医疗机构医疗护理核心制度

1、河南省医疗机构医疗护理核心制度医疗核心制度 一一、首诊诊负责制制度 二二、三级级医师查查房制度度 三三、疑难难病例讨讨论制度度 四四、会诊诊制度 五五、危重重患者抢抢救制度度 六六、手术术分级管管理制度度 七七、术前前讨论制制度 八八、死亡亡病例讨讨论制度度 九九、查对对制度 十十、医生生交接班班制度 十十一、新新技术准准入制度度十二、病历历管理制制度 护理核心制制度 一一、护理理质量管管理制度度 二二、病房房管理制制度三、抢救工工作制度度 四、分分级护理理制度 五、护护理交接接班制度度 六、查查对制度度 七、给给药制度度 八、护护理查房房制度 九、患患者健康康教育制制度 十、护护理会诊诊制度

2、 十一、病病房一般般消毒隔隔离管理理制度 十二、护护理安全全管理制制度 十三、护护理差错错、事故故报告制制度 十四、术术前患者者访视制制度 河南省医疗疗机构医医疗核心心制度首诊负责制制度一、第一次次接诊的的医师或或科室为为首诊医医师和首首诊科室室，首诊诊医师对对患者的的检查、诊诊断、治治疗、抢抢救、转转院和转转科等工工作负责责。二、首诊医医师必须须详细询询问病史史，进行行体格检检查、必必要的辅辅助检查查和处理理，并认认真记录录病历。对对诊断明明确的患患者应积积极治疗疗或提出出处理意意见；对对诊断尚尚未明确确的患者者应在对对症治疗疗的同时时，应及及时请上上级医师师或有关关科室医医师会诊诊；三、首

3、诊医医师下班班前，应应将患者者移交接接班医师师，把患患者的病病情及需需注意的的事项交交待清楚楚，并认认真做好好交接班班记录。四、对急、危危、重患患者，首首诊医师师应采取取积极措措施负责责实施抢抢救。如如为非所所属专业业疾病或或多科疾疾病，应应组织相相关科室室会诊或或报告医医院主管管部门组组织会诊诊。危重重症患者者如需检检查、住住院或转转院者，首首诊医师师应陪同同或安排排医务人人员陪同同护送；如接诊诊医院条条件所限限，需转转院者，首首诊医师师应与所所转医院院联系安安排后再再予转院院。五、首诊医医师在处处理患者者，特别别是急、危危、重患患者时，有有组织相相关人员员会诊、决决定患者者收住科科室等医医

4、疗行为为的决定定权，任任何科室室、任何何个人不不得以任任何理由由推诿或或拒绝。三级医师查查房制度度一、医疗机机构应建建立三级级医师治治疗体系系，实行行主任医医师(或或副主任任医师)、主治治医师和和住院医医师三级级医师查查房制度度。二、主任医医师(副副主任医医师)或或主治医医师查房房，应有有住院医医师和相相关人员员参加。主主任医师师(副主主任医师师)查房房每周22次；主主治医师师查房每每日1次次。住院院医师对对所管患患者实行行24小小时负责责制，实实行早晚晚查房。三、对急危危重患者者，住院院医师应应随时观观察病情情变化并并及时处处理，必必要时可可请主治治医师、主主任医师师(副主主任医师师) 临临

5、时检查查患者。四、对新入入院患者者，住院院医师应应在入院院8小时时内查看看患者，主主治医师师应在448小时时内查看看患者并并提出处处理意见见，主任任医师(副主任任医师)应在772小时时内查看看患者并并对患者者的诊断断、治疗疗、处理理提出指指导意见见。五、查房前前要做好好充分的的准备工工作，如如病历、XX光片、各各项有关关检查报报告及所所需要的的检查器器材等。查查房时，住住院医师师要报告告病历摘摘要、目目前病情情、检查查化验结结果及提提出需要要解决的的问题。上上级医师师可根据据情况做做必要的的检查，提提出诊治治意见，并并做出明明确的指指示。六、查房内内容：1、住院医医师查房房，要求求重点巡巡视急

6、危危重、疑疑难、待待诊断、新新入院、手手术后的的患者，同同时巡视视一般患患者；检检查化验验报告单单，分析析检查结结果，提提出进一一步检查查或治疗疗意见；核查当当天医嘱嘱执行情情况；给给予必要要的临时时医嘱、次次晨特殊殊检查的的医嘱；询问、检检查患者者饮食情情况；主主动征求求患者对对医疗、饮饮食等方方面的意意见。2、主治医医师查房房，要求求对所管管患者进进行系统统查房。尤尤其对新新入院、急急危重、诊诊断未明明及治疗疗效果不不佳的患患者进行行重点检检查与讨讨论；听听取住院院医师和和护士的的意见；倾听患患者的陈陈述；检检查病历历；了解解患者病病情变化化并征求求对医疗疗、护理理、饮食食等的意意见；核核

7、查医嘱嘱执行情情况及治治疗效果果。3、主任医医师(副副主任医医师)查查房。要要解决疑疑难病例例及问题题；审查查对新入入院、重重危患者者的诊断断、诊疗疗计划；决定重重大手术术及特殊殊检查治治疗；抽抽查医嘱嘱、病历历、医疗疗、护理理质量；听取医医师、护护士对诊诊疗护理理的意见见；进行行必要的的教学工工作；决决定患者者出院、转转院等。疑难病例讨讨论制度度一、凡遇疑疑难病例例、入院院三天内内未明确确诊断、治治疗效果果不佳、病病情严重重等均应应组织会会诊讨论论。二、会诊由由科主任任或主任任医师(副主任任医师)主持，召召集有关关人员参参加，认认真进行行讨论，尽尽早明确确诊断，提提出治疗疗方案。三、主管医医

8、师须事事先做好好准备，将将有关材材料整理理完善，写写出病历历摘要，做做好发言言准备。四、主管医医师应作作好书面面记录，并并将讨论论结果记记录于疑疑难病例例讨论记记录本。记记录内容容包括：讨论日日期、主主持人及及参加人人员的专专业技术术职务、病病情报告告及讨论论目的、参参加人员员发言、讨讨论意见见等，确确定性或或结论性性意见记记录于病病程记录录中。会诊制度一、医疗会会诊包括括：急诊诊会诊、科科内会诊诊、科间间会诊、全全院会诊诊、院外外会诊等等。二、急诊会会诊可以以电话或或书面形形式通知知相关科科室，相相关科室室在接到到会诊通通知后，应应在155分钟内内到位。会会诊医师师在签署署会诊意意见时应应注

9、明时时间(具具体到分分钟)。三、科内会会诊原则则上应每每周举行行一次，全全科人员员参加。主主要对本本科的疑疑难病例例、危重重病例、手手术病例例、出现现严重并并发症病病例或具具有科研研教学价价值的病病例等进进行全科科会诊。会会诊由科科主任或或总住院院医师负负责组织织和召集集。会诊诊时由主主管医师师报告病病历、诊诊治情况况以及要要求会诊诊的目的的。通过过广泛讨讨论，明明确诊断断治疗意意见，提提高科室室人员的的业务水水平。四、科间会会诊：患患者病情情超出本本科专业业范围，需需要其他他专科协协助诊疗疗者，需需行科间间会诊。科科间会诊诊由主管管医师提提出，填填写会诊诊单，写写明会诊诊要求和和目的，送送交

10、被邀邀请科室室。应邀邀科室应应在244小时内内派主治治医师以以上人员员进行会会诊。会会诊时主主管医师师应在场场陪同，介介绍病情情，听取取会诊意意见。会会诊后要要填写会会诊记录录。五、全院会会诊：病病情疑难难复杂且且需要多多科共同同协作者者、突发发公共卫卫生事件件、重大大医疗纠纠纷或某某些特殊殊患者等等应进行行全院会会诊。全全院会诊诊由科室室主任提提出，报报医政(务)科科同意或或由医政政(务)科指定定并决定定会诊日日期。会会诊科室室应提前前将会诊诊病例的的病情摘摘要、会会诊目的的和拟邀邀请人员员报医政政(务)科，由由其通知知有关科科室人员员参加。会会诊时由由医政(务)科科或申请请会诊科科室主任任

11、主持召召开，业业务副院院长和医医政(务务)科长长原则上上应该参参加并作作总结归归纳，应应力求统统一明确确诊治意意见。主主管医师师认真做做好会诊诊记录，并并将会诊诊意见摘摘要记入入病程记记录。医疗机构应应有选择择性地对对全院死死亡病例例、纠纷纷病例等等进行学学术性、回回顾性、借借鉴性的的总结分分析和讨讨论，原原则一年年举行2次， 由医医政(务务)科主主持，参参加人员员为医院院医疗质质量控制制与管理理委员会会成员和和相关科科室人员员。六、院外会会诊。邀邀请外院院医师会会诊或派派本院医医师到外外院会诊诊，须按按照卫生生部医医师外出出会诊管管理暂行行规定(卫生部部42号号令)有有关规定定执行。危重患者

12、抢抢救制度度一、制定医医院突发发公共卫卫生事件件应急预预案和各各专业常常见危重重患者抢抢救技术术规范，并并建立定定期培训训考核制制度。二、对危重重患者应应积极进进行救治治，正常常上班时时间由主主管患者者的三级级医师医医疗组负负责，非非正常上上班时间间或特殊殊情况(如主管管医师手手术、门门诊值班班或请假假等)由由值班医医师负责责，重大大抢救事事件应由由科主任任、医政政(务)科或院院领导参参加组织织。三、主管医医师应根根据患者者病情适适时与患患者家属属(或随随从人员员)进行行沟通，口口头(抢抢救时)或书面面告知病病危并签签字。四、在抢救救危重症症时，必必须严格格执行抢抢救规程程和预案案，确保保抢救

13、工工作及时时、快速速、准确确、无误误。医护护人员要要密切配配合，口口头医嘱嘱要求准准确、清清楚，护护士在执执行口头头医嘱时时必须复复述一遍遍。在抢抢救过程程中要作作到边抢抢救边记记录，记记录时间间应具体体到分钟钟。未能能及时记记录的，有有关医务务人员应应当在抢抢救结束束后6小小时内据据实补记记，并加加以说明明。五、抢救室室应制度度完善，设设备齐全全，性能能良好。急急救用品品必须实实行“五定”，即定定数量、定定地点、定定人员管管理、定定期消毒毒灭菌、定定期检查查维修。手术分级管管理制度度执行河南南省三级级医院手手术分级级管理规规范(试试行)(豫卫医医20005)1188号)，二二级医院院参照执执

14、行。一、手术分分类根据手术过过程的复复杂性和和手术技技术的要要求，把把手术分分为四类类：1、四类手手术：手手术过程程简单，手手术技术术难度低低的普通通常见小小手术。2、三类手手术：手手术过程程不复杂杂，手术术技术难难度不大大的各种种中等手手术；3、二类手手术：手手术过程程较复杂杂，手术术技术有有一定难难度的各各种重大大手术；4、一类手手术：手手术过程程复杂，手手术技术术难度大大的各种种手术。二、手术医医师分级级所有手术医医师均应应依法取取得执业业医师资资格，且且执业地地点在本本院。根根据其取取得的卫卫生技术术资格及及其相应应受聘职职务，规规定手术术医师的的分级。1、住院医医师2、主治医医师3、

15、副主任任医师： (1)低低年资副副主任医医师：担担任副主主任医师师3年以以内。(2) 高年资资副主任任医师： 担担任副主主任医师师3年以以上。4、主任医医师三、各级医医师手术术范围1、住院医医师：在在上级医医师指导导下，逐逐步开展展并熟练练掌握四四类手术术。2、主治医医师：熟熟练掌握握三、四四类手术术，并在在上级医医师指导导下，逐逐步开展展二类手手术。3、低年资资副主任任医师：熟练掌掌握二、三三、四类类手术，在在上级医医师参与与指导下下，逐步步开展一一类手术术。4、高年资资副主任任医师：熟练完完成二、三三、四类类手术，在在主任医医师指导导下，开开展一类类手术。亦亦可根据据实际情情况单独独完成部

16、部分一类类手术、开开展新的的手术。5、主任医医师：熟熟练完成成各类手手术，特特别是完完成开展展新的手手术或引引进的新新手术，或或重大探探索性科科研项目目手术。四、术审批批权限1、正常手手术：原原则上经经科室术术前讨论论，由科科主任或或科主任任授权的的科副主主任审批批。2、特殊手手术：凡凡属下列列之一的的可视作作特殊手手术，须须经科室室认真进进行术前前讨论，经经科主任任签字后后，报医医政(务务)科备备案，必必要时经经院内会会诊或报报主管院院领导审审批。但但在急诊诊或紧急急情况下下，为抢抢救患者者生命，主主管医师师应当机机立断，争争分夺秒秒，积极极抢救，并并及时向向上级医医师和总总值班汇汇报，不不

17、得延误误抢救时时机。(1)手术术可能导导致毁容容或致残残的；(2)同一一患者因因并发症症需再次次手术的的；(3)高风风险手术术；(4)本单单位新开开展的手手术；(5)无主主患者、可可能引起起或涉及及司法纠纠纷的手手术；(6)被手手术者系系外宾，华华侨，港港、澳、台台同胞，特特殊人士士等；(7)外院院医师来来院参加加手术者者、异地地行医必必须按中中华人民民共和国国执业医医师法有有关规定定办理相相关手续续。术前讨论制制度一、对重大大、疑难难、致残残、重要要器官摘摘除及新新开展的的手术，必必须进行行术前讨讨论。二、术前讨讨论会由由科主任任主持，科科内所有有医师参参加，手手术医师师、护士士长和责责任护

18、士士必须参参加。三、讨论内内容包括括：诊断断及其依依据；手手术适应应证；手手术方式式、要点点及注意意事项；手术可可能发生生的危险险、意外外、并发发症及其其预防措措施；是是否履行行了手术术同意书书签字手手续(需需本院主主管医师师负责谈谈话签字字)；麻麻醉方式式的选择择，手术术室的配配合要求求；术后后注意事事项，患患者思想想情况与与要求等等；检查查术前各各项准备备工作的的完成情情况。讨讨论情况况记入病病历。四、对于疑疑难、复复杂、重重大手术术，病情情复杂需需相关科科室配合合者，应应提前223天邀邀请麻醉醉科及有有关科室室人员会会诊，并并做好充充分的术术前准备备。死亡病例讨讨论制度度一、死亡病病例，

19、一一般情况况下应在在1周内内组织讨讨论；特特殊病例例(存在在医疗纠纠纷的病病例) 应在在24小小时内进进行讨论论；尸检检病例，待待病理报报告发出出后1周周内进行行讨论。二、死亡病病例讨论论，由科科主任主主持，本本科医护护人员和和相关人人员参加加，必要要时请医医政(务务)科派派人参加加。三、死亡病病例讨论论由主管管医师汇汇报病情情、诊治治及抢救救经过、死死亡原因因初步分分析及死死亡初步步诊断等等。死亡亡讨论内内容包括括诊断、治治疗经过过、死亡亡原因、死死亡诊断断以及经经验教训训。四、讨论记记录应详详细记录录在死亡亡讨论专专用记录录本中，包包括讨论论日期、主主持人及及参加人人员姓名名、专业业技术职

20、职务、讨讨论意见见等，并并将形成成一致的的结论性性意见摘摘要记入入病历中中。查对制度一、临床科科室1、开医嘱嘱、处方方或进行行治疗时时，应查查对患者者姓名、性性别、床床号、住住院号(门诊号号)。2、执行医医嘱时要要进行“三查七七对”：操作作前、操操作中、操操作后；对床号号、姓名名、药名名、剂量量、时间间、用法法、浓度度。3、清点药药品时和和使用药药品前，要要检查质质量、标标签、失失效期和和批号，如如不符合合要求，不不得使用用。4、给药前前，注意意询问有有无过敏敏史；使使用剧、毒毒、麻、限限药时要要经过反反复核对对；静脉脉给药要要注意有有无变质质，瓶口口有无松松动、裂裂缝；给给多种药药物时，要要

21、注意配配伍禁忌忌。5、输血时时要严格格三查八八对制度度(见护护理核心心制度六、查查对制度度)确保保输血安安全。二、手术室室1、接患者者时，要要查对科科别、床床号、姓姓名、年年龄、住住院号、性性别、诊诊断、手手术名称称及手术术部位(左、右右)。2、手术前前，必须须查对姓姓名、诊诊断、手手术部位位、配血血报告、术术前用药药、药物物过敏试试验结果果、麻醉醉方法及及麻醉用用药。3、凡进行行体腔或或深部组组织手术术，要在在术前与与缝合前前、后清清点所有有敷料和和器械数数。4、手术取取下的标标本，应应由巡回回护士与与手术者者核对后后，再填填写病理理检验送送检。三、药房 1、配方时时，查对对处方的的内容、药

22、药物剂量量、配伍伍禁忌。2、发药时时，查对对药名、规规格、剂剂量、用用法与处处方内容容是否相相符；查查对标签签(药袋袋)与处处方内容容是否相相符；查查对药品品有无变变质，是是否超过过有效期期；查对对姓名、年年龄，并并交代用用法及注注意事项项。四、血库1、血型鉴鉴定和交交叉配血血试验，两两人工作作时要“双查双双签”，一人人工作时时要重做做一次。2、发血时时，要与与取血人人共同查查对科别别、病房房、床号号、姓名名、血型型、交叉叉配血试试验结果果、血瓶瓶(袋)号、采采血日期期、血液液种类和和剂量、血血液质量量。五、检验科科1、采取标标本时，要要查对科科别、床床号、姓姓名、检检验目的的。2、收集标标本

23、时，查查对科别别、姓名名、性别别、联号号、标本本数量和和质量。3、检验时时，查对对试剂、项项目，化化验单与与标本是是否相符符。4、检验后后，查对对目的、结结果。5、发报告告时，查查对科别别、病房房。六、病理科科1、收集标标本时，查查对单位位、姓名名、性别别、联号号、标本本、固定定液。2、制片时时，查对对编号、标标本种类类、切片片数量和和质量。3、诊断时时，查对对编号、标标本种类类、临床床诊断、病病理诊断断。4、发报告告时，查查对单位位。七、放射线线科1、检查时时，查对对科别、病病房、姓姓名、年年龄、片片号、部部位、目目的。2、治疗时时，查对对科别、病病房、姓姓名、部部位、条条件、时时间、角角度

24、、剂剂量。3、发报告告时，查查对科别别、病房房。八、理疗科科及针灸灸室1、各种治治疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、种类类、剂量量、时间间、皮肤肤。2、低频治治疗时，并并查对极极性、电电流量、次次数。3、高频治治疗时，并并检查体体表、体体内有无无金属异异常。4、针刺治治疗前，检检查针的的数量和和质量，取取针时，检检查针数数和有无无断针。九、(心电电图、脑脑电图、超超声波、基基础代谢谢等)1、检查时时，查对对科别、床床号、姓姓名、性性别、检检验目的的。2、诊断时时，查对对姓名、编编号、临临床诊断断、检查查结果；3、发报告告时查对对科别、病病房。其他科室亦亦应根据据上述要要求，制制定本科

25、科室工作作的查对对制度。医生交接班班制度一、病区值值班需有有一、二二线和三三线值班班人员。一一线值班班人员为为取得医医师资格格的住院院匡师，二二线值班班人员为为主治医医师或副副主任医医师，三三线值班班人员为为主任医医师或副副主任医医师。进进修医师师值班时时应在本本院医师师指导下下进行医医疗工作作。二、病区均均实行224小时时值班制制：值班班医师应应按时接接班，听听取交班班医师关关于值班班情况的的介绍，接接受交班班医师交交办的医医疗工作作。三、对于急急、危、重重病患者者，必须须做好床床前交接接班。值值班医师师应将急急、危、重重患者的的病情和和所有应应处理事事项，向向接班医医师交待待清楚，双双方进

26、行行责任交交接班签签字，并并注明日日期和时时间。四、值班医医师负责责病区各各项临时时性医疗疗工作和和患者临临时情况况的处理理，并作作好急、危危、重患患者病情情观察及及医疗措措施的记记录。一一线值班班人员在在诊疗活活动中遇遇到困难难或疑问问时应及及时请示示二线值值班医师师，二线线值班医医师应及及时指导导处理。二二线班医医师不能能解决的的困难，应应请三线线班医师师指导处处理。遇遇有需经经主管医医师协同同处理的的特殊问问题时，主主管医师师必须积积极配合合。遇有有需要行行政领导导解决的的问题时时，应及及时报告告医院总总值班或或医政(务)科科。五、一、二二线值班班医师夜夜间必须须在值班班室留宿宿，不得得

27、擅自离离开工作作岗位，遇遇到需要要处理的的情况时时应立即即前往诊诊治。如如有急诊诊抢救、会会诊等需需要离开开病区时时，必须须向值班班护士说说明去向向及联系系方法。三三线值班班医师可可住家中中，但须须留联系系方式，接接到请求求电话时时应立即即前往。六、值班医医师不能能“一岗双双责”，如即即值班又又坐门诊诊、做手手术等，急急诊手术术除外，但但在病区区有急诊诊处理事事项时，应应由备班班进行及及时处理理。七、每日晨晨会，值值班医师师应将重重点患者者情况向向病区医医护人员员报告，并并向主管管医师告告知危重重患者情情况及尚尚待处理理的问题题。新技术准入入制度一、新技术术应按国国家有关关规定办办理相关关手续

28、后后方可实实施。二、实施者者提出书书面申请请，填写写开展展新业务务、新技技术申请请表，提提供理论论依据和和具体实实施细则则、结果果及风险险预测及及对策，科科主任审审阅并签签字同意意后报医医政(务务)科。三、医政(务)科科组织学学术委员员会专家家进行论论证，提提出意见见，报主主管院长长批准后后方可开开展实施施。四、新业务务、新技技术的实实施须同同患者签签署相应应协议书书，并应应履行相相应告知知义务。五、新业务务、新技技术实施施过程中中由医政政(务)科负责责组织专专家进行行阶段性性监控，及及时组织织会诊和和学术讨讨论，解解决实施施过程中中发现的的一些较较大的技技术问题题。日常常管理工工作由相相应控

29、制制医师和和监测医医师完成成。六、新业务务、新技技术完成成一定例例数后，科科室负责责及时总总结，并并向医政政(务)科提交交总结报报告，医医政(务务) 科科召开学学术委员员会会议议，讨论论决定新新业务、新新技术的的是否在在临床全全面开展展。七、科室主主任应直直接参与与新业务务、新技技术的开开展，并并作好科科室新业业务、新新技术开开展的组组织实施施工作，密密切关注注新项目目实施中中可能出出现的各各种意外外情况，积积极妥善善处理，做做好记录录。病历管理制制度一、建立健健全医院院病历质质量管理理组织，完完善医院院“四级”病历质质量控制制体系并并定期开开展工作作。四级病历质质量监控控体系：1、一级质质控

30、小组组由科主主任、病病案委员员(主治治医师以以上职称称的医师师)、科科护士长长组成。负负责本科科室或本本病区病病历质量量检查。2、二级质质控部门门由医院院行政职职能部门门有关人人员组成成，负责责对门诊诊病历、运运行病历历、存档档病案等等，每月月进行抽抽查评定定，并把把病历书书写质量量纳入医医务人员员综合目目标考评评内容，进进行量化化管理。3、三级质质控部门门由医院院病案室室专职质质量管理理医师组组成，负负责对归归档病历历的检查查。4、四级质质控组织织由院长长或业务务副院长长及有经经验、责责任心强强的高级级职称的的医、护护、技人人员及主主要业务务管理部部门负责责人组成成。每季季度至少少进行一一次

31、全院院各科室室病历质质量的评评价，特特别是重重视对病病历内涵涵质量的的审查。二、贯彻执执行卫生生部病病历书写写基本规规范(试试行)(卫医发发20002)1900号)、医医疗机构构病历管管理规定定(卫卫医发20002)1193号号) 及我省省医疗疗文书规规范与管管理的的各项要要求，注注重对新新分配、新新调入医医师及进进修医师师的有关关病历书书写知识识及技能能培训。三、加强对对运行病病历和归归档病案案的管理理及质量量监控。1、病历中中的首次次病程记记录、术术前谈话话、术前前小结、手手术记录录、术后后(产后后)记录录、重要要抢救记记录、特特殊有创创检查、麻麻醉前谈谈话、输输血前谈谈话、出出院诊断断证

32、明等等重要记记录内容容，应由由本院主主管医师师书写或或审查签签名。手手术记录录应由术术者或第第一助手手书写，如如第一助助手为进进修医师师，须由由本院医医师审查查签名。2、平诊患患者入院院后，主主管医师师应在88小时内内查看患患者、询询问病史史、书写写首次病病程记录录和处理理医嘱。急急诊患者者应在55分钟内内查看并并处理患患者，住住院病历历和首次次病程记记录原则则上应在在2小时时内完成成，因抢抢救患者者未能及及时完成成的，有有关医务务人员应应在抢救救结束后后6小时时内据实实补记，并并加以注注明。3、新入院院患者，448小时时内应有有主治医医师以上上职称医医师查房房记录，一一般患者者每周应应有2次

33、次主任医医师(或或副主任任医师)查房记记录，并并加以注注明。4、重危患患者的病病程记录录每天至至少1次次，病情情发生变变化时，随随时记录录，记录录时间应应具体到到分钟。对对病重患患者，至至少2天天记录一一次病程程记录。对对病情稳稳定患者者至少33天记录录一次病病程记录录；对病病情稳定定的慢性性病患者者，至少少5天记记录一次次病程记记录。5、各种化化验单、报报告单、配配血单应应及时粘粘贴，严严禁丢失失。外院院的医疗疗文件，如如作为诊诊断和治治疗依据据，应将将相关内内容记入入病程纪纪录，同同时将治治疗文件件附于本本院病历历中。外外院的影影像资料料或病理理资料，如如需作为为诊断或或治疗依依据时，应应

34、请本院院相关科科室医师师会诊，写写出书面面会诊意意见，存存于本院院住院病病历中。四、出院病病历一般般应在33天内归归档，特特殊病历历（如死死亡病历历、典型型教学病病历) 归档时时间不超超过1周周，并及及时报病病案室登登记备案案。五、加强病病历安全全保管，防防止损坏坏、丢失失、被盗盗等，复复印病历历时，应应由医护护人员护护送或再再病案室室专人复复印。六、依据河河南省病病历质量量管理评评价奖惩惩暂行办办法的的要求与与规定，建建立科室室及个人人病历书书写质量量评价通通报制度度和奖罚罚机制。河南省医疗疗机构护护理核心心制度护理质量管管理制度度一、医院成成立由分分管院长长、护理理部主任任(副主主任)、科

35、科护士长长组成的的护理质质量管理理委员会会，负责责全院护护理质量量管理目目标及各各项护理理质量标标准制定定并对护护理质量量实施控控制与管管理。二、护理质质量实行行护理部部、科室室、病区区三级控控制和管管理。1、病区护护理质量量控制组组(1级级)：由由23人组组成，病病区护士士长参加加并负责责。按照照质量标标准对护护理质量量实施全全面控制制，及时时发现工工作中存存在的问问题与不不足，对对出现的的质量缺缺陷进行行分析，制制定改进进措施。检检查有登登记、记记录并及及时反馈馈，每月月填写检检查登记记表及护护理质量量月报表表报上一一级质控控组。2、科护理理质量控控制组(级)：由35人组组成，科科护士长长

36、参加并并负责。每每月有计计划地或或根据科科室护理理质量的的薄弱环环节进行行检查，填填写检查查登记表表及护理理质量月月报表报报护理部部控制组组，对于于检查中中发现的的问题及及时研究究分析，制制定切实实可行的的措施并并落实。3、护理部部护理质质量控制制组(级)：由810人人组成，护护理部主主任参加加并负责责。每月月按护理理质量控控制项目目有计划划、有目目的、有有针对性性的对各各病区护护理工作作进行检检查评价价，填写写检查登登记表及及综合报报表。及及时研究究、分析析、解决决检查中中发现的的问题。每每月在护护士长会会议上反反馈检查查结果，提提出整改改意见，限限期整改改。三、建立专专职护理理文书终终末质

37、量量控制督督察小组组，由主主管护师师以上人人员承担担负责全全院护理理文书质质量检查查。每月月对出院院患者的的体温单单、医嘱嘱单、护护理记录录单、手手术护理理记录单单等进行行检查评评价，不不定期到到临床科科室抽查查护理文文书书写写质量，填填写检查查登记表表上报护护理部。四、对护理理质量缺缺陷进行行跟踪监监控，实实观护理理质量的的持续改改进。五、各级质质控组每每月按时时上报检检查结果果，科及及病区于于每月330日以以前报护护理部，护护理部负负责对全全院检查查结果进进行综合合评价，填填写报表表并在护护士长例例会上反反馈检查查评价结结果。六、护理部部随时向向主管院院长汇报报全院护护理质量量控制与与管理

38、情情况，每每季度召召开一次次护理质质量分析析会，每每年进行行护理质质量控制制与管理理总结并并向全院院护理人人员通报报。七、护理工工作质量量检查考考评结果果作为各各级护理理人员的的考核内内容。病房管理制制度一、在科主主任的领领导下，病病房管理理由护士士长负责责，科主主任积极极协助，全全体医护护人员参参与。二、严格执执行陪护护制度，加加强对陪陪护人员员的管理理，积极极开展卫卫生宣教教和健康康教育。主主管护士士应及时时向新住住院患者者介绍住住院规则则、医院院规章制制度，及及时进行行安全教教育，签签署住院院患者告告知书，教教育患者者共同参参与病房房管理。三、保持病病房整洁洁、舒适适、安静静、安全全，避

39、免免噪音，做做到走路路轻、关关门轻、操操作轻、说说话轻。四、统一病病房陈设设，室内内物品和和床位应应摆放整整齐，固固定位置置，未经经护士长长同意不不得任意意搬动。五、工作人人员应遵遵守劳动动纪律，坚坚守岗位位。工作作时间内内必须按按规定着着装。病病房内不不准吸烟烟，工作作时间不不聊天、不不闲坐、不不做私事事。治疗疗室、护护士站不不得存放放私人物物品。原原则上，工工作时间间不接私私人电话话。六、患者被被服、用用具按基基数配给给患者使使用，出出院时清清点收回回并做终终末处理理。七、护士长长全面负负责保管管病房财财产、设设备，并并分别指指派专人人管理，建建立帐目目，定期期清点。如如有遗失失，及时时查

40、明原原因，按按规定处处理。管管理人员员调动时时，要办办好交接接手续。八、定期召召开工休休座谈会会，听取取患者对对医疗、护护理、医医技、后后勤等方方面的意意见，对对患者反反映的问问题要有有处理意意见及反反馈，不不断改进进工作。九、病房内内不接待待非住院院患者，不不会客。值值班医生生与护士士及时清清理非陪陪护人员员，对可可疑人员员进行询询问。严严禁散发发各种传传单、广广告及推推销人员员进入病病房。十、注意节节约水电电、按时时熄灯和和关闭水水龙头，杜杜绝长流流水长明明灯。十一、保持持病房清清洁卫生生，注意意通风，每每日至少少清扫两两次，每每周大清清扫一次次。病房房卫生间间清洁、无无味。抢救工作制制度

41、一、定期对对护理人人员进行行急救知知识培训训，提高高其抢救救意识和和抢救水水平，抢抢救患者者时做到到人员到到位、行行动敏捷捷、有条条不紊、分分秒必争争。二、抢救时时做到明明确分工工，密切切配合，听听从指挥挥，坚守守岗位。三、每日核核对抢救救物品，班班班交接接，做到到帐物相相符。各各种急救救药品、器器材及物物品应做做到“五定”：定数数量品种种、定点点放置、定定专人管管理、定定期消毒毒、灭菌菌、定期期检查维维修。抢抢救物品品不准任任意挪用用或外借借，必须须处于应应急状态态。无菌菌物品须须注明灭灭菌日期期，保证证在有效效期内使使用。四、参加抢抢救人员员必须熟熟练掌握握各种抢抢救技术术和抢救救常规，确

42、确保抢救救的顺利利进行。五、严密观观察病情情变化，准准确、及及时填写写患者护护理记录录单，记记录内容容完整、准准确。六、严格交交接班制制度和查查对制度度，在抢抢救患者者过程中中，正确确执行医医嘱。口口头医嘱嘱要求准准确清楚楚，护士士执行前前必须复复述一遍遍，确认认无误后后再执行行；保留留安瓿以以备事后后查对。及及时记录录护理记记录单，来来不及记记录的于于抢救结结束后66小时内内据实补补记，并并加以说说明。七、抢救结结束后及及时清理理各种物物品并进进行初步步处理、登登记。八、认真做做好抢救救患者的的各项基基础护理理及生活活护理。烦烦躁、昏昏迷及神神志不清清者，加加床档并并采取保保护性约约束，确确

43、保患者者安全。预预防和减减少并发发症的发发生。分级护理制制度分级护理是是根据患患者病情情的轻重重缓急，护护理级别别由医生生以医嘱嘱的形式式下达。分分为特别别护理、一一级护理理、二级级护理和和三级护护理。一、特别护护理1、适用对对象：病病情危重重，需随随时观察察，以便便进行抢抢救的患患者，如如严重创创伤、各各种复杂杂疑难的的大手术术后、器器官移植植、大面面积烧伤伤和“五衰”等患者者。2、护理要要求：(1)设设立专人人24小小时护理理，严密密观察病病情和生生命体征征变化；(2)制订护护理计划划，严格格执行各各项技术术操作规规程，落落实护理理措施，正正确执行行医嘱，及及时准确确填写特特别护理理记录单

44、单。(33)备齐齐急救药药品和器器材，以以便随时时急用。(4)认认真细致致做好各各项基础础护理工工作，严严防并发发症，确确保患者者安全。(5)了了解影响响患者心心理变化化的各种种因素，给给予必要要的心理理护理和和疏导，适适时进行行健康教教育二、一级护护理1、适用对对象：病病情危重重绝对卧卧床休息息的患者者，如重重大手术术后、休休克、瘫瘫痪、昏昏迷、高高热、出出血、肝肝肾功能能衰竭和和早产儿儿等。2、护理要要求：(1)每每1530分分钟巡视视患者一一次，密密切观察察病情变变化及生生命体征征。(22)制定定护理计计划，严严格执行行各项诊诊疗及护护理措施施，及时时填写护护理记录录单。(3)按按需准备

45、备抢救药药品和器器材。(4)认认真细致致做好各各项基础础护理工工作，严严防并发发症。三、二级护护理1、适用对对象：病病情较重重，生活活不能完完全自理理的患者者，如大大手术后后病情稳稳定者，以以及年老老体弱、幼幼儿、慢慢性病不不宜多活活动者等等。2、护理要要求：(1)每每12小时时巡视患患者一次次，注意意观察病病情。(2)生生活上给给予必要要的协助助，了解解患者病病情动态态及心理理状态，满满足其身身心两方方面的需需要。(3)生生活上给给予必要要的协助助。(44)按时时记录护护理记录录单，病病情变化化时及时时记录。四、三级护护理1、适用对对象：病病情较轻轻，生活活基本能能自理的的患者，如如一般慢慢

46、性病、疾疾病恢复复期及手手术前准准备阶段段。2、护理要要求：(1)每每日巡视视患者两两次，观观察病情情。(22)按护护理常规规护理。(3) 督促患患者遵守守院规，了了解患者者的病情情及心理理动态需需求。(4)做做好健康康教育。护理交接班班制度一、病房护护士实行行24小小时三班班轮流值值班制，值值班人员员履行各各班职责责护理患患者。二、每天晨晨会集体体交接班班，全体体医护人人员参加加，一般般不超过过15分分钟。由由夜班护护士详细细报告重重危及新新入院患患者的病病情、诊诊断及护护理等有有关事项项。护士士长根据据报告作作必要的的总结，扼扼要的布布置当天天的工作作。三、交班后后，由护护士长带带领接班班

47、者共同同巡视病病房，对对危重患患者、手手术后患患者、待待产妇、分分娩后、小小儿患者者以及有有特殊情情况的患患者进行行床头交交接班。四、对规定定交接班班的毒、麻麻、剧、限限药及医医疗器械械、被服服等当面面交接清清楚并签签字。五、除每天天集体交交接班外外，各班班均需按按时交接接。接班班者应提提前10015分分钟到科科室，清清点应接接物品，阅阅读交接接班报告告和护理理记录单单。交班班者向接接班者交交清患者者病情，并并对危重重、手术术、小儿儿患者以以及新入入院患者者进行床床头交接接。未交交接清楚楚前，交交班者不不得离开开岗位。凡凡因交接接不清所所出现的的问题由由接班者者负责。六、值班者者在交班班前除完

48、完成本班班各项工工作外，需需整理好好所用物物品，保保持治疗疗室、护护士站清清洁，并并为下一一班做好好必要的的准备。七、交班内内容患者的心理理情况、病病情变化化、当天天或次日日手术患患者及特特殊检查查患者的的准备工工作及注注意事项项。当天天患者的的总数、新新入院、出出院、手手术、分分娩、病病危、死死亡、转转科(院院)等及及急救药药品器械械、特殊殊治疗和和特殊标标本的留留取等。八、交班方方法1、文字交交接：每每班书写写护理记记录单，进进行交班班。2、床头交交接：与与接班者者共同巡巡视病房房，重点点交接危危重及大大手术患患者、老老年患者者、小儿儿患者及及特殊心心理状况况的患者者。3、口头交交接：一一

49、般患者者采取口口头交接接。查对制度一、处理医医嘱、转转抄服药药卡、注注射卡、护护理单等等时，必必须认真真核对患患者的床床号、姓姓名，执执行医嘱嘱时应注注明时间间并签字字。医嘱嘱要班班班查对，每每天总查查对。每每周大查查对一次次，护士士长参加加并签名名。每次次查对后后进行登登记，参参与查对对者签名名。二、执行医医嘱及各各项处置置时要做做到“三查、七七对”。三查：操作作前、操操作中、操操作后查查对；七对：对床床号、姓姓名、药药名、剂剂量、时时间、用用法、浓浓度。三、一般情情况下不不执行口口头医嘱嘱。抢救救时医师师可下达达口头医医嘱，护护士执行行时必须须复诵一一遍，确确定无误误后执行行，并暂暂保留用

50、用过的空空安瓿。抢抢救结束束后及时时补开医医嘱(不不超过66小时)。四、输血：取血时时应和血血库发血血者共同同查对。三查：血的的有效期期、血的的质量及及输血装装置是否否完好；八对：姓名名、床号号、住院院号、瓶瓶(袋)号、血血型、交交叉配血血试验结结果、血血液种类类及剂量量。在确定无误误后方可可取回，输输血前由由两人按按上述项项目复查查一遍。输输血完毕毕应保留留血袋11224小小时，以以备必要要时查对对。将血血袋上的的条形码码粘贴于于交叉配配血报告告单上，入入病历保保存。五、使用药药品前要要检查药药瓶标签签上的药药名、失失效期、批批号和药药品质量量，不符符合要求求者不得得使用。摆摆药后须须经两人

51、人查对后后再执行行。六、抽取各各种血标标本在注注入容器器前，应应再次查查对标签签上的各各项内容容，确保保无误。七、手术查查对制度度1、六查十十二对：六查：(11)到病病房接患患者时查查(2)患者入入手术间间时查(3)麻麻醉前查查(4)消毒皮皮肤前查查(5)开刀时时查(66)关闭闭体腔前前后查。十二对：科科别、床床号、姓姓名、性性别、年年龄、住住院号、手手术间号号、手术术名称、手手术部位位、所带带物品药药品、药药物过敏敏史及有有无特殊殊感染、手手术所用用灭菌器器械、敷敷料是否否合格及及数量是是否符合合。2、手术取取下标本本，巡回回护士与与手术者者核对无无误后方方可与病病理检验验单一并并送检。3、

52、手术标标本送检检过程中中各环节节严格交交接查对对，并双双方签字字。八、供供应室查查对制度度1、回收器器械物品品时：查查对名称称、数量量，初步步处理情情况，器器物完好好程度。2、清洗消消毒时：查对消消毒液的的有效浓浓度及配配制浓度度；浸泡泡消毒时时间、酶酶洗前残残余消毒毒液是否否冲洗干干净。3、包装时时：查对对器械敷敷料的名名称、数数量、质质量、湿湿度。4、灭菌前前：查对对器械敷敷料包装装规格是是否符合合要求，装装放方法法是否正正确；灭灭菌器各各种仪表表、程序序控制是是否符合合标准要要求。5、灭菌后后：查试试验包化化学指示示卡是否否变色、有有无湿包包。植入入器械是是否每次次灭菌时时进行生生物学监

53、监测。6、发放各各类灭菌菌物品时时：查对对名称、数数量、外外观质量量、灭菌菌标识等等。7、随时查查供应室室备用的的各种诊诊疗包是是否在有有效期内内及保存存条件是是否符合合要求。8、一次性性使用无无菌物品品：要查查对批批批检验报报告单，并并进行抽抽样检查查。9、及时对对护理缺缺陷进行行分析，查查找原因因并改进进。给药制度一、护士必必须严格格根据医医嘱给药药，不得得擅自更更改，对对有疑问问的医嘱嘱，应了了解清楚楚后方可可给药，避避免盲目目执行。二、了解患患者病情情及治疗疗目的，熟熟悉各种种常用药药物的性性能、用用法、用用量及副副作用，向向患者进进行药物物知识的的介绍。三、严格执执行三查查七对制制度

54、。三查：操作作前、操操作中、操操作后查查。七对：床号号、姓名名、药名名、浓度度、剂量量、用法法、时间间。四、做治疗疗前，护护士要洗洗手、戴戴帽子、口口罩，严严格遵守守操作规规程。五、给药前前要询问问患者有有无药物物过敏史史(需要要时作过过敏试验验)并向向患者解解释以取取得合作作。用药药后要注注意观察察药物反反应及治治疗效果果，如有有不良反反应要及及时报告告医师，并并记录护护理记录录单，填填写药物物不良反反应登记记本。六、用药时时要检查查药物有有效期及及有无变变质。静静脉输液液时要检检查瓶盖盖有无松松动、瓶瓶口有无无裂缝、液液体有无无沉淀及及絮状物物等。多多种药物物联合应应用时，要要注意配配伍禁

55、忌忌。七、安全正正确用药药，合理理掌握给给药时间间、方法法，药物物要做到到现配现现用，避避免久置置引起药药物污染染或药效效降低。八、治疗后后所用的的各种物物品进行行初步清清理后，由由中心供供应室回回收处理理。口服服药杯定定期清洗洗消毒备备用。九、如发现现给药错错误，应应及时报报告、处处理，积积极采取取补救措措施。向向患者做做好解释释工作。护理查房制制度一、护理部部主任查查房1、护理部部主任每每日随时时轮流巡巡回查房房，查护护士劳动动纪律，无无菌技术术操作，岗岗位责任任制的执执行情况况，以重重病护理理、消毒毒隔离、服服务态度度等为主主要内容容，并记记录查房房结果。2、每月进进行专科科护理大大查房

56、一一次，有有详细查查房结果果。3、选择好好疑难病病例、危危重患者者或特殊殊病种进进行查房房。事先先通知病病房所查查房内容容，由病病房护士士长指定定报告病病例的护护理人员员进行准准备，查查房时要要简单报报告病史史、诊断断、护理理问题、治治疗护理理措施等等，查房房完毕进进行讨论论，并及及时修订订护理计计划。4、每月按按护理工工作要求求，进行行分项查查房，严严格考核核、评价价，促使使护理质质量达标标。二、科护士士长查房房1、每日上上午巡视视病房，查查病房秩秩序和护护士岗位位责任制制执行情情况。2、每两周周进行一一次专科科护理业业务查房房，方法法同护理理部主任任查房的的要求。3、定期抽抽查护理理表格书

57、书写情况况和各种种表格登登记情况况。三、护士长长查房1、护士长长随时巡巡视病房房，查各各班护士士职责执执行情况况、劳动动纪律、无无菌操作作规程等等执行情情况。2、每两周周一次护护理业务务查房，典典型病例例或危重重患者随随时查房房，并做做好查房房纪录。3、组织教教学查房房，有目目的、有有计划，根根据教学学要求，查查典型病病例，事事先通知知学员熟熟悉病历历及患者者情况，组组织大家家共同讨讨论，也也可进行行提问，由由护士长长做总结结。四、参加医医生查房房：病区护士长长或责任任护士每每周参加加主任或或科室大大查房，以以便进一一步了解解病情和和护理工工作质量量。五、有条件件的医院院，开展展主任(副主任任

58、)护师师、主管管护师、护护师三级级业务查查房。患者健康教教育制度度一、护理人人员对住住院及门门诊就诊诊患者必必须进行行一般卫卫生知识识的宣教教及健康康教育。二、健康教教育方式式1、个体指指导：内内容包括括一般卫卫生知识识，如个个人卫生生、公共共卫生、饮饮食卫生生；常见见病、多多发病、季季节性传传染病的的防病知知识；急急救常识识、妇幼幼卫生、婴婴儿保健健、计划划生育等等知识。在在护理患患者时，结结合病情情、家庭庭情况和和生活条条件做具具体指导导。2、集体讲讲解：门门诊患者者可利用用候诊时时间，住住院患者者根据作作息时间间。采取取集中讲讲解、示示范、模模拟操作作相结合合及播放放电视录录像等形形式进

59、行行。3、文字宣宣传：以以黑板报报、宣传传栏、编编写短文文、健康康教育处处方、图图画、诗诗歌等形形式进行行。三、对患者者的卫生生宣教要要贯穿患患者就医医的全过过程。1、门诊患患者在挂挂号、分分诊、诊诊治等各各个环节节均应有有相应的的卫生知知识宣传传。2、住院患患者在入入院介绍绍、诊治治护理过过程、出出院指导导内容中中均应有有卫生常常识及防防病知识识的宣教教。住院院患者的的宣教要要记录在在健康教教育登记记表中，并并及时进进行效果果评价，责责任护士士及患者者或家属属签名。护理会诊制制度一、凡属复复杂、疑疑难或跨跨科室和和专业的的护理问问题和护护理操作作技术，均均可申请请护理会会诊。二、科间会会诊时

60、，由由要求会会诊科室室的责任任护士提提出，护护士长同同意后填填写会诊诊申请单单，送至至被邀请请科室。被被邀请科科室接到到通知后后两天内内完成(急会诊诊者应及及时完成成)，并并书写会会诊记录录。三、科内会会诊，由由责任护护士提出出，护士士长或主主管护师师主持，召召集有关关人员参参加，并并进行总总结。责责任护士士负责汇汇总会诊诊意见。四、参加会会诊人员员原则上上应由副副主任护护师以上上人员，或或由被邀邀请科室室护士长长指派人人员承担担。五、集体会会诊者，由由护理部部组织，申申请科室室主管护护士负责责介绍患患者的病病情，并并认真记记录会诊诊意。病房一般消消毒隔离离管理制制度一、病房内内收住患患者应按