于老年人入住机构时完成老年人基本信息填写。医师应于老年人入院8小时内完成入院健康记录，入院24小时内完成健康体检表。对于身心健康、病情平稳的老年人,每月至少书写一次日常健康记录。对于身心不适或出现病情变化的老年人,应及时记录。6.4医师或护士长于24小时内完成医疗、护理风险告知与沟通协议，老年人健康状况发生变化时，机构应告知代理人，并签署知情同意书。6.5护士应于老年人入院当天测量生命体征，填写护

8、理记录。入住期间，应根据老年人健康状况，及时做好护理记录。6.6护理员根据护理级别对老年人的生活照护情况进行记录。3DB 3709/T 00720226.76.86.9医师应于老年人24小时内完成出院总结的填写。知情同意书应有医务人员、老年人或代理人签名。健康档案记录应客观、准确、及时、完整、规范，应使用专业术语，文字工整，字迹清晰，易于辨识，表述准确，语句通顺，标点正确。纸质健康档案应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。6.106.11健康档案一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。老年人外出就诊时，机构应记录就诊情况，将院内或院外检查报告单按时间顺序分类、归档。7档案管理7.1基本要

9、求7.1.1档案管理人员应按档案号顺序有序归档。档案号应是医养结合机构为老年人健康档案设置的唯一编码，原则上同一老年人在同一医养结合机构多次住院应使用同一档案号。7.1.2老年人入住医养结合机构期间，健康档案排列顺序：健康档案封面、老年人基本信息、入院健康记录、老年人能力评估表、健康体检表、医师巡视记录、护理记录单、生活照护记录单，医疗护理风险告知与沟通协议书等。7.1.3医务人员应对本人书写的健康档案进行自查，记录应符合要求。科室负责人应定期对本部门健康档案进行检査，记录、使用、保管应符合要求。档案管理人员应对岀院健康档案进行检査，发现问题及时反馈科室限期整改，检查合格后归档。7.2健康档案

10、归档保存管理7.2.1老年人入住机构期间，健康档案应定点集中存放，并指定专人负责保管，用后归还原处。因医疗活动需携带健康档案时，应指定专人负责携带或保管，老年人转区时，做好健康档案交接，应当天完成。健康档案不应涂改、伪造，工作人员不应泄露老年人档案信息。7.2.27.2.37.2.47.2.5老年人出院24小时内，医务人员应对健康档案进行整理并送交档案管理人员。档案管理人员应对岀院健康档案进行检査，对检査合格的健康档案应及时装订、归档。装订、归档后的健康档案应确保资料完整、不缺项。老年人岀院后，健康档案应由档案管理部门负责集中、统一保管。档案保存时间应自老年人最后一次出院之日起不少于30年。健

11、康档案销毁应报机构负责人签字审批。7.3健康档案借阅复印管理7.3.1本机构医务人员方可借阅。应做好借阅登记,3个工作日内归还。借用的档案应妥善保管和爱护，不应涂改、转借、拆散、毁损复印。未装订完毕前，不应借阅。7.3.2老年人及其代理人可申请复印健康档案。受理申请时，应要求申请人提供有效身份证明，并对其进行审核。7.3.3健康档案复印应经主管领导签字批准。做好档案复印登记，并在复印资料加盖医养结合机构印章。复印内容包括：健康档案封面、老人能力评估表、健康体检表、检查报告单、出院总结及法律规定可以复印的资料。4DB 3709/T 0072022附录 A（资料性）老年人基本信息表老年人基本信息表

12、详见表A.1。表A.1老年人基本信息表姓名评估编号评估基准日期评估原因信息提供者老人性别身份证号本人电话民族1第一次评估2常规评估3状况变化后重新评估4其他与老人的关系1男 2女出生日期社保卡号联系人姓名联系人电话1汉族 2少数民族宗教信仰0无 1有文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详1国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商职业业、服务业人员农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况1城

13、镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他医疗费用支付方式1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住 6与居住状况经济来源其他亲属居住 7与非亲属关系的人居住 8医养结合机构1退休金/养老金 2子女补贴 3亲友资助 4其他补贴0无 1轻度 2中度 3重度痴呆疾病精神0无 1精神分裂症 2双相情感障碍 3偏执性精神障碍 4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍 6精神发育迟滞伴发精神障碍诊断疾病跌倒近 30天走失0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3

14、次及以上0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上内意外噎食事件自杀老人姓名评估原因评估编号评估基准日期1第一次评估2常规评估3状况变化后重新评估4其他信息提供者与老人的关系5DB 3709/T 0072022附录 B（资料性）入院健康记录表入院健康记录表详见表B.1。表B.1入院健康记录表姓名性别年龄护理级别档案号房间号既往疾病高血压病脑梗塞患病年数患病年数年年冠心病患病年数年年糖尿病患病年数其他疾病一般情况饮食睡眠大小便牙齿目前情况语言肢体活动心电图心脏彩超血管彩超胸部CT腹部彩超头部CT其他检查空腹血糖血肌酐餐后2h血糖胆固醇

15、尿潜血甘油三酯尿蛋白GPT其他情况记录医生签名：记录时间：6DB 3709/T 0072022附录 C（资料性）老年人能力评估表老年人能力评估表详见表C.1。表C.1老年人能力评估表姓名性别年龄护理级别档案号房间号能力等级等级名称等级标准0能力完好轻度失能日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0，社会参与分级为0或1。日常生活活动分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1或2，或社会参与的分级为2；123或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1。日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2，或有一项为3；中度失能重度失

16、能或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有 1-2项的分级为1或2。日常生活活动的分级为3；或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2；或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3。注1：处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。注2：有以下情况之一者，在原有能力级别上提高一个级别：有认知障碍/痴呆；有精神疾病；近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失。7DB 3709/T 0072022附录 D（规范性）日常生活活动评估表日常生活活动评估表见表D.1。表D.1日常生活活动评估表姓名性别年龄护理级别档案号房间号10分，可

17、独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）D.1.1进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置胃管分5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分，在洗澡过程中需他人帮助5分，可自己独立完成D.1.2洗澡分D.1.3修饰：指洗脸、刷牙、梳头刮脸等分0分，需他人帮助D.1.4穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链穿脱鞋袜、系鞋带10分，可独立完成分 5分，需部分完成（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0分，需极大帮助或完全依赖他人D.1.5大便控制10分，可控制大便分 5

18、分，偶尔失控（每周1次），或需要他人提示0分，完全失控10分，可控制小便D.1.6小便控制分 5分，偶尔失控（每天1次，但每周1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置导尿管D.1.7如厕：包括去厕所、解开衣裤擦净、整理衣裤、冲水10分，可独立完成分 5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分，需极大帮助或完全依赖他人15分，可独立完成D.1.8床椅转移分10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）8DB 3709/T 0072022表D.1 日常生活活动评估表(续表)5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶或帮助）D.1.8床椅转移分0分，完全依赖他人15分，可独立

19、在平地上行走45米10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）D.1.9平地行走分0分，完全依赖他人10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）D.1.10上下楼梯分 5分，需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶、或使用拐杖等）0分，需极大帮助或完全依赖他人分级级0能力完好：总分100分分 1轻度受损：总分61-99分2中度受损：总分41-60分3重度受损：总分40分日常生活活动总分9DB 3709/T 00

20、72022附录 E（资料性）MMSE简易智能精神状态检查量表MMSE简易智能精神状态检查量表见表E.1。表E.1 MMSE简易智能精神状态检查量表姓名性别年龄项目评估内容最高分今年是哪一年？1111111111现在是什么季节？现在是几月份？今天是几号？今天是星期几？定向力（10分）您住在那个省？您住在那个县（区）？您住在那个村/组（街道）？我们现在在什么地方？（这是哪里？）我们现在在第几层楼？现在我告诉您三种东西（任意与他生活工作相关的物品），我说完后，请你重复一遍并记住，待会还会问你。（各1分，共3分）记忆力（3分）3注意力和计算力100-7=？连续减5次（93、86、79、72、65。各1

21、分，共5分。若错了，但下一个答案正确，只记一次错误）53（5分）回忆能力（3分）现在请您说出我刚才告诉您让您记住的那些东西？出示手表，问这个是什么东西？1111出示钢笔，问这个是什么东西？我现在说一句话，请跟我清楚的重复一遍（四十四只石狮子）！（闭上你的眼睛）请你念念这句话，并按上面意思去做！语言能力我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始：“用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的左腿上。”（右手拿纸、把纸对折、放在腿上，每个动作1分，共3分）（9分）31书写能力要求受试者自己写一句完整的句子/口述一句完整的，有意义的句子（句子必须有主语，动词）记录所述句子的全文。10DB 3709/

22、T 0072022表E.1 MMSE简易智能精神状态检查量表（续表）（出示图案）请你照上面图案画下来！111DB 3709/T 0072022附录 F（资料性）健康体检表健康体检表详见表F.1。表F.1健康体检表姓名性别年龄体检日期内容检查项目1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降13乏力14关节肿痛 15视力模糊 16手脚麻木 17尿急 18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐 22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛症状25其他病史1无 2高血压 3冠心病 4慢性阻塞性肺疾病 5糖尿病 6高脂血症7脑卒中 8溃疡病 9肾病

23、10骨质疏松 11恶性肿瘤 12老年痴呆 13重性精神疾病 14结核病 15肝炎 16职业病 17 其他一般状况1可自理 2轻度依赖 3中度依赖 4不能自理老年人生活自理能力老年人认知功能1粗筛阴性 2粗筛阳性1粗筛阴性 2粗筛阳性老年人情感状态饮食1普食 2软食 3吞咽困难 4饮水呛咳 5鼻饲 6其他二便1正常 2便秘 3排尿困难 4留置尿管 5其他生活方式睡眠1正常 2睡眠困难 3早醒 4夜间吵闹 5 其他意识 1清楚 2模糊 3嗜睡 4昏睡 5 昏迷TPR BP皮肤1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5色素沉着 6其他_1正常 2黄染 3充血 4其他_巩膜淋巴结眼部1未触及 2锁骨上 3腋窝

24、 4其他_1正常 2异常 _1正常 2异常耳部口咽口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生胸廓乳房肺脏桶状胸 1否 2是1未见异常 2切除 3包块 4其他呼吸音 1正常2异常罗音 1无2干罗音 3湿罗音 4其他_心脏心率次/分钟心律 1齐 2不齐 3绝对不齐体格检查杂音 1无2有_压痛 1无包块 1无2有_2有_肝大 1无2有_12DB 3709/T 0072022表F.1健康体检表（续表）腹部脾大1无 2有_移动性浊音 1无 2有_脊柱四肢畸形畸形1无 2有_1无 2有_生理反射 1存在 2无病理反射1无 2有_神

25、经系统1正常 2 异常1正常 2 异常血常规尿常规1正常 2 异常1正常 2 异常肝功肾功辅助检查1正常 2 异常1正常 2 异常血脂空腹血糖乙型肝炎表面抗原1正常 2 异常心电图1正常 2 异常1正常 2 异常胸部X线片腹部B超1正常 2 异常其他药物名称用法用量其他需说明的情况用药情况健康评价健康指导1体检无异常 2有异常1建议复查 2建议转诊 3其他注：未检查的项目可在相应栏中划“”13DB 3709/T 0072022附录 G（资料性）医生巡诊记录单医生巡诊记录单详见表G.1。表G.1医生巡诊记录单姓名性别年龄护理级别档案号房间号记录时间病情观察及处理记录医生签名14DB 3709/T

26、 0072022附录 H（资料性）生活照护记录单生活照护记录单详见表H.1。表H.1生活照护记录单姓名性别年龄护理级别档案号房间号饮食种类A普食B软食 C半流质饮食 D流质饮食E固食协助进餐协助饮水送协助口服药整理床铺清洗衣物清洁居室洗脸洗手口腔清洁协助小便协助大便洗脚泡脚剪指（趾）甲擦洗会阴协助活动按时巡视开窗通风娱乐活动协助睡眠护理员签字备注水送饭时间护士签字护理员签字15DB 3709/T 0072022附录 I（资料性）护理记录表护理记录表详见表I.1。表I.1护理记录表姓名性别年龄护理级别档案号房间号日期体温脉搏次/ 分呼吸次/分血压 mmHg体重kg异常情况及处理措施签名16DB 3709/T