医院十八项核心制度

1、 HYPERLINK l _Toc468350345 核心制度1. HYPERLINK l _Toc468350346 首诊负责制度2. HYPERLINK l _Toc468350347 三级医师查房制度3. HYPERLINK l _Toc468350348 会诊制制度4. HYPERLINK l _Toc468350349 值班与与交接班班制度5. HYPERLINK l _Toc468350350 疑难危危重病例例讨论制制度6. HYPERLINK l _Toc468350351 危重病病人抢救救制度7. HYPERLINK l _Toc468350352 术前讨讨论制度度8. HYP

2、ERLINK l _Toc468350353 死亡病病例讨论论制度9. HYPERLINK l _Toc468350354 查对制制度10. HYPERLINK l _Toc468350355 手术术安全核核查制度度11. HYPERLINK l _Toc468350356 手术术分级及及分类管管理与审审批制度度12. HYPERLINK l _Toc468350357 医疗疗技术准准入制度度13. HYPERLINK l _Toc468350358 危急急值报告告制度14. HYPERLINK l _Toc468350359 病历历书写与与管理制制度15. HYPERLINK l _Toc4

3、68350360 抗菌菌药物分分级管理理制度16. HYPERLINK l _Toc468350361 临床床用血管管理制度度17. HYPERLINK l _Toc468350362 分级级护理管管理制度度18. HYPERLINK l _Toc468350363 信息息安全管管理制度度 首诊负责制制度（一）第一一次接诊诊的医师师或科室室为首诊诊医师和和首诊科科室，首首诊医师师对患者者的检查查、诊断断、治疗疗、抢救救、转院院和转科科等工作作负责。（二）首诊诊医师必必须详细细询问病病史，进进行体格格检查、必必要的辅辅助检查查和处理理，并认认真记录录病历。对对诊断明明确的患患者应积积极治疗疗或提

4、出出处理意意见；对对诊断尚尚未明确确的患者者应在对对症治疗疗的同时时，应及及时请上上级医师师或有关关科室医医师会诊诊。（三）首诊诊医师下下班前，应应将患者者移交接接班医师师，把患患者的病病情及需需注意的的事项交交待清楚楚，并认认真做好好交接班班记录。（四）对急急、危、重重患者，首首诊医师师应采取取积极措措施负责责实施抢抢救。如如为非所所属专业业疾病或或多科疾疾病，应应组织相相关科室室会诊或或报告医医院主管管部门组组织会诊诊。危重重症患者者如需检检查、住住院或转转院者，首首诊医师师应陪同同或安排排医务人人员陪同同护送；如接诊诊医院条条件所限限，需转转院者，首首诊医师师应与所所转医院院联系安安排后

5、再再予转院院。（五）首诊诊医师在在处理患患者，特特别是急急、危、重重患者时时，有组组织相关关人员会会诊、决决定患者者收住科科室等医医疗行为为的决定定权，任任何科室室、任何何个人不不得以任任何理由由推诿或或拒绝。三级医师查查房制度度（一）医疗疗机构应应建立三三级医师师治疗体体系，实实行主任任医师（或或副主任任医师）、主主治医师师和住院院医师三三级医师师查房制制度。（二）科主主任、主主任医师师（副主主任医师师）或主主治医师师查房，应应有住院院医师、护护士长和和相关人人员参加加。科主主任、主主任医师师（副主主任医师师）查房房每周11-2次次；主治治医师查查房每日日1次。住住院医师师对所管管患者实实行

6、244小时负负责制，实实行早晚晚查房。（三）对急急危重患患者，住住院医师师应随时时观察病病情变化化并及时时处理，必必要时可可请主治治医师、主主任医师师（副主主任医师师）临时时检查患患者。（四）对新新入院患患者，住住院医师师应在入入院8小时内内查看患患者，主主治医师师应在448小时时内查看看患者并并提出处处理意见见，主任任医师（副副主任医医师）应应在722小时内内查看患患者并对对患者的的诊断、治治疗、处处理提出出指导意意见。（五）查房房前要做做好充分分的准备备工作，如如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。

7、上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。（六）查房房内容：1.住院医医师查房房，要求求重点巡巡视急危危重、疑疑难、待待诊断、新新入院、手手术后的的患者，同同时巡视视一般患患者；检检查化验验报告单单，分析析检查结结果，提提出进一一步检查查或治疗疗意见；核查当当天医嘱嘱执行情情况；给给予必要要的临时时医嘱、次次晨特殊殊检查的的医嘱；询问、检检查患者者饮食情情况；主主动征求求患者对对医疗、饮饮食等方方面的意意见。2.主治医医师查房房，要求求对所管管患者进进行系统统查房。尤尤其对新新入院、急急危重、诊诊断未明明及治疗疗效果不不佳的患患者进行行重点检检查与讨讨论；听听取住院院医师

8、和和护士的的意见；倾听患患者的陈陈述；检检查病历历；了解解患者病病情变化化并征求求对医疗疗、护理理、饮食食等的意意见；核核查医嘱嘱执行情情况及治治疗效果果。3.主任医医师（副副主任医医师）查查房，要要解决疑疑难病例例及问题题；审查查对新入入院、重重危患者者的诊断断、诊疗疗计划；决定重重大手术术及特殊殊检查治治疗；抽抽查医嘱嘱、病历历、医疗疗、护理理质量；听取医医师、护护士对诊诊疗护理理的意见见；进行行必要的的教学工工作；决决定患者者出院、转转院等。会诊制度（一）医疗疗会诊包包括：急急诊会诊诊、科内内会诊、科科间会诊诊、全院院会诊、院院外会诊诊等。（二）急诊诊会诊可可以电话话或书面面形式通通知相

9、关关科室，相相关科室室在接到到会诊通通知后，应应在100分钟内内到位。会会诊医师师在签署署会诊意意见时应应注明时时间（具具体到分分钟）。（三）科内内会诊原原则上应应每周举举行一次次，全科科人员参参加。主主要对本本科的疑疑难病例例、危重重病例、手手术病例例、出现现严重并并发症病病例或具具有科研研教学价价值的病病例等进进行全科科会诊。会会诊由科科主任或或总住院院医师负负责组织织和召集集。会诊诊时由主主管医师师报告病病历、诊诊治情况况以及要要求会诊诊的目的的。通过过广泛讨讨论，明明确诊断断治疗意意见，提提高科室室人员的的业务水水平。（四）科间间会诊：患者病病情超出出本科专专业范围围，需要要其他专专科

10、协助助诊疗者者，需行行科间会会诊。科科间会诊诊由主管管医师提提出，填填写会诊诊单，写写明会诊诊要求和和目的，送送交被邀邀请科室室。应邀邀科室应应在244小时内内派主治治医师以以上人员员进行会会诊。会会诊时主主管医师师应在场场陪同，介介绍病情情，听取取会诊意意见。会会诊后要要填写会会诊记录录。（五）全院院会诊：病情疑疑难复杂杂且需要要多科共共同协作作者、突突发公共共卫生事事件、重重大医疗疗纠纷或或某些特特殊患者者等应进进行全院院会诊。全全院会诊诊由科室室主任提提出，报报医务部部同意或或由医务务部指定定参加会会诊人员员并决定定会诊日日期。会会诊科室室应提前前将会诊诊病例的的病情摘摘要、会会诊目的的

11、和拟邀邀请人员员报医务务部，由由其通知知有关科科室人员员参加。会会诊时由由医务部部或申请请会诊科科室主任任主持召召开，业业务副院院长和医医务部主主任原则则上应该该参加并并作总结结归纳，应应力求统统一明确确诊治意意见。主主管医师师认真做做好会诊诊记录，并并将会诊诊意见摘摘要记入入病程记记录。医务部应有有选择性性地对全全院死亡亡病例、纠纠纷病例例等进行行学术性性、回顾顾性、借借鉴性的的总结分分析和讨讨论，原原则一年年举行2次，由由医务部部主持，参参加人员员为医院院医疗质质量控制制与管理理委员会会成员和和相关科科室人员员。（六）院外外会诊。邀邀请外院院医师会会诊或派派本院医医师到外外院会诊诊，须按按

12、照卫生生部医医师外出出会诊管管理暂行行规定（卫卫生部442号令令）有关关规定执执行。值班与交接接班制度度（一）病区区值班需需有一、二二线和三三线值班班人员。一一线值班班人员为为取得医医师资格格的住院院医师，二二线值班班人员为为主治医医师或副副主任医医师，三三线值班班人员为为主任医医师或副副主任医医师。进进修医师师值班时时应在本本院医师师指导下下进行医医疗工作作。（二）病区区均实行行24小时时值班制制。值班班医师应应按时接接班，听听取交班班医师关关于值班班情况的的介绍，接接受交班班医师交交办的医医疗工作作。（三）对于于急、危危、重病病患者，必必须做好好床前交交接班。值值班医师师应将急急、危、重重

13、患者的的病情和和所有应应处理事事项，向向接班医医师交待待清楚，双双方进行行责任交交接班签签字，并并注明日日期和时时间。（四）值班班医师负负责病区区各项临临时性医医疗工作作和患者者临时情情况的处处理，并并作好急急、危、重重患者病病情观察察及医疗疗措施的的记录。一一线值班班人员在在诊疗活活动中遇遇到困难难或疑问问时应及及时请示示二线值值班医师师，二线线值班医医师应及及时指导导处理。二二线班医医师不能能解决的的困难，应应请三线线班医师师指导处处理。遇遇有需经经主管医医师协同同处理的的特殊问问题时，主主管医师师必须积积极配合合。遇有有需要行行政领导导解决的的问题时时，应及及时报告告医院总总值班或或医务

14、部部。（五）一、二二线值班班医师夜夜间必须须在值班班室留宿宿，不得得擅自离离开工作作岗位，遇遇到需要要处理的的情况时时应立即即前往诊诊治。如如有急诊诊抢救、会会诊等需需要离开开病区时时，必须须向值班班护士说说明去向向及联系系方法。三三线值班班医师可可住家中中，但须须留联系系方式，接接到请求求电话时时应立即即前往。（六）值班班医师不不能“一一岗双责责”，如如即值班班又坐门门诊、做做手术等等，急诊诊手术除除外，但但在病区区有急诊诊处理事事项时，应应由备班班进行及及时处理理。（七）每日日晨会，值值班医师师应将重重点患者者情况向向病区医医护人员员报告，并并向主管管医师告告知危重重患者情情况及尚尚待处理

15、理的问题题。疑难危重病病例讨论论制度（一）凡遇遇疑难病病例、入入院三天天内未明明确诊断断、治疗疗效果不不佳、病病情严重重等均应应组织会会诊讨论论。（二）会诊诊由科主主任或主主任医师师（副主主任医师师）主持持，召集集有关人人员参加加，认真真进行讨讨论，尽尽早明确确诊断，提提出治疗疗方案。（三）主管管医师须须事先做做好准备备，将有有关材料料整理完完善，写写出病历历摘要，做做好发言言准备。（四）主管管医师应应作好书书面记录录，并将将讨论结结果记录录于疑难难病例讨讨论记录录本。记记录内容容包括：讨论日日期、主主持人及及参加人人员的专专业技术术职务、病病情报告告及讨论论目的、参参加人员员发言、讨讨论意见

16、见等，确确定性或或结论性性意见记记录于病病程记录录中。危重病人抢抢救制度度（一）制定定医院突突发公共共卫生事事件应急急预案和和各专业业常见危危重患者者抢救技技术规范范，并建建立定期期培训考考核制度度。（二）对危危重患者者应积极极进行救救治，正正常上班班时间由由主管患患者的三三级医师师医疗组组负责，非非正常上上班时间间或特殊殊情况（如如主管医医师手术术、门诊诊值班或或请假等等）由值值班医师师负责，重重大抢救救事件应应由科主主任、医医务部或或院领导导参加组组织。（三）主管管医师应应根据患患者病情情适时与与患者家家属（或或随从人人员）进进行沟通通，口头头（抢救救时）或或书面告告知病危危并签字字。（四

17、）在抢抢救危重重症时，必必须严格格执行抢抢救规程程和预案案，确保保抢救工工作及时时、快速速、准确确、无误误。医护护人员要要密切配配合，口口头医嘱嘱要求准准确、清清楚，护护士在执执行口头头医嘱时时必须复复述一遍遍。在抢抢救过程程中要作作到边抢抢救边记记录，记记录时间间应具体体到分钟钟。未能能及时记记录的，有有关医务务人员应应当在抢抢救结束束后6小时内内据实补补记，并并加以说说明。（五）抢救救室应制制度完善善，设备备齐全，性性能良好好。急救救用品必必须实行行“五定定”，即即定数量量、定地地点、定定人员管管理、定定期消毒毒灭菌、定定期检查查维修。术前讨论制制度（一）对重重大、疑疑难、致致残、重重要器

18、官官摘除及及新开展展的手术术，必须须进行术术前讨论论。（二）术前前讨论会会由科主主任主持持，科内内所有医医师参加加，手术术医师、护护士长和和责任护护士必须须参加。（三）讨论论内容包包括：诊诊断及其其依据；手术适适应证；手术方方式、要要点及注注意事项项；手术术可能发发生的危危险、意意外、并并发症及及其预防防措施；是否履履行了手手术同意意书签字字手续（需需本院主主管医师师负责谈谈话签字字）；麻麻醉方式式的选择择，手术术室的配配合要求求；术后后注意事事项，患患者思想想情况与与要求等等；检查查术前各各项准备备工作的的完成情情况。讨讨论情况况记入病病历。（四）对于于疑难、复复杂、重重大手术术，病情情复杂

19、需需相关科科室配合合者，应应提前22-3天天邀请麻麻醉科及及有关科科室人员员会诊，并并做好充充分的术术前准备备。死亡病例讨讨论制度度（一）病人人死亡后后，必须须在死亡亡后一周周内进行行死亡病病例讨论论。（二）涉及及纠纷和和刑事案案件的死死亡病例例必需在在6小时内内完成死死亡病例例讨论。须须尸检的的病例，待待病理报报告后进进行，但但不迟于于2周。（三）参加加死亡病病例讨论论的人员员由科室室负责人人根据情情况决定定。（四）死亡亡病例讨讨论程序序：1.讨论前前经治医医师必须须完成死死亡记录录。2.讨论时时经治医医师汇报报病情摘摘要、治治疗经过过、死亡亡原因。3.讨论内容应包括：（1）诊断；（2）治疗

20、；（3）死亡原因；（4）应吸取的经验教训。（五）死亡亡讨论记记录：11.各科科建立专专用死亡亡讨论记记录本，在在进行死死亡病例例讨论时时，指定定人员在在死亡讨讨论记录录本上按按要求进进行记录录。2.死亡讨讨论记录录本应指指定专人人保管，未未经主管管院长或或医务部部同意，科科室外任任何人员员不得查查阅或摘摘录。33.经治治医师根根据讨论论发言内内容进行行综合整整理，经经科主任任或主持持人审阅阅签字后后，附在在病历上上。查对制度（一）临床床科室1.开医嘱嘱、处方方或进行行治疗时时，应查查对患者者姓名、性性别、床床号、住住院号（门门诊号）。2.执行医医嘱时要要进行“三三查七对对”：操操作前、操操作中

21、、操操作后；对床号号、姓名名、药名名、剂量量、时间间、用法法、浓度度。3.清点药药品时和和使用药药品前，要要检查质质量、标标签、失失效期和和批号，如如不符合合要求，不不得使用用。4.给药前前，注意意询问有有无过敏敏史；使使用剧、毒毒、麻、限限药时要要经过反反复核对对；静脉脉给药要要注意有有无变质质，瓶口口有无松松动、裂裂缝；给给多种药药物时，要要注意配配伍禁忌忌。5.输血时时要严格格三查八八对制度度（见护护理核心心制度六、查查对制度度）确保保输血安安全。（二）手术术室1.接患者者时，要要查对科科别、床床号、姓姓名、年年龄、住住院号、性性别、诊诊断、手手术名称称及手术术部位（左左、右）。2.手术

22、前前，必须须查对姓姓名、诊诊断、手手术部位位、配血血报告、术术前用药药、药物物过敏试试验结果果、麻醉醉方法及及麻醉用用药。3.凡进行行体腔或或深部组组织手术术，要在在术前与与缝合前前、后清清点所有有敷料和和器械数数。4.手术取取下的标标本，应应由巡回回护士与与手术者者核对后后，再填填写病理理检验送送检。（三）药房房1.配方时时，查对对处方的的内容、药药物剂量量、配伍伍禁忌。2.发药时时，查对对药名、规规格、剂剂量、用用法与处处方内容容是否相相符；查查对标签签（药袋袋）与处处方内容容是否相相符；查查对药品品有无变变质，是是否超过过有效期期；查对对姓名、年年龄，并并交代用用法及注注意事项项。（四）

23、血库库1.血型鉴鉴定和交交叉配血血试验，两两人工作作时要“双双查双签签”，一一人工作作时要重重做一次次。2.发血时时，要与与取血人人共同查查对科别别、病房房、床号号、姓名名、血型型、交叉叉配血试试验结果果、血瓶瓶（袋）号号、采血血日期、血血液种类类和剂量量、血液液质量。（五）检验验科1.采取标标本时，要要查对科科别、床床号、姓姓名、检检验目的的。2.收集标标本时，查查对科别别、姓名名、性别别、联号号、标本本数量和和质量。3.检验时时，查对对试剂、项项目，化化验单与与标本是是否相符符。4.检验后后，查对对目的、结结果。5.发报告告时，查查对科别别、病房房。（六）病理理科1.收集标标本时，查查对单

24、位位、姓名名、性别别、联号号、标本本、固定定液。2.制片时时，查对对编号、标标本种类类、切片片数量和和质量。3.诊断时时，查对对编号、标标本种类类、临床床诊断、病病理诊断断。4.发报告告时，查查对单位位。（七）放射射线科1.检查时时，查对对科别、病病房、姓姓名、年年龄、片片号、部部位、目目的。2.治疗时时，查对对科别、病病房、姓姓名、部部位、条条件、时时间、角角度、剂剂量。3.发报告告时，查查对科别别、病房房。（八）理疗疗科及针针灸室1.各种治治疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、种类类、剂量量、时间间、皮肤肤。2.低频治治疗时，并并查对极极性、电电流量、次次数。3.高频治治疗时，并并

25、检查体体表、体体内有无无金属异异常。4.针刺治治疗前，检检查针的的数量和和质量，取取针时，检检查针数数和有无无断针。（九）（心心电图、脑脑电图、超超声波、基基础代谢谢等）1.检查时时，查对对科别、床床号、姓姓名、性性别、检检验目的的。2.诊断时时，查对对姓名、编编号、临临床诊断断、检查查结果。3.发报告告时查对对科别、病病房。其他科室亦亦应根据据上述要要求，制制定本科科室工作作的查对对制度。手术安全核核查制度度为了提高手手术质量量，保障障手术患患者安全全，确保保诊治医医生根据据患者病病情及个个体差异异制定科科学、详详尽的手手术方案案，严格格防止患患者身份份、手术术部位、术术式、脏脏器等方方面错

26、误误发生，科科学客观观地评估估手术效效果，我我院特制制定患者者手术安安全核查查制度。（一）手术术安全核核查是由由具有执执业资质质的手术术医师、麻麻醉医师师和手术术室护士士三方（以以下简称称三方），分分别在麻麻醉实施施前、手手术开始始前和患患者离开开手术室室前，共共同对患患者身份份和手术术部位等等内容进进行核查查的工作作。（二）本制制度适用用于各级级各类手手术，其其他有创创操作可可参照执执行。（三）手术术患者均均应配戴戴标示有有患者身身份识别别信息的的标识以以便核查查。（四）手术术安全核核查由手手术医师师或麻醉醉医师主主持，三三方共同同执行并并逐项填填写手手术安全全核查表表。（五）实施施手术安安

27、全核查查的内容容及流程程：1、麻醉实实施前：三方按按手术术安全核核查表依依次核对对患者身身份（姓姓名、性性别、年年龄、IID 号号、病案案号）、手手术方式式、知情情同意情情况、手手术部位位与标识识、麻醉醉安全检检查、皮皮肤是否否完整、术术野皮肤肤准备、静静脉通道道建立情情况、患患者过敏敏史、抗抗菌药物物皮试结结果、术术前备血血情况、假假体、体体内植入入物、影影像学资资料等内内容。2、手术开开始前：三方共共同核查查患者身身份（姓姓名、性性别、年年龄）、手手术方式式、手术术部位与与标识，并并确认风风险预警警等内容容。手术术物品准准备情况况的核查查由手术术室护士士执行并并向手术术医师和和麻醉医医师报

28、告告。3、患者离离开手术术室前：三方共共同核查查患者身身份（姓姓名、性性别、年年龄、IID号）、实实际手术术方式、术术中用药药、输血血的核查查、清点点手术用用物、确确认手术术标本，检检查皮肤肤完整性性、动静静脉通路路、引流流管，确确认患者者去向等等内容。4、三方确确认后分分别在手手术安全全核查表表上签签名。（六）手术术安全核核查必须须按照上上述步骤骤依次进进行，每每一步核核查无误误后方可可进行下下一步操操作，不不得提前前填写表表格。（七）术中中用药、输输血的核核查：由由麻醉医医师或手手术医师师根据情情况须下下达医嘱嘱并做好好相应记记录，由由手术室室护士与与麻醉医医师共同同核查。（八）住院院患者

29、手手术安全全核查表表应归归入病历历中保管管，非住住院患者者手术术安全核核查表由由手术室室负责保保存一年年。（九）手术术科室、麻麻醉科与与手术室室的负责责人是本本科室实实施手术术安全核核查制度度的第一一责任人人。（十）相关关职能部部门应加加强对手手术安全全核查制制度实施施情况的的监督与与管理，提提出持续续改进的的措施并并加以落落实。手术分级及及分类管管理与审审批制度度（一）手术术分类根据手术过过程的复复杂性和和手术技技术的要要求，把把手术分分为四级级：1、四级手手术：技技术难度度大、手手术过程程复杂、风风险度大大的各种种手术。2、三级手手术：技技术难度度较大、手手术过程程较复杂杂、风险险度较大大

30、的各种种手术。3、二级手手术：技技术难度度一般、手手术过程程不复杂杂、风险险度中等等的各种种手术。4、一级手手术：技技术难度度较低、手手术过程程简单、风风险度较较小的各各种手术术。（二）手术术医师分分级所有手术医医师均应应依法取取得执业业医师资资格，且且执业地地点在本本院。根根据其取取得的卫卫生技术术资格及及其相应应受聘职职务，规规定手术术医师的的分级。1.住院医医师2.主治医医师3.副主任任医师：（1）低年年资副主主任医师师：担任任副主任任医师33年以内内。（22）高年年资副主主任医师师：担任任副主任任医师33年以上上。4.主任医医师（三）各级级医师手手术范围围1、低年资资住院医医师：在在上

31、级医医师指导导下，可可主持一一级手术术。2、高年资资住院医医师：在在熟练掌掌握一级级手术的的基础上上，在上上级医师师临场指指导下可可逐步开开展二级级手术。3、低年资资主治医医师：可可主持二二级手术术，在上上级医师师临场指指导下，逐逐步开展展三级手手术。4、高年资资主治医医师：可可主持三三级手术术。5、低年资资副主任任医师：可主持持三级手手术，在在上级医医师临场场指导下下，逐步步开展四四级手术术。6、高年资资副主任任医师：可主持持四级手手术，在在上级医医师临场场指导下下或根据据实际情情况可主主持新技技术、新新项目手手术及科科研项目目手术。7、主任医医师：可可主持四四级手术术以及一一般新技技术、新

32、新项目手手术或经经主管部部门批准准的高风风险科研研项目手手术。（四）手术术审批权权限1.正常手手术：原原则上经经科室术术前讨论论，由科科主任或或科主任任授权的的科副主主任审批批。2.特殊手手术：凡凡属下列列之一的的可视作作特殊手手术，须须经科室室认真进进行术前前讨论，经经科主任任签字后后，报医医务部备备案，必必要时经经院内会会诊或报报主管院院领导审审批。但但在急诊诊或紧急急情况下下，为抢抢救患者者生命，主主管医师师应当机机立断，争争分夺秒秒，积极极抢救，并并及时向向上级医医师和总总值班汇汇报，不不得延误误抢救时时机。（1）手术术可能导导致毁容容或致残残的；（2）同一一患者因因并发症症需再次次手

33、术的的；（3）高风风险手术术；（4）本单单位新开开展的手手术；（5）无主主患者、可可能引起起或涉及及司法纠纠纷的手手术；（6）被手手术者系系外宾，华华侨，港港、澳、台台同胞，特特殊人士士等（7）外院院医师来来院参加加手术者者、异地地行医必必须按中中华人民民共和国国执业医医师法有有关规定定办理相相关手续续。医疗技术准准入制度度（一）新技技术应按按国家有有关规定定办理相相关手续续后方可可实施。（二）实施施者提出出书面申申请，填填写开开展新业业务、新新技术申申请表，提提供理论论依据和和具体实实施细则则、结果果及风险险预测及及对策，科科主任审审阅并签签字同意意后报医医务部。（三）医务务部组织织学术委委

34、员会专专家进行行论证，提提出意见见，报主主管院长长批准后后方可开开展实施施。（四）新业业务、新新技术的的实施须须同患者者签署相相应协议议书，并并应履行行相应告告知义务务。（五）新业业务、新新技术实实施过程程中由医医务部负负责组织织专家进进行阶段段性监控控，及时时组织会会诊和学学术讨论论，解决决实施过过程中发发现的一一些较大大的技术术问题。日日常管理理工作由由相应控控制医师师和监测测医师完完成。（六）新业业务、新新技术完完成一定定例数后后，科室室负责及及时总结结，并向向医务部部提交总总结报告告，医务务部召开开学术委委员会会会议，讨讨论决定定新业务务、新技技术的是是否在临临床全面面开展。（七）科室

35、室主任应应直接参参与新业业务、新新技术的的开展，并并作好科科室新业业务、新新技术开开展的组组织实施施工作，密密切关注注新项目目实施中中可能出出现的各各种意外外情况，积积极妥善善处理，做做好记录录。危急值报告告制度一、“危急急值”定义“危急值”是指某某项或某类检检验异常常结果，而而当这种种检验异异常结果出现时时，表明明患者可可能正处处于有生生命危险险的边缘状态，临床医生生需要及及时得到检验验信息，迅迅速给予患者者有效的的干预措施或或治疗，就可可能挽救救患者生生命，否否则就有可可能出现现严重后后果，失失去最佳佳抢救机会会。二、“危急急值”报告制度度的目的的（1）“危危急值”信息息，可供供临床医生生

36、对生命处于危险边边缘状态的患者者采取及及时、有效效的治疗疗，避免免病人意意外发生，出出现严重后后果。（2）“危危急值”报告制度度的制定定与实施，能能有效增增强医技工工作人员员的主动性和责任心，提提高医技技工作人人员的理论水平，增增强医技人人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临临床、医医技科室室之间的有效效沟通与与合作。（3）医技技科室及及时准确的的检查、检验报报告可为临临床医生生的诊断和治治疗提供可靠靠依据，能能更好地地为患者提提供安全全、有效效、及时时的诊疗服务。三、危急结结果的处处理出现危急结结果，首首先应判判断结果果的可靠靠性，可可以通过过以下几几个方面面进行评评估：检检测样本本是否合合

37、格、样样本处理理过程是是否规范范、当日日室内质质控是否否在控、仪仪器状态态是否稳稳定、当当日相同同项目结结果的总总体水平平有无异异常、重重复检测测结果是是否一致致。经操操作者、审审核者确确认的符符合危急急值标准准的检验验结果，应应立即告告知临床床。四、“危急急值”报告流程程和登记记制度（1）报告告流程门、急诊诊病人“危危急值”报告程序序医技科室医医生在诊诊疗门急急诊患者过程中，如如发现门门、急诊患者检查查出现“危急值”情况况，检查查者首先先确认检检查是否否准确（必必要时请请上级医生或或科主任任会诊，以确定定检查准确确性），确确认结果准准确后，应及时电话通知门、急诊开单医生，向其报告检查结果。如

38、一时无法联系开单医生，应通知相关科室门诊护士联系负责医生。必要时可向门诊部、医务部报告寻求帮助。同时做好相应记录。住院病人人“危急急值”报告程序序医技科室医医生发现现“危急急值”情况况时，检查者首首先确认认检查是是否准确确（必要要时请上级医生或或科主任任会诊，以确确定检查查准确性性），确确认结果准准确后立立即电话话通知病区区医护人员“危急急值”结果，电话话无法接接通的情情况下联联系科室室二线。同时报告本科室负责人或相关人员，并做好“危急值”详细登记。（2）登记记制度“危急值”报告与接接收均遵遵循“谁谁报告，谁记记录”原原则。医技技科室建建立检查查“危急急值”报告登记本，对“危急急值”处理的过程

39、和相相关信息做做详细记记录。五、质控与与考核各医技科室室医务人员要认真组织学习“危急急值”报告制度，人人人掌握握“危急急值”报告项目与“危危急值”范围和报告程序序。科室室要有专专人负责本科科室“危危急值”报告制度度实施情况况的督察察，确保保制度落落实到位。六、各医技技科室危危急值项项目：（一）检验验科项目单位危 急 值低限高限钾mmol/l2.86.2钠mmol/l120160钙mmol/l1.753.5血糖mmol/l2.822.2新生儿血糖糖mmol/l1.616.6白细胞计数数109/L2.030血红蛋白g/L50200血小板计数数109/L30凝血酶原国国际标准准比值2.5活化部分凝凝

40、血酶元元时间S70动脉血pHH值7.5二氧化碳分分压mmHg50氧分压mmHg530血尿素mmol/L35.77HIV初筛筛试验阳性血液、胸腹腹水、脑脑脊液培培养发现病原微微生物（二）功能能科1、超声：（1）急诊诊外伤或或行超声声介入治治疗后见见胸腔积积液，疑疑似肝脏脏、脾脏脏或肾脏脏等内脏脏器官破破裂出血血的危重重患者；（2）急性性胆囊炎炎考虑胆胆囊化脓脓并急性性穿孔的的患者；（3）考虑虑急性坏坏死性胰胰腺炎的的患者；（4）怀疑疑黄体或或宫外孕孕破裂并并大量腹腹腔积液液的患者者；（5）晚期期妊娠出出现羊水水过少（羊羊水指数数5ccm）,合并胎胎儿呼吸吸窘迫、心心率过快快（1160bbpm）或

41、或心率过过缓（1200bpmm）；（6）大面面积心肌肌梗死合合并急性性心衰的的患者；（7）大量量心包积积液，前前壁厚度度3ccm，合合并心包包填塞、纵纵膈摆动动的患者者；（8）急性性动脉栓栓塞（重重度）的的患者；（9）急性性主动脉脉夹层动动脉瘤的的患者；（10）急急性睾丸丸扭转的的患者。2、心电：（1）心脏脏停搏；（2）急性性心肌缺缺血（SST段明明显升高高或降低低）；（3）急性性心肌损损伤（TT波高耸耸、STT段斜型型抬高）；（4）急性性心肌梗梗死；（5）致命命性心律律失常：心室扑动、颤颤动；室性心动过过速；多源性，RRonTT型室性性早搏；频发室性早早搏并QQ-TT间期延延长；预激综合症症

42、伴发快快速心室室率心房房颤动；心室率大于于1800次/分的心心动过速速；二度II型型及二度度II型以以上的房房室传导导阻滞；心室率小于于45次/分的心心动过缓缓；大于2秒的的心室停停搏。（三）放射射科：（1）中枢枢神经系系统：严重的脑脑内血肿肿、挫裂裂伤、蛛蛛网膜下下腔出血血的急性性期；硬膜下/外血肿肿急性期期；脑疝、急急性脑积积水；颅脑CTT扫描诊诊断为颅颅内急性性大面积积脑梗死死（范围围达到一一个脑叶叶或全脑脑干范围围或以上上）；脑出血或或脑梗塞塞复查CCT，出出血或梗梗塞程度度加重，与与近期片片对比超超过155以上上。（2）脊柱柱、脊髓髓疾病：X 线检检查诊断断为脊柱柱骨折，脊脊柱长轴轴

43、成角畸畸形、锥锥体粉碎碎性骨折折压迫硬硬膜囊。（3）呼吸吸系统：气管、支支气管异异物；液气胸，尤尤其是张张力性气气胸；肺栓塞、肺肺梗死(4)循环环系统：心包填塞塞、纵隔隔摆动；急性主动动脉夹层层动脉瘤瘤(5)消化化系统：食道异物物；消化道穿穿孔、急急性肠梗梗阻；急性胆道道梗阻；急性出血血坏死性性胰腺炎炎；肝脾胰肾肾等腹腔腔脏器出出血(6)颌面面五官急急症：眼眶内异异物；眼眶及内内容物破破裂、骨骨折；颌面部、颅颅底骨折折(四)病理理科：1、冰冻病病理诊断与石石蜡诊断不相相符的病病例。2、在首次次病理诊诊断报告发出后，经经重新取取材、免免疫组化、科科内病理理讨论后需需重新修修改病理理报告和上上级医

44、院会会诊与原诊断不符符的病例例。3、临床需需紧急处理的病病例（包包括：侵侵袭性毛霉菌菌病、急急性白血血病、大大血管炎炎、新月月体肾炎）病历书写与与管理制制度（一）建立立健全医医院病历历质量管管理组织织，完善善医院“四四级”病病历质量量控制体体系并定定期开展展工作。四级病历质质量监控控体系：1.一级质质控小组组由科主主任、质质控专员员（主治治医师以以上职称称的医师师）、科科护士长长组成。负负责本科科室或本本病区病病历质量量检查。2.二级质质控部门门由医院院行政职职能部门门有关人人员组成成，负责责对门诊诊病历、运运行病历历、存档档病案等等，每月月进行抽抽查评定定，并把把病历书书写质量量纳入医医务人

45、员员综合目目标考评评内容，进进行量化化管理。3.三级质质控部门门由医院院病案室室专职质质量管理理医师组组成，负负责对归归档病历历的检查查。4.四级质质控组织织由院长长或业务务副院长长及有经经验、责责任心强强的高级级职称的的医、护护、技人人员及主主要业务务管理部部门负责责人组成成。每季季度至少少进行一一次全院院各科室室病历质质量的评评价，特特别是重重视对病病历内涵涵质量的的审查。（二）贯彻彻执行卫卫生部病病历书写写基本规规范（试试行）（卫卫医发2002190号）、医疗机构病历管理规定（卫医发2002193号）及河北省2013版医疗文书规范与管理的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关

46、病历书写知识及技能培训。（三）加强强对运行行病历和和归档病病案的管管理及质质量监控控。1.病历中中的首次次病程记记录、术术前谈话话、术前前小结、手手术记录录、术后后（产后后）记录录、重要要抢救记记录、特特殊有创创检查、麻麻醉前谈谈话、输输血前谈谈话、出出院诊断断证明等等重要记记录内容容，应由由本院主主管医师师书写或或审查签签名。手手术记录录应由术术者或第第一助手手书写，如如第一助助手为进进修医师师，须由由本院医医师审查查签名。2.平诊患患者入院院后，主主管医师师应在88小时内内查看患患者、询询问病史史、书写写首次病病程记录录和处理理医嘱。急急诊患者者应在55分钟内内查看并并处理患患者，住住院病

47、历历和首次次病程记记录原则则上应在在2小时内内完成，因因抢救患患者未能能及时完完成的，有有关医务务人员应应在抢救救结束后后6小时内内据实补补记，并并加以注注明。3.新入院院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。4.重危患患者的病病程记录录每天至至少1次，病病情发生生变化时时，随时时记录，记记录时间间应具体体到分钟钟。对病病重患者者，至少少2天记录录一次病病程记录录。对病病情稳定定患者至至少3天记录录一次病病程记录录。对病病情稳定定的慢性性病患者者，至少少5天记录录一次病病程记录录。5.各种化化验单、报报告单、配配血单

48、应应及时粘粘贴，严严禁丢失失。外院院的医疗疗文件，如如作为诊诊断和治治疗依据据，应将将相关内内容记入入病程纪纪录，同同时将治治疗文件件附于本本院病历历中。外外院的影影像资料料或病理理资料，如如需作为为诊断或或治疗依依据时，应应请本院院相关科科室医师师会诊，写写出书面面会诊意意见，存存于本院院住院病病历中。（四）出院院病历一一般应在在3天内归归档，特特殊病历历（如死死亡病历历、典型型教学病病历）归归档时间间不超过过1周，并并及时报报病案室室登记备备案。（五）加强强病历安安全保管管，防止止损坏、丢丢失、被被盗等，复复印病历历时，应应由医护护人员护护送或再再病案室室专人复复印。（六）依据据省病病历质

49、量量管理评评价奖惩惩暂行办办法的的要求与与规定，建建立科室室及个人人病历书书写质量量评价通通报制度度和奖罚罚机制。抗菌药物分分级管理理制度为进一步加加强我院院抗菌药药物临床床应用管管理，促促进抗菌菌药物合合理使用用，有效效控制细细菌耐药药，保证证医疗质质量和医医疗安全全，根据据20011年年河北省省抗菌药药物临床床应用专专项整治治活动方方案的的具体要要求，特特制定如如下管理理规定，请请遵照执执行。一、严格限限定我院院抗菌药药物品种种数量，目目前我院院使用的的抗菌药药物共计计36种，455个品规规。二、按照抗抗菌药物物临床应应用指导导原则等等相关规规定，将将我院目目前临床床使用的的抗菌药药物分为

50、为：非限限制使用用、限制制使用和和特殊使使用三个个级别。三、对不同同级别医医务人员员使用不不同级别别抗菌药药物资格格进行限限定：初初级专业业技术职职务任职职资格的的人员（住住院医师师）只允允许开具具非限制制使用级级的抗菌菌药物；中级以以上（含含中级）专专业技术术职务任任职资格格的人员员（主治治医师）允允许开具具限制使使用级的的抗菌药药物；高高级专业业技术职职务任职职资格的的人员（副副主任医医师及以以上）允允许开具具特殊使使用级的的抗菌药药物。四、特殊情情况下，初初、中级级专业技技术职务务任职资资格的人人员（主主治医师师及以下下）需为为危重患患者开具具特殊使使用级抗抗菌药物物时，需需提前向向科主

51、任任请示，同同意后由由当日值值班最高高级别医医师开具具处方或或医嘱，之之后交由由科主任任补签字字。五、预防感感染、治治疗轻度度或局部部感染应应当首选选非限制制使用级级抗菌药药物。六、严重感感染、免免疫功能能低下合合并感染染或者病病原菌只只对限制制使用类类抗菌药药物敏感感时，方方可选用用限制使使用级抗抗菌药物物。七、临床使使用特殊殊使用级级抗菌药药物应严严格掌握握用药指指征，门门诊处方方不得开开具特殊殊使用级级抗菌药药物。八、本管理理规定由由医务部部和药剂剂科监督督执行。临床用血管管理制度度根据中华华人民共共和国献献血法和和医疗疗机构临临床用血血管理办办法，特特制定临临床用血血审核制制度。（一）

52、血液液资源必必须加以以保护、合合理应用用，避免免浪费，杜杜绝不必必要的输输血。（二）临床床医师和和输血医医技人员员应严格格掌握输输血适应应证，正正确应用用成熟的的临床输输血技术术和血液液保护技技术，包包括成分分输血和和自体输输血等。（三）输血血科负责责临床用用血的技技术指导导和技术术实施，确确保贮血血、配血血和其他他科学、合合理用血血措施的的执行。（四）输血血申请应应由经治治医师逐逐项填写写临床床输血申申请单，由由主治医医师核准准签字，连连同受血血者血样样于预定定输血日日期前送送交输血血科备血血。（五）临床床输血一一次用血血、备血血量超过过20000毫升升时要履履行报批批手续，需需经输血血科医

53、师师会诊，由由科室主主任签名名后报医医务部批批准（急急诊用血血除外）。急急诊用血血事后应应当按照照以上要要求补办办手续。（六）决定定输血治治疗前，经经治医师师应向患患者或其其家属说说明输同同种异体体血的不不良反应应和经血血传播疾疾病的可可能性，征征得患者者或家属属的同意意，并在在输血血治疗同同意书上上签字。输输血治疗疗同意书书入病病历。无无家属签签字的无无自主意意识患者者的紧急急输血，应应报医务务部或主主管院长长同意备备案并记记入病历历。危重重抢救患患者紧急急情况下下需要用用血时，时时间内报报医部处处审批，上上班时间间外报总总值班，必必须由当当班医生生及医务务部或总总值班签签名，医医务部及及总

54、值班班备案。（七）配血血合格后后，由医医护人员员到输血血科（血血库）取取血。取取血与发发血的双双方必须须共同查查对患者者姓名、性性别、病病案号、门门急诊病室、床床号、血血型、血血液有效效期及配配血试验验结果，以以及保存存血的外外观等，准准确无误误时，双双方共同同签字后后方可发发出。（八）输血血前由两两名医护护人员核核对交叉叉配血报报告单及及血袋标标签各项项内容，检检查血袋袋有无破破损渗漏漏，血液液颜色是是否正常常。准确确无误方方可输血血。输血血时，由由两名医医护人员员带病历历共同到到患者床床旁核对对患者姓姓名、性性别、年年龄、病病案号、门门急诊病室、床床号、血血型等，确确认与配配血报告告相符，

55、再再次核对对血液后后，用符符合标准准的输血血器进行行输血。取取回的血血应尽快快输用，不不得自行行贮血。输输用前将将血袋内内的成分分轻轻混混匀，避避免剧烈烈震荡。血血液内不不得加入入其他药药物，如如需稀释释只能用用静脉注注射生理理盐水。输输血前后后用静脉脉注射生生理盐水水冲洗输输血管道道。连续续输用不不同供血血者的血血液时，前前一袋血血输尽后后，用静静脉注射射生理盐盐水冲洗洗输血器器，再接接下一袋袋血继续续输注。（九）疑为为溶血性性或细菌菌污染性性输血反反应，应应立即停停止输血血，用静静脉注射射生理盐盐水维护护静脉通通路，及及时报告告上级医医师，在在积极治治疗抢救救的同时时，做以以下核对对检查：

56、1.核对用用血申请请单、血血袋标签签、交叉叉配血试试验记录录；2.核对受受血者及及供血者者ABOO血型、RRh（D）血型型。用保保存于冰冰箱中的的受血者者与供血血者血样样、新采采集的受受血者血血样、血血袋中血血样，重重测ABBO血型型、Rhh（D）血型型、不规规则抗体体筛选及及交叉配配血试验验（包括括盐水相相和非盐盐水相试试验）；3.立即抽抽取受血血者血液液加肝素素抗凝剂剂，分离离血浆，观观察血浆浆颜色，测测定血浆浆游离血血红蛋白白含量；4.立即抽抽取受血血者血液液，检测测血清胆胆红素含含量、血血浆游离离血红蛋蛋白含量量、血浆浆结合珠珠蛋白测测定、直直接抗人人球蛋白白试验并并检测相相关抗体体效

57、价，如如发现特特殊抗体体，应作作进一步步鉴定；5.如怀疑疑细菌污污染性输输血反应应，抽取取血袋中中血液做做细菌学学检验；6.尽早检检测血常常规、尿尿常规及及尿血红红蛋白；7.必要时时，溶血血反应发发生后55-7小小时测血血清胆红红素含量量。（十）输血血完毕，医医护人员员对有输输血反应应的应立立即通知知输血科科，并逐逐项填写写患者输输血不良良反应回回报单，并并返还输输血科保保存。输输血科每每月统计计上报医医务部备备案。（十一）输输血完毕毕后，医医护人员员将输血血记录单单（交叉叉配血报报告单）贴贴在病历历中，并并将血袋袋送回输输血科至至少保存存一天。分级护理管管理制度度一、分级护护理概念念及护理理

58、行为注注释（一） 分分级护理理概念患者在住院院期间，医医务人员员根据患患者不同同疾病、病病情和生生活自理理能力，确确定并实实施不同同级别的的护理，称称分级护护理。分分级护理理分为四四个级别别：特级级护理、一一级护理理、二级级护理、三三级护理理。患者者住院护护理全程程分为三三个阶段段：入院院护理、住住院护理理、出院院护理（护护理转归归）。1、特级护护理：具具备以下下情况之之一的患患者，可可以确定定为特级级护理。（1）病情情危重，随随时可能能发生病病情变化化，需要要进行抢抢救的患患者；（2）重症症监护患患者；（3）各种种复杂或或者大手手术后的的患者；（4）严重重创伤和和大面积积烧伤的的患者；（5）

59、使用用呼吸机机辅助呼呼吸，并并需要严严密监护护病情的的患者；（6）实施施连续性性肾脏替替代治疗疗（CRRRT），并并需要严严密观察察生命体体征的患患者；（7）其他他有生命命危险，需需要严密密监护生生命体征征的患者者。2、一级护护理：具具备以下下情况之之一的患患者，可可以确定定为一级级护理。（1）病情情趋向稳稳定的重重症患者者；（2）手术术后或治治疗期间间需严格格卧床休休息的患患者；（3）生活活完全不不能自理理且病情情不稳定定的患者者；（4）生活活部分自自理，病病情随时时可能发发生变化化的患者者。3、二级护护理：具具备以下下情况之之一的患患者，可可以确定定为二级级护理。（1）病情情稳定，仍仍需卧

60、床床的患者者；（2）生活活部分自自理的患患者。4、三级护护理：具具备以下下情况之之一的患患者，可可以确定定为三级级护理。（1）生活活完全自自理且病病情稳定定的患者者；（2）生活活完全自自理且处处于康复复期的患患者。（二） 护护理行为为注释针对不同护护理级别别，护理理人员提提供的护护理行为为。包括括给予、帮帮助、协协助、指指导。1、给予：患者没没有自理理能力，护护理人员员提供所所有治疗疗及生活活护理的的护理行行为，此此行为适适用于特特级、一一级护理理的患者者。2、帮助：患者的的生活不不能自理理或自理理能力受受限，护护理人员员需参与与其中才才能完成成的护理理行为，此此行为适适用于一一级、二二级护理