氧化铝厂沉降槽拆除施工坠落重大事故技术报告

1、PAGE 35中铝河南南分公司司氧化铝铝厂沉降降槽拆除除施工“6222”坠落重重大事故故技术报报告20166年6月22日16时200分左右右，嵩县县第六建建筑安装装公司上上街分部部，在中中国铝业业股份有有限公司司河南分分公司（以下简简称河南南分公司司）沉降降槽4#槽体拆拆除施工工时发生生一起槽槽体顶盖盖坠落重重大事故故，造成成13人人死亡，6人受受伤，直直接经济济损失7773.8（暂暂定）万万元。一、基本本情况（一）企企业基本本情况河南分公公司是在在香港、纽约、上海三三地上市市的中铝铝股份下下属的分分公司，始建于于19558年，前身是是我国第第二个五五年计划划时期建建设的郑郑州铝厂厂，1999

2、2年年组建为为中国长长城铝业业公司，20002年1月，原原中国长长城铝业业公司的的氧化铝铝和电解解铝板块块的资产产重组上上市，成成立河南南分公司司。公司司下设66个职能能管理部部，有44家直属属二级单单位。河河南分公公司氧化化铝节能能减排升升级改造造项目经经中国铝铝业股份份有限公公司（以以下简称称中铝股份份）批准准，在河河南分公公司现有有场地建建设2条条80万万吨/年年氧化铝铝生产线线，置换换原有老老系统1160万万吨/年年氧化铝铝能力，并对现现有新系系统进行行改造，最终形形成2440万吨吨/年氧氧化铝产产能。（二）项项目情况况沉降槽拆拆除是河河南分公公司氧化化铝节能能减排升升级改造造建设项项

3、目沉降降系统搬搬迁工程程，项目目安装劳劳务施工工由嵩县县第六建建筑安装装公司上上街分部部承担，主要施施工内容容是沉降降系统设设备、槽槽子、槽槽顶钢结结构、管管架、管管道拆除除运输安安装（包包括保温温拆除及及外排，作业区区域平面面布置图图见图11）。沉沉降槽是是氧化铝铝生产过过程将溶溶出的铝铝酸钠溶溶液和赤赤泥进行行分离的的设备。该套沉沉降槽建建于20011年年，20012年年3月投投入生产产使用，20115年112月停停止生产产。系统统共有77个沉降降槽，每每个沉降降槽槽体体直径222米，高度222米，上段为为圆柱状状、下段段为锥体体。该次次发生事事故的槽槽体是44槽（槽体体示意图图见图22）

4、，位位于7个槽槽体的中间间。（三）招招投标情情况河南分公公司沉降降系统整整体搬迁迁工程委委托宁夏夏宁电物物流有限限公司进进行招标标。项目目20116年55月6日日开标（邀邀标），竞标单单位由中中铝万成成山东建建设有限限公司、中铝长长城建设设有限公公司、中中国机械械工业第第一建设设有限公公司、联联合体投投标人（河南华华慧有色色工程设设计有限限公司、河南中中铝建设设工程有有限公司司、河南南中铝装装备有限限公司）4家。通过评评标委员员会评标标，联合合体投标标人中标标。5月月31日日联合体体投标牵牵头人与与河南分分公司签签订总承包合合同。其其中河南南中铝建建设工程程有限公公司（以以下简称称河南中中铝建

5、设设公司）、河南南中铝装装备有限限公司（以下简简称河南南中铝装装备公司司）承担担项目施施工。20166年5月月30日日，河南南中铝建建设公司司和河南南中铝装装备公司司组织河河南分公公司氧化化铝节能能减排升升级改造造项目沉沉降系统统整体搬搬迁工程程安装工工程劳务务开标（邀标），竞标单单位由河河南绿城城建设工工程有限限公司、河南珠珠峰制冷冷工程有有限公司司、扬州州同创化化工设备备安装有有限责任任公司、河南嘉嘉木机电电设备安安装工程程有限公公司、嵩嵩县第六六建筑工工程安装装公司上上街分部部5家。通过评评标委员员会评标标，嵩县县第六建建筑安装装公司上上街分部部中标，承包劳劳务，负负责沉降降设备、槽子、

6、槽顶钢钢结构、管架、管道拆拆除运输输安装，签订安安全文明明施工协协议书后后，先行行进入施施工现场场施工（开工前前未签订订承包劳劳务合同同）。中心路马 路西大门施工通道四台306M叶滤机厂房工程项目部施工通道拆除物品临时存放处安全通道絮凝剂厂房化验室安 全 通 道201配电室安全通道门岗东大门1#槽2#槽3#槽4#槽5#槽6#槽7#槽企业宣传文化廊安全警示文化廊南 北 马 路中心路图1事故故区域平平面布置置图槽体锥体中心筒心筒图2槽体体示意图图二、相关关单位情情况（一）承承包单位位联合体（河南华华慧有色色工程设设计有限限公司、河南中中铝建设设公司、河南中中铝装备备公司）协议书书明确内内部分工工：

7、河南南华慧有有色工程程设计有有限公司司为联合合体牵头头人，代代表联合合体各成成员负责责本投标标文件编编制活动动，代表表联合体体提交和和接收相相关资料料、信息息及指示示，负责责合同订订立和合合同实施施阶段的的各成员员单位内内部职责责的划分分和协调调工作；联合体体中标后后，主要要负责项项目设计计、档案案管理。河南中中铝建设设公司主主要负责责所有土土建工程程、照明明工程、保温工工程、44台沉降降槽拆除除安装（包括槽槽体、管管道、钢钢平台、管架）等子项项工程的的制作、安装施施工和保保修工作作。河南南中铝装装备公司司主要负负责3台台沉降槽槽拆除安安装（包包括槽体体、管道道、钢平平台、管管架）；叶滤厂厂房

8、设备备及钢结结构拆除除安装；絮凝剂剂厂房设设备及钢钢结构拆拆除安装装等等子子项工程程的制作作、安装装施工和和保修工工作。1.河南南华慧有有色工程程设计有有限公司司前身为为郑州铝铝厂设计计处、中中国长城城铝业公公司设计计院，220122年1月月为中铝铝股份郑郑州研究究院的子子公司。专业从从事有色色金属冶冶炼工程程咨询、设计、技术转转化等业业务。现现拥有冶冶金行业业（金属属冶炼工工程）专专业甲级级资质，证书编编号A114100136654（发证机机关：住住房和城城乡建设设部），有效期期至20020年年07月月07日日；工程程设计资资质建筑筑行业（建筑工工程）乙乙级，轻轻型钢结结构工程程设计专专业乙

9、级级，证书书编号AA241101336511（发证证机关：河南省省住房和和城乡建建设厅），有效效期至220211年066月033日。2. 中中铝建设设工程有有限公司司前身为为郑州铝铝厂检修修分厂，20112年成成立为河河南中铝铝建设公公司，是是中国长长城铝业业公司的的子公司司；拥有有建筑工工程施工工总承包包二级资资质，证证书编号号D244103345339（发发证机关关：河南南省住房房和城乡乡建设厅厅），有有效期至至20221年001月005日（提供220155年、220166年年检检建筑业业企业资资质证书书）；建建筑机电电安装工工程专业业承包三三级资质质，有效效期至220200年122月30

10、0日，证证书编号号：D334100345536（发证机机关：郑郑州市城城乡建设设委员会会）；安安全生产产许可证证编号（豫）JJZ安许许证字2000600106670-01（发证机机关：河河南省住住房和城城乡建设设厅），有效期期至20018年年08月月06日日。3.河南南中铝装装备公司司20114年成成立，是是中国长长城铝业业公司控控股子公公司；拥拥有机电电设备安安装工程程专业承承包三级级资质，证书编编号B331844041101006044-4/3（发发证机关关：河南南省住房房和城乡乡建设厅厅），有有效期至至20117年11月23日；安全全生产许许可证编编号（豫豫）JZZ安许证证字220144

11、01227122（发证证机关：河南省省住房和和城乡建建设厅），有效效期至220177年09月26日。（二）监监理单位位山西晋正正建设工工程项目目管理有有限公司司（原企企业名称称：河津津市晋正正建设监监理责任任有限公公司，发发证日期期：20005年年11月月21日日），是是中铝资资产经营营管理公公司山西西铝厂下下属子公公司；拥拥有房屋屋建筑工工程、冶冶炼工程程、矿山山工程监监理甲级级资质，证书编编号E111400023358-4/33（发证证机关：住房和和城乡建建设部），有效效期至220199年100月111日。（三）劳劳务单位位嵩县第六六建筑安安装公司司，建筑筑工程总总承包三三级资质质，证书书

12、编号AA30112044103325003-44/3（发证机机关：河河南省住住房和城城乡建设设厅），有效期期至20020年年12月月09日日（投标标时提供供资料显显示，招招标时没没有提供供建筑业业企业资资质证书书，仅提提供20011年年、20012年年年检记记录）。安全生生产许可可证编号号（豫）JZ安许许证22005503000599-022（发证证机关：河南省省住房和和城乡建建设厅），有效效期至220177年077月299日。该该公司与与其上街分分部负责责人沙学学勤（注册负责责人沙丽丽）签订订授权权委托书书，以以该分部部合同章章签订各各项工程程的合同同，签署署有关文文件和处处理与之之有关的的

13、事务（询问嵩嵩县第六六建筑安安装公司司法人代代表贾治治更未授授权，请请有关部部门核实实）。该该分部营营业执照照：郑工工商企44101106330000004419-1/11（发证证机关：郑州市市工商行行政管理理局上街街分局），有效效期：长长期；登登记注册册类型：集体企企业；经经营范围围：土木木工程建建筑、维维修（参参加邀标标提供的的营业执执照为：郑工商商企41101006300000004119-11/1，发证机机关：郑郑州市工工商行政政管理局局上街分分局，有有效期至至20115年88月222日；登登记注册册类型：集体企企业；经经营范围围：土木木工程建建筑、维维修）。三、事故故发生经过过及应急

14、急救援处处置情况况（一）事事故发生生经过6月4日日，河南南中铝建建设公司司和河南南中铝装装备公司司与承包包劳务的的单位嵩嵩县第六六建筑公公司上街街分部签签订安全全文明施施工协议议书并组组织进场场施工，进行沉沉降系统统拆除前前期的准准备工作作。保护护性拆除除沉降系系统设备备、槽子、槽顶钢钢结构、管架、管道（槽体外外侧保温温材料及及外排），焊接接安装抱抱杆、在在顶盖工工字钢梁梁上制作吊耳耳，并把把槽顶盖盖作为工工作平台台。6月221日下下午进行行4槽体顶顶盖拆除除，244名工人人在槽顶顶操作手手动葫芦芦，使槽槽顶盖沿槽壁壁缓慢向向下降落落，槽顶顶盖下降降约3000毫米米左右，停止作作业观察察施工效

15、效果。66月222日进场场未发现现异常继继续作业业，111时100分左右右，在55#槽施施工人员员马磊发发现4#槽部分分抱杆弯弯曲，并并拍照（11时时10分分左右时时的照片片见图33）用微微信发给给王建光光（经询询问5#、6#、7#施工负负责人王王建光），王建建光打电电话告诉诉正在四四#沉降降槽施工工的现场场负责人人刘丰伟伟，此时时槽体下下降约111000 毫米米。中午午刘丰伟伟安排工工人在原原槽盖端端部下方方约3000毫米米处，槽槽罐内壁壁焊接99个吊耳耳，其中中5个吊吊耳替换换弯曲抱抱杆上的的手动葫葫芦，33个吊耳耳加挂33个手动动葫芦，1个未未使用。14时时30分分许，223名工工人回到

16、到4沉降槽槽顶继续续作业，槽体顶顶盖下降降约2000毫米米。166时200分左右右，1名名工人发发现一个个手动葫葫芦故障障，工人人们停止止作业，准备更换换手动葫葫芦；工工人于虎虎卫去取取备用手手动葫芦芦，3名名工人在在原岗位位休息（未取下下安全带带），其其他工人人取下安安全带到到有阴凉凉的地方方休息（桁架梁梁下方）。此时时，施工工现场负负责人刘刘丰伟认认为只有有1名工工人操作作中心筒筒6个手手动葫芦芦，整个个吊装作作业进度度太慢，就指挥挥工人摘摘除中心心筒上66个手动动葫芦的的吊钩；于虎卫卫取回备备用手动动葫芦未未来得及及更换，就发生生坠落事事故。119人随随同顶盖盖坠落，3名工工人吊挂挂在槽

17、体体内壁，1名工工人在桁桁架梁上上，造成成11人人死亡，2人重重伤，66人轻伤伤，4人人未受伤伤。2名名重伤人人员因伤伤重救治治无效相相继死亡亡。图3：66月222日111时100分施工工时的照照片（二）应应急救援援处置情情况事故发生生后，现现场作业业人员黄黄晨光迅迅速拨打打1100、1119、1120报报警。上上街区消消防队接接警后迅迅速出警警，长城城铝业公公司保卫卫消防中中心消防防接到转转警后出出警，队队长程一一厅向保保卫消防防中心主主任徐俊俊军、副副主任单单建委报报告，随随后保卫卫消防中中心副主主任单建建委迅速速向安全全环保部部经理董董光玉和和河南分分公司副副总经理理毕效革革、总经经理董

18、建建雄、长长城铝业业公司总总经理张张际强报报告。河河南分公公司迅速速启动公公司应急急预案，成立以以张际强强为负责责人的临临时指挥挥部，确确定了现现场救援援方案，开展了了现场救救援工作作：一是是指挥事事故区域域施工人人员立即即撤离现现场；二二是对悬悬挂在槽槽壁的33名施工工人员和和困在槽槽底的22名施工工人员进进行救助助。现场负责责人张际际强立即即将事故故情况报报郑州市市上街区区政府及及相关部部门，并并将事故故初步情情况向总总部中铝铝股份汇报报。177时100分上街街区区委委书记宋宋洁、区区长翟晓晓斌先后后到达事事发现场场，177时200分，上上街区政政府和中中铝河南南分公司司成立联联合指挥挥部

19、，上上街区委委书记宋宋洁，区区长翟晓晓斌，河河南分公公司总经经理董建建雄任指指挥长，相关业业务负责责人任副副指挥长长，并成成立了现现场救援援、伤员员救治、善后处处理、现现场安保保、舆情情联络、事故调调查、稳稳控信访访、综合合协调保保障等88个专项项工作组组，开展展应急救救援工作作。指挥挥部迅速速将有关关情况及及时上报报郑州市市委、市市政府，请求协协调郑州州市、荥荥阳、巩巩义等地地公安、消防、卫生、安监以以及有关关方面的的专家全全面参与与救援工工作。19时550分郑郑州市委委副书记记、代市市长程志志明，市市委常委委统战部部长王跃跃华，副副市长黄黄卿及市市政府秘秘书长袁袁三军，荥阳市市长王新新亭赶

20、赴赴现场，指导现现场救援援工作。事故发发生后，副省长长张维宁宁，国家家安全监监管总局局副司长长卓卫娜娜，国务务院国资资委综合合局副处处长韩兆兆明，省省安全监监管局局局长刘宛宛康、副副局长郝郝敬红，中铝公公司董事事长葛红红林等相相关领导导也赶赴赴现场指指导救援援工作。上街区消消防大队队于16时时29分分达到现现场，特特警166时577分达到到现场，河南分分公司保保卫消防防中心消消防队116时335分到到达事发发现场，郑州市市第十五五人民医医院166时222分接警警后100分钟内内赶到事事故现场场进行救救援，与与先期救救援人员员共同组组成救援援队伍进进行现场场救援。 200点300分左右右，现场场

21、应急救救援指挥挥部组织织人员使使用生命命探测仪仪及搜救救犬进入入槽体进进行生命命体征探探测，在在确认槽槽体内已已无生命命体征的的情况下下，指挥挥部决定定实施吊吊装作业业，将落落入槽底底的顶盖盖吊出，搜寻失失踪人员员。指挥部根根据事故故情况，立即组组织河南南中铝建建设公司司1000吨吊车车、500吨吊车车、300吨吊车车，利用用吊篮从从槽内救救出表面面3名受受伤人员员；随后后调用中中铝长城城建设公公司2000吨吊吊车参与与救援，2000吨吊车车于222日当天天17：30分分到达现现场，救救援人员员将槽顶顶分割，使用2200吨吨吊车将将分块吊吊出，又又救出被被压下面面的部分分伤亡人人员。2200吨

22、吨吊车在在吊中心心桶时未未能吊起起，又使使用1000吨吊吊车与2200吨吨吊车抬抬吊中心心桶，仍仍未吊起起；6月月23日日临晨44点指挥挥部联系系郑州腾腾飞吊装装公司的的5000吨吊车车，早上上6时取取得联系系，5000吨吊吊车及两两台拉配配重和垫垫铁的拖拖车立即即从郑州州赶往现现场，88时到达达现场，将中心心桶及分分块槽顶顶吊出槽槽内，救救出下面面伤亡人人员，66月233日155时，5500吨吨吊车结结束工作作，177时离开开救援现现场。6月233日177时355分经上上街区消消防队和和河南分分公司消消防队对对现场整整体全面面排查，未发现现伤亡人人员，留留有影像像资料后后，宣布布搜救工工作结

23、束束。经统统计，现现场当班班作业人人员233人，44人未受受伤，66人轻伤伤，2人人重伤（后因伤伤重不治治相继死死亡），11人人死亡。据调查统统计，本本次事故故共出动动消防车车、起重重机122台参与与救援；66名名消防员员，4条条搜救犬犬进行搜搜救；3350名名公安等等人员进进行现场场稳控、身份核核查工作作。在抢抢救过程程中出动动救护车车7辆，医护人人员2660人次次，紧急急邀请了了郑大附附属医院院、解放放军1553医院院重症医医学、脑脑外、胸胸外、普普外等66名专家家参与抢抢救，先先后两次次到市中中心血站站紧急取取血，最最大限度度地挽救救受伤人人员生命命。善后后处理组组及时到到医院了了解人员

24、员救治情情况，对对伤者家家属进行行慰问，对死者者进行信信息核对对，从新新安街道道办事处处等有关关单位抽抽调177名人员员做好与与家属的的一对一一的沟通通和对接接。新闻媒体体组通过过中原原网先先后向社社会各界界及时发发布信息息3次，及时客客观地向向媒体通通报有关关情况，向省市市宣传部部门沟通通，做好好了网上上舆情的的动态监监控和舆舆论引导导，实现现了舆情情的平稳稳发展。四、事故故原因分分析和性性质认定定（一）现现场勘察察情况1、槽体体部分发生事故故的4沉降槽槽，槽体体顶部周周边和内内壁共有有22个吊吊点，在在槽体顶顶部外边边缘共有有18个15995毫米米的钢管管抱杆，13个挂挂有5吨手动动葫芦的

25、的抱杆弯弯曲变形形，5个抱杆杆处于向向内倾斜斜状（编编号6、8、11、13、14抱杆杆），其其中编号号6、8、13、14部位位手动葫葫芦在事事故发生生前已移移至内壁壁对应下下端3000毫米米处，编编号111部位没没有手拉拉葫芦。抱杆是是使用过过的旧钢钢管材料料制作。多数抱杆已拉弯顶部直立抱杆原槽盖端端部下方方约3000毫米米处设有有9处吊耳耳，其中中编号、吊耳有有悬挂手手动葫芦芦痕迹，剩余11处则未未见相关关痕迹。槽盖端部下方栓挂手动葫芦槽盖端部下方栓挂手动葫芦2、桁架架梁部分分位于中心心筒上方方的桁架架梁底两两侧，共共悬挂66个手拉拉葫芦，每侧各各3个。6个手拉拉葫芦完完好没有有破损痕痕迹。

26、倒链没有明显破坏倒链没有明显破坏3、地面面坠落物物观察情情况（1）槽槽顶盖板板部分槽顶盖板板整体已已被分解解成3片，设设在槽盖盖板端部部的吊耳耳呈剪切切撕裂破破坏，撕撕裂开口口方向基基本向上上45。槽盖板端部的吊耳呈剪切撕裂破坏槽盖板端部的吊耳呈剪切撕裂破坏连接在中中心筒边边缘的槽槽顶盖板板辐射梁梁，连接处的的连接焊焊缝均呈呈剪切撕撕开状态态。槽顶顶盖板与与中心筒筒完全分分离。（2）中中心筒部部分中心筒顶顶部上的的6个吊耳耳完好，没有明明显损伤伤痕迹，说明事事故发生生时这六六个手拉拉葫芦处处于没有有受力状状态。中心筒吊耳完好中心筒吊耳完好中心筒外外壁与内内壁结疤疤，结疤疤厚度在在5065毫米米

27、。内壁壁结疤高高4.885米,外壁结结疤高66.0米米左右，平均约约5.44米。内壁结疤结疤厚度较大现场实测为50mm（3）顶顶盖吊耳耳吊耳孔切切割形状状不规则则（边宽宽最小的的22毫毫米，最最大的446毫米米），而而且未作作打磨处处理。综上所述述，经过过事故调调查组技技术组先先后三次次勘查事事故现场场，中心心筒上方方焊接的的吊耳完完好；用用于吊装装的抱杆杆为15995毫米，有有13根根抱杆严严重弯曲曲变形，5根抱抱杆倾斜斜（有压压拉痕迹迹），抱抱杆对应应的沉降降槽内壁壁焊接吊吊耳并挂挂有手动动葫芦；吊耳孔孔切割形形状不规规则（边边宽最小小的222毫米，最大的的46毫毫米），而且未未作打磨磨处

28、理。沉降槽槽桶壁99个挂点点，除11（编号号）个挂挂点没挂挂手动葫葫芦，66个手动动葫芦在在挂点上上，2个个（编号号、）手动动葫芦拉拉断掉落落，抱杆杆上133个挂点点4个（9、10、17、18）手动葫葫芦拉断断掉落，9个手动动葫芦仍仍在拉弯弯变形的的抱杆上上。槽顶顶盖上的的吊耳112个完完好（含含中心桶桶6个吊吊耳），其他115个吊耳耳剪切破破坏。222个手手动葫芦芦间距不不等、受受力不均均（4#沉降槽槽吊装受受力点平平面示意意图见下下图）。123456789101112131415161718北4号沉降槽吊装受力点平面示意图中心筒（二）原原因分析析1.直接接原因（1）沉沉降槽顶顶盖在下下落过

29、程程中，施施工现场场负责人人刘丰伟伟指挥摘摘除故障障的手动动葫芦和和中心筒筒6个手手动葫芦芦吊钩，使原有有27个个手动葫葫芦承载载减为220个，各受力力点承载载量增大大且受力力不均； （2）施施工单位位未按照照施工方方案施工工，改变变沉降槽槽拆除顺顺序，未未将中心心筒先下下降到槽槽底，致致使槽顶顶（自重重33.78吨吨）吊载载增加338吨（中心筒筒和结疤疤重量），吊载载超重；（3）施施工单位位将原设设计方案案中用于于吊装的的抱杆由由2199100毫米改为为15995毫米（抱抱杆来源源），且且吊耳孔孔切割形形状不规规则，未未作打磨磨处理，造成槽槽体顶盖盖下降过过程中抱抱杆弯曲曲破坏，吊耳受受力超

30、载载；（4）施施工人员员不按规规定系安安全带，违章操操作。2.间接接原因（1）监监理人员员未有效效履行监监理职责责，发现现施工单单位改变变施工方方案未制制止，未未组织相相关人员员对抱杆杆和吊耳耳验收；（2）施施工方案案不完善善，未考考虑中心心筒结疤疤重量，未对抱抱杆和吊吊耳进行行受力计计算、并并对吊耳耳设置做做出明确确规定；（3）施施工单位位对施工工人员安安全教育育不到位位，施工工人员安安全意识识淡薄，防范意意识差； （4）中中标联合合体对施施工单位位监督不不严，未未对施工工作业人人员进行行安全技技术交底底；（5）建建设单位位对总承承包方监监督不严严，未能能及时制制止其违规行行为？。（三）事事

31、故性质质经调查认认为，中铝河河南分公公司氧化化铝节能能减排升升级改造造项目沉沉降系统统4#槽槽体拆除除顶盖坠坠落事故故是一起起建设工工程施工工重大责责任事故故。五、预防防与防护护措施“6222”重大事故故后果非非常惨痛痛，为认认真吸取取事故教教训，举举一反三三，切实实落实安安全生产产管理责责任，有有效防范范类似事事故再次次发生，提出以以下措施施建议：（一）落落实企业业主体责责任，加强作作业现场场管理各有关单单位要认认真吸取取事故教教训，工工程建设设单位、工程承承包单位位对发包的生生产经营营项目在在设计、施工、安装、改造、修理、调试等等方面严严格执行行相关规规定。工工程施工工单位严严格按照照施工

32、方方案要求求实施作作业，做做好检查查、验收收和记录录工作，加强作业业现场安安全生产产管理，加强职职工安全全生产知知识的学学习、培培训，提提高全体体员工安全全生产意意识，严严格安全全生产规规章制度度的贯彻彻落实。监理单单位要落落实监理理责任，严格落落实施工工方案规规定要求求。（二）规规范建设设工程相相关方管管理，严严格履行行尽责强化安安全生产产法在在安全生生产中的的地位和和作用。要按照照国家相相关法律律法规，对照各各自职责责，强化化责任落落实，企企业必须须履行外外包工程程安全管管理责任任，生产产经营单单位对承承包单位位、承租租单位的的安全生生产工作作统一协协调、管管理，定定期进行行安全检检查，发

33、发现安全全问题的的，应当当及时督督促整改改。（三）加加强对设设备设施施的检查查、检测测，确保保正常运运转工程建设设单位、工程承承包单位位、监理理单位和和工程施施工单位位，要加加强设备备点检和和安全检检查，及及时发现现和消除除安全生生产隐患患；对使使用的设设施、设设备易出出现故障障，开展展预想预预测，制制定有效效的防护护制度和改改进措施施，确保运行行良好。（四）加加大安全全教育力力度，坚决杜杜绝违章章作业工程建设设单位、工程承承包单位位、监理理单位和和工程施施工单位位，施工工前严密密制定安安全技术术操作规规程，组组织安全全技术交交底，教教育、引引导员工工严格按按照安全全技术操操作规程程作业，杜绝

34、习惯惯性违章章行为；针对建设设工程项项目作业业特点，制定防防范违章章作业行行为措施施，杜绝绝违章操操作。（五）加加大安全全生产应应急投入入，完善应应急救援援体系地方政府府和企业业要加强强应急演演练及培培训工作作，配备备专职或或者兼职职安全生生产应急急管理人人员。开开展从业业人员岗岗位应急急知识教教育和自自救互救救、避险险逃生技技能培训训，并定定期组织织考核。政府部部门要通通过应急急资源普普查，准准确详实实掌握应应急资源源，遇有有重大险险情，能能够有效效调集应应急救援援力量，快速有有效救援援。附件1：中铝河河南分公公司氧化化铝四沉沉降区域域4#槽体体顶盖拆拆除“6.222”重大坠坠落事故故专家组

35、组技术分分析报告告附件:22：沉降降槽188个221910毫米米抱杆强强度校核核附件3：沉降槽槽18个个15598毫米、现现场188个11595毫米抱杆杆强度校校核附件4：中心筒筒结疤重重量估算算附件5：“622”重大坠坠落事故故现场图图片附件1中铝河南南分公司司氧化铝铝四沉降降区域44#槽体体顶盖拆拆除“6.222”重大坠坠落事故故专家组组技术分分析报告告20166年6月22日下午166:200分左右右，河南南嵩县第第六建筑筑安装公公司在中中铝河南南分公司司氧化铝铝四沉降降区域44#槽体体顶盖拆拆除施工工过程中中，发生生坠落事事故，造造成111人死亡亡8人受伤伤（其中中2人重伤伤）。一、工程

36、程概况“四沉降降系统搬搬迁工程程”是中国国铝业河河南分公公司“氧化铝铝节能减减排升级级改造项项目”的一个个子项工工程，主主要施工工内容是是将原氧氧化铝四四沉降系系统整体体拆除、修复后后，搬迁迁至氧化化铝节能能减排升升级改造造项目沉沉降系统统新址重重新使用用。该项项目主要要施工内内容为沉沉降系统统搬迁项项目（含含配电室室）范围围内的建建筑、结结构、工工艺、设设备、给给排水、暖通、照明等等工程（不包括括电气、自控仪仪表）。沉降槽是是氧化铝铝生产过过程将溶溶出的铝铝酸钠溶溶液和赤赤泥进行行液固分分离的设设备。四四沉降系系统的每每个沉降降槽槽体体直径222米，高度度22米，上段段为圆柱柱状、下下段为锥

37、锥体。二、有关关单位基基本情况况1、建设设单位中铝河南南分公司司年产氧氧化铝2240万万吨。河河南分公公司下设设的氧化化铝厂有有沉降车车间等生生产部门门，沉降降车间第第四沉降降工段于于20112年3月投入入生产使使用，有有7个沉降降槽。2、工程程承包单单位（1）河河南华慧慧有色工工程设计计有限公公司为中中国铝业业股份有有限公司司郑州研研究院的的子公司司，冶金金行业（金属冶冶炼工程程）专业业甲级，证书编编号A114100136654，有效期期至20020年年07月07日。（2）河河南中铝铝建设工工程有限限公司为为中铝公公司长城城铝业公公司的子子公司；建筑工工程施工工总承包包二级资资质，证证书编号

38、号D244103345339，有有效期至至20221年01月05日；安全全生产许许可证编编号（豫豫）JZZ安许证证字22006601006700-022，有效效期至220188年08月06日。（3）河河南中铝铝装备有有限公司司为中铝铝公司长长城铝业业公司的的子公司司；机电电设备安安装工程程专业承承包三级级资质，证书编编号B331844041101006044-4/3，有有效期至至20117年11月23日；安全全生产许许可证编编号（豫豫）JZZ安许证证2001401227122-011，有效效期至220177年09月26日。3、监理理单位山西晋正正建设工工程管理理有限公公司，中中铝公司司山西铝铝

39、厂下属属子公司司；冶炼炼工程、房屋建建筑工程程、矿山山工程监监理甲级级资质，证书编编号E111400023358-4/33，有效效期至220199年10月11日。4、工程程劳务分分包单位位嵩县第六六建筑安安装公司司，建筑筑工程总总承包三三级资质质，证书书编号AA30112044103325003-44/3，有效期期至20020年年12月09日；安全全生产许许可证编编号（豫豫）JZZ安许证证2000503000599-022，有效效期至220177年07月29日。三、事故故经过河南嵩县县第六建建筑安装装公司在在氧化铝铝四沉降降区域进进行4#槽体顶顶盖拆除除施工时时，6月21日，施工工人员对对拆除

40、方方案进行行了实验验，使用用手188个手拉拉葫芦吊吊挂在槽槽顶周围围进行拆拆除下降降作业。当下降降到0.3米时停止止作业，计划到到第二天天观察情情况。66月22日上上午，施施工人员员到现场场继续施施工。当当槽盖下下降到11.4米米时，有有人发现现吊装用用抱杆有有弯曲现现象，于于是停工工由施工工现场负负责人刘刘丰伟向向上级报报告。并并且在沉沉降槽顶顶部内壁壁上焊接接了四个个吊装鼻鼻，把四四个手拉拉葫芦移移至下方方使用。下午223名施施工人员员继续在在罐顶进进行拆除除下降作作业。116:220分左左右，槽槽顶盖下下降到11.6米米时，吊吊挂槽顶顶盖的一一个手拉拉葫芦突突然损坏坏，现场场指挥人人员安

41、排排更换葫葫芦，其其他施工工人员休休息，这这时槽体体顶盖突突然坠落落，造成成11人死死亡8人受伤伤（其中中2人重伤伤）。四、事故故原因(一)直直接原因因1、施工工单位擅擅自改变变沉降槽槽顶拆除除方案，没有按按施工方方案将中中心筒先先下降到到槽底，没有清清除中心心筒内外外壁结疤疤，致使使槽顶（33.78吨吨）吊载载增加337吨（中心筒筒和结疤疤重量），施工工载荷超超重。2、施工工单位将将原设计计方案中中用于吊吊装的抱抱杆由219910毫米米擅自改改为15995毫米，22号上上午有人人发现抱抱杆出现现变形，仍未停停工整改改继续冒冒险作业业，造成成沉降槽槽下降过过程中抱抱杆拉弯弯破坏。3、施工工单位

42、在在设置手手拉葫芦芦吊耳时时，采用用10毫米米厚钢板板，吊耳耳孔切割割形状不不规则，受力侧侧宽度不不一致，而且未未作打磨磨处理，吊耳受受力超载载，导致致吊耳剪剪切破坏坏。4、沉降降槽顶在在下落过过程中，有一个个手拉葫葫芦突然然损坏，更换时时使188个受力力点减为为17个受受力点，作业人人员在槽槽顶盖上上走动，使各受受力点受受力不均均、承载载突然增增大。(二)主主要原因因施工人员员违章操操作，不不按规定定系安全全带，是是造成多多人伤亡亡的。(三)间间接原因因1、监理理单位对对施工单单位擅自自改变施施工方案案，发现现问题未未制止、未验收收，未尽尽到监理理职责。2、建设设单位对对施工单单位监督督不严

43、，未能及及时制止止施工单单位违规规操作。3、施工工单位对对施工人人员安全全教育不不到位，施工人人员安全全意识淡淡薄。专家组技技术分析析报告附附件未使用的的抱杆 抱抱杆直径径1599毫米中心筒内内外壁结结疤 吊耳耳撕裂吊耳撕裂裂 中心心筒吊耳耳附件2沉降槽118个219910毫毫米抱杆杆强度校校核根据图纸纸20111.227.001A-SB-1.11（槽顶顶图、喂喂料中心心筒）结结构可知知，槽顶顶结构总总重为333.778 tt，喂料料中心筒筒部分112.557 tt，总重重46.35 t，因因切割辐辐射工字字钢及槽槽顶板，遗留在在槽顶壁壁板有22 t，割除喂喂料中心心筒体重重7 tt，槽顶顶部

44、分全全部重量量约在337.335 tt；考虑槽顶顶加固工工字钢11.3 t，及及小走台台等因素素，抱杆杆提升总总重量按按42tt考虑（起升槽槽顶盖时时，必须须将中心心筒下落落至槽底底，所以以拆除中中心筒时时必须清清理结疤疤，才可可吊下中中心筒）。槽顶均布布18个个抱杆，每个抱抱杆设置置一个55t手动动葫芦，每个抱抱杆受力力42/18=2.333 tt在偏心拉拉力P作作用下，抱杆横横截面内内力的最最大正应应力发生生在截面面外缘，分别为为：抱杆的压压应力：=P/APP e R/IIZ式中P 为桅桅杆所受受轴力：NA - 抱杆杆的截面面积：mm2- 所选选用管材材的需用用应力：MPaa e吊钩到到抱

45、杆中中心的偏偏移R抱杆的的半径IZ抱抱杆惯性性矩20#钢钢材料的的抗压许许用应力力=2245MMPa抱杆截面面积:A=（R2-r2）=33.144159926（0.109950.110955-0.099950.009955）=00.00065666m22=65666mmm2P =22.333100009.88=2228344 N抱杆的压压应力：=P/APP e R/IIZ=228834/65666222833433001099.5/3.559107=3.448222.998=26.46 MPaa=266.466 Mppa=2245MMPa抱杆的拉拉应力：=PP/AP ee R/IZ式中P -

46、为桅杆杆所受轴轴力：NNA 桅杆的的截面积积：m22 所选用用管材的的需用应应力：MMPa e吊钩到到抱杆中中心的偏偏移R抱杆的的半径IZ抱抱杆惯性性矩=PP/AP ee R/IZ=-2228344/6556622883433001099.5/3.559107=-3.4822.98=19.50MMPa按3倍的的安全系系数考虑虑，=881.66MPaa=199.500Mpa=881.66MPaa本抱杆符符合强度度要求。附件3沉降槽118个15998mmm抱杆强强度校核核根据图纸纸20111.227.001A-SB-1.11（槽顶顶图、喂喂料中心心筒）结结构可知知，槽顶顶结构总总重为333.778 tt，喂料料中心筒筒部分112.557 tt，总重重46.35 t，因因切割辐辐射工字字钢及槽槽顶板，遗留在在槽顶壁壁板有22 t，割除喂喂料中心心筒体重重7 tt，槽顶顶部分全全部重量量约在337.335 tt；考虑槽顶