工程质量监督申报表

1、附件1：监督注册号： 建设工程质量监监督申报表工程名称 杉湾湾花园五期工工程四标段 工程地点 扬扬州市渡江南南路西 建设单位（章） 申报日期 江苏省建设工程程质量监督站站印制 扬州市建设工工程 质量监督站站： 今有有我单位 杉湾花园五期四标段（1222#、1288#楼、地下人防防） 工程按照国国务院建设设工程质量管管理条例和和有关规定，现现到你站申请请工程质量监监督手续，请请予审核。建设单位： 扬扬州市保障房房建设发展有有限公司 工程概要工程类型1、建筑；2、建筑设设备安装；3、建筑装饰饰装修工程；4预算造价：133013.775万元1、新建；2、扩建；3、改建；其中：桩基 万元元1、国有；2

2、、民营；3、集体；4、合资；5、外资土建 万元元建筑面积38477.000m人防面积m安装万元结构类型框架/框剪层 次人防工程/188层+半地下室室装修万元地基类型基础类型开工日期2012.011.26计划竣工日期2013.099.06预交质监费元办理监督手续时时工程形象进进度收费人序号申报资料名称文件（证书、合合同）号办理日期1设计单位资质等等级证书2施工单位资质等等级证书A101403321088805-6/12004.122.303施工中标通知书书及施工承包包合同GE-19999-020112011.111.104岩土工程勘察及及施工图审查查批准书5678建设单位法人代表联系电话单位地址

3、项目负责人/电电话开户银行帐 号号勘察单位单位全称资质等级法人代表联系电话勘察成果编号项目负责人/电电话设计单位单位全称资质等级法人代表联系电话出图编号项目负责人/电电话监理单位单位全称江苏扬州建圣监监理工程有限限公司资质等级甲法人代表朱德亮联系电话项目总监顾贵浒联系电话136162994729检测见证取样人人徐原证号YK968总包单位单位全称江苏扬州建工建建设集团有限限公司资质等级壹级法人代表吴国平联系电话133014550493项目经理宦明喜联系电话138527886581项目经理证号苏13205008024224技术负责人陈庆祥单位全称资质等级法人代表联系电话项目经理及证号联系电话单位全

4、称资质等级法人代表联系电话项目经理及证号联系电话单位全称资质等级法人代表联系电话项目经理及证号联系电话申报须知：程序说明：建设单位到质监监站领取本表表，按单位工工程一式三份份填报；如果果是高层建筑筑或有暖通工工程、电梯工工程的，按一一式四份填报报。在领取施施工许可证或或开工报告请请只理完质监监注册手续。办理质监注册时时，所提交的的申报资料应应为原件。按财政、物价等等部门核定的的标准，交纳纳工程质量监监督费。质监站办理工程程质量监督注注册后，返还还本表一份并并发出建设设工程质量监监督通知书。填报说明：建设单位按本表表的要求，逐逐项填写。内内容应真实、齐齐全，分包单单位填在相应应空格内。建设单位须

5、加盖盖法人章，各各质量责任主主体单位名称称应填写全称称。结构类型为：框框架、框架抗震墙、抗抗震墙、部分分框支抗震墙墙、框架核心心筒、筒中筒筒、板柱抗震墙、砖砖混、排架、钢钢结构等。地基类型为：天天然地基、深深层搅拌桩、挤挤密桩、碎石石桩、石灰桩桩等。基础类型为：桩桩基础、条基基、整板基础础、独立基础础、箱型基础础等。办理监督手续时时工程形象进进度为：未开开工、桩基、基基础、主体、装装饰装修、已已竣工等。备注附件2：参建各方应提供供备查的质量量行为资料（原件或加盖相相应单位法人人章的复印件件）序号单位资 料 名名 称1建设建设工程规划许许可证2施工图和岩土工工程勘察审查查报告3监理和施工等单单位

6、的中标通通知书4建设工程质量监监督申报表5工程项目施工许许可证6单位法人对工程程项目负责人人出具的授权权委托书7建设单位质保体体系（未委托托监理的工程程项目）8监理监理单位的资质质证书9监理单位质保体体系（网络）10监理工程师执业业资格证明，监监理单位对总总监出具的授授权委托书11见证人员的上岗岗证明12监理规划、大纲纲、细则13施工施工单位的资质质证书14项目经理、项目目技术负责人人、质量检查查员、取样员员和特殊工种种等相应执业业、资格证明明15以书面形式向建建设单位明确确工程项目部部管理人员16施工单位的质量量责任制度及及质保体系17勘察勘察单位资质证证书18勘察项目负责人人及技术负责责人

7、是否具有有相应的执业业资格19设计设计单位资质证证书20项目设计负责人人以及建筑、结结构设计人员员是否具有相相应的执业资资格21设计边更签章手手续22设计单位进行技技术交底记录录注：该表所列资资料供质监人人员现场查明明之用，若有有变化，应及及时办理相关关手续。附件3：施工现场建设各各方工程质量量行为监督记记录工程名称： 监监督注册号： 单位序号内容监理（建设）单单位检查意见见监督检查意见检查资料建设单位1是否依法取得规规划许可证、及及时办理监督督手续和建筑筑工程施工许许可证许可证及申请表2岩土工程勘察报报告和施工图图设计文件是是否报审查合合格审查报告3工程是否发包给给相应资质的的勘察、设计计、

8、施工等单单位资质证书中标书4实施监理的工程程，是否委托托具有相应资资质的监理单单位资质证书中标书5未实施监理的工工程，其项目目负责人资格格和项目部配配备是否符合合要求监理人员资格证书6见证取样是否持持证见证员证7是否书面确定项项目负责人委托人勘察设计单位1勘察项目负责人人以及技术负负责人是否具具有相应的执执业资格许可证及申请表2项目设计负责人人以及建筑、结结构设计人员员是否具有相相应的执业资资格审查报告3设计变更签章手手续是否符合合要求资质证书中标书4设计单位是否向向施工单位进进行了技术交交底资质证书中标书监理单位1监理单位有无资资质证书，承承接的监理业业务是否在资资质等级许可可证范围内资质证

9、书2是否选派总监、监监理工程师进进驻现场；项项目总监理工工程师以及专专业监理工程程师是否具有有相应的执业业资格上岗证及资格证3项目监理部组织织机构、人员员配备是否满满足工程建设设规模的要求求组织机构表4监理单位是否以以书面形式向向建设单位明明确项目监理理人员委托书施工单位1施工单位有无资资质证书、承承接的施工业业务是否在资资质等级的许许可范围内资质证书2有无借用其它施施工单位资质质，出卖本单单位资质及有有无转包、违违法分包所承承揽的工程资质证书及上岗岗证3施工单位是否以以书面形式向向建设单位明明确工程项目目部管理人员员委托书4项目经理、技术术负责人、质质量检查员和和特殊工种是是否具有相应应的执

10、业资格格（上岗证）资质证书及上岗岗证5施工组织设计方方案是否经企企业技术负责责人和项目总总监审定施工方案其它监理（建设）单单位检查结论论：总监理工程师：（建设单位工程程项目负责人人）年 月 日监督检查结论及及处理意见主监人：质量监督员： 年 月月 日日建设单位施工现现场负责人：监理单位总监理理工程师：施工单位项目经经理：注：1、本表为为质量监督组组第一次进入入施工现场检检查时填写。 2、对对监督检查不不符合要求的的处理意见包包括：限期整整改、暂停施施工、上报处处理等。附件4：主要分部（子分分部）工程质质量验收监督督通知书 建设工程质质量监督站： 工程 分部（子子分部）工程程，已完成设设计文件和

11、合合同约定的内内容，工程资资料完整、有有效，工程质质量符合相关关技术标准要要求，已具备备分部（子分分部）工程质质量验收的条条件，现定于于 年 月 日 时对（地地点 ） 分部（子子分部）工程程质量验收，请请你单位派员员参加，予以以监督。验收组名单姓名单 位职 务职 称质监站签收人：年 月 日监理（建设）单单位：（公章） 年 月 日注：验收人员应应包括建设单单位（项目）负负责人，施工工（含分包单单位）、设计计、监理等单单位（项目）负负责人。附件2：参建各方应提供供备查的质量量行为资料（原件或加盖相相应单位法人人章的复印件件）序号单位资 料 名名 称1建设建设工程规划许许可证2施工图和岩土工工程勘察

12、审查查报告3监理和施工等单单位的中标通通知书4建设工程质量监监督申报表5工程项目施工许许可证6单位法人对工程程项目负责人人出具的授权权委托书7建设单位质保体体系（未委托托监理的工程程项目）8监理监理单位的资质质证书9监理单位质保体体系（网络）10监理工程师执业业资格证明，监监理单位对总总监出具的授授权委托书11见证人员的上岗岗证明12监理规划、大纲纲、细则13施工施工单位的资质质证书14项目经理、项目目技术负责人人、质量检查查员、取样员员和特殊工种种等相应执业业、资格证明明15以书面形式向建建设单位明确确工程项目部部管理人员16施工单位的质量量责任制度及及质保体系17勘察勘察单位资质证证书18

13、勘察项目负责人人及技术负责责人是否具有有相应的执业业资格19设计设计单位资质证证书20项目设计负责人人以及建筑、结结构设计人员员是否具有相相应的执业资资格21设计边更签章手手续22设计单位进行技技术交底记录录注：该表所列资资料供质监人人员现场查明明之用，若有有变化，应及及时输相关手手续。附件3：施工现场建设各各方工程质量量行为监督记记录工程名称： 监监督注册号： 单位序号内容监理（建设）单单位检查意见见监督检查意见检查资料建设单位1是否依法取得规规划许可证、及及时办理监督督手续和建筑筑工程施工许许可证许可证及申请表2岩土工程勘察报报告和施工图图设计文件是是否报审查合合格审查报告3工程是否发包给

14、给相应资质的的勘察、设计计、施工等单单位资质证书中标书4实施监理的工程程，是否委托托具有相应资资质的监理单单位资质证书中标书5未实施监理的工工程，其项目目负责人资格格和项目部配配备是否符合合要求监理人员资格证书6见证取样是否持持证见证员证7是否书面确定项项目负责人委托人勘察设计单位1勘察项目负责人人以及技术负负责人是否具具有相应的执执业资格许可证及申请表2项目设计负责人人以及建筑、结结构设计人员员是否具有相相应的执业资资格审查报告3设计变更签章手手续是否符合合要求资质证书中标书4设计单位是否向向施工单位进进行了技术交交底资质证书中标书监理单位1监理单位有无资资质证书，承承接的监理业业务是否在资

15、资质等级许可可证范围内资质证书2是否选派总监、监监理工程师进进驻现场；项项目总监理工工程师以及专专业监理工程程师是否具有有相应的执业业资格上岗证及资格证3项目监理部组织织机构、人员员配备是否满满足工程建设设规模的要求求组织机构表4监理单位是否以以书面形式向向建设单位明明确项目监理理人员委托书施工单位1施工单位有无资资质证书、承承接的施工业业务是否在资资质等级的许许可范围内资质证书2有无借用其它施施工单位资质质，出卖本单单位资质及有有无转包、违违法分包所承承揽的工程资质证书及上岗岗证3施工单位是否以以书面形式向向建设单位明明确工程项目目部管理人员员委托书4项目经理、技术术负责人、质质量检查员和和

16、特殊工种是是否具有相应应的执业资格格（上岗证）资质证书及上岗岗证5施工组织设计方方案是否经企企业技术负责责人和项目总总监审定施工方案其它监理（建设）单单位检查结论论：总监理工程师：（建设单位工程程项目负责人人）年 月 日监督检查结论及及处理意见主监人：质量监督员： 年 月月 日日建设单位施工现现场负责人：监理单位总监理理工程师：施工单位项目经经理：注：1、本表为为质量监督组组第一次进入入施工现场检检查时填写。 2、对对监督检查不不符合要求的的处理意见包包括：限期整整改、暂停施施工、上报处处理等。附件4：主要分部（子分分部）工程质质量验收监督督通知书 建设工程质质量监督站： 工程 分部（子子分部

17、）工程程，已完成设设计文件和合合同约定的内内容，工程资资料完整、有有效，工程质质量符合相关关技术标准要要求，已具备备分部（子分分部）工程质质量验收的条条件，现定于于 年 月 日 时对（地地点 ） 分部（子子分部）工程程质量验收，请请你单位派员员参加，予以以监督。验收组名单姓名单 位职 务职 称质监站签收人：年 月 日监理（建设）单单位：（公章） 年 月 日注：验收人员应应包括建设单单位（项目）负负责人，施工工（含分包单单位）、设计计、监理等单单位（项目）负负责人。附件5：桩基（地基处理理）子分部工工程质量验收收报告工程名称施工单位桩基类型桩径（mm）桩数（根）开竣工日期验收日期验收内容及自评意

18、见项目验收记录分项工程共 个个分项，经查查符合标准和和设计要求 个分项质量控制资料核核查质量控制资料共共 项，经经审查符合要要求 项，经经核定符合规规范要求 项安全和主要使用用功能核查及及抽查结果承载力检测 根，符符合设计要求求 根根，桩身完整整性检测 根，C类桩 根，D类类桩 根桩直径和偏位符符合要求 根根，偏差超标标准 根观感质量验收（桩桩头处理等情情况）自评意见验收意见验收单位施工单位（总包包）：项目经理： （公章） 年年 月月 日日建设单位：项目负责人： （公章） 年年 月 日监理单位：总监理工程师： （公章） 年 月 日设计单位：设计负责人： （公章） 年年 月月 日日勘察单位：项目

19、负责人： （公章） 年年 月 日相关单位：项目负责人： （公章章） 年年 月 日注：1、参加验验收单位公章章应为法人章章或业务专用用章； 2、“施工单位”栏为总包单单位，“相关单位”栏一般为桩桩基分包单位位；当桩基（地地基处理）工工程由建设单单位直接发包包时，“施工单位”栏应填直接接发包单位。地基与基础分部部工程质量验验收报告工程名称施工单位结构类型层次建筑面积开工日期竣工日期验收日期验收内容及自评评意见项目验 收 记 录录分项工程共 个个分项，经查查符合标准和和设计要求 个个分项质量控制资料核核查质量控制资料共共 项，经审查查符合要求 项项，经核定符符合规范要求求 项安全和主要使用用功能核查

20、及及抽查结果结构安全和功能能检验（检测测）报告共 份份，符合要求求 份，地下室室防水效果检检查记录 份，符符合要求 份观感质量验收（结构几何尺寸寸、密实度、接接头质量等）自评意见验收意见验收单位施工单位（总包包）：项目经理：年 月 日建设单位：项目负责人：年 月 日监理单位：总监理工程师：年 月 日设计单位：项目负责人：年 月 日勘察单位：项目负责人：年 月 日相关单位：项目负责人：年 月 日注：1、参加验验收单位公章章应为法人章章或业务专用用章： 2、“施工单位”栏为总包单单位，“相关单位”栏为其它参参建单位，如如预应力、钢钢结构等施工工单位。主体结构分部工工程质量验收收报告工程名称施工单位

21、结构类型层次建筑面积开工日期竣工日期验收日期验收内容及自评评意见项目验 收 记 录录分项工程共 个个分项，经查查符合标准和和设计要求 个个分项质量控制资料核核查质量控制资料共共 项，经审查查符合要求 项项，经核定符符合规范要求求 项安全和主要使用用功能核查及及抽查结果结构安全和功能能检验（检测测）报告共 份， 符合要求 份份观感质量验收（结构几何尺寸寸、密实度、接接头质量等）自评意见验收意见验收单位施工单位（总包包）：项目经理：年 月 日监理单位：总监理工程师：年 月 日设计单位：项目负责人：年 月 日建设单位：项目负责人：年 月 日注：1、参加验验收单位公章章应为法人章章或业务专用用章 （安

22、装、装装修、幕墙）工工程质量验收收报告工程名称施工单位结构类型层次建筑面积开工日期竣工日期验收日期验收内容及自评评意见项目验 收 记 录录分项工程共 个个分项，经查查符合标准和和设计要求 个个分项质量控制资料核核查质量控制资料共共 项，经审查查符合要求 项项，经核定符符合规范要求求 项安全和主要使用用功能核查及及抽查结果结构安全和功能能检验（检测测）报告共 份份，符合要求求 份，观感质量验收（结构几何尺寸寸、密实度、接接头质量等）自评意见验收意见验收单位施工单位（总包包）：项目经理： （公章章）年 月 日专业施工单位：项目经理： （公章）年 月 日监理单位：总监理工程师： （公章章）年 月 日

23、设计单位：项目负责人： （公公章）年 月 日勘察单位：项目负责人： （公章）年 月 日相关单位：项目负责人： （公章章）年 月 日注：1、参加验验收单位公章章应为法人章章或业务专用用章； 2、当当专业工程由由建设单位直直接发包时，“施工单位（总包）”栏不填； 3、设设计单位指原原设计单位，当当改造工程原原设计单位不不明时，应由由建设单位委委托有资质的的设计单位签签章。附件9工程施工质量竣竣工验收报告告工程名称结构类型工程地址建筑面积建设单位开工日期设计单位完工日期监理单位合同工期施工单位工程造价竣工条件具备情情况项目内容完成工程设计和和合同约定的的情况技术档案和施工工管理资料主要建筑材料、建建

24、筑构配件和和设备的进场场试验报告（含含监督抽检）资资料监督站责令整改改问题的执行行情况项目经理：企业技术负责人人：法定负责人： （施施工单位公章章）年 月 日日附件10：单位（子分部）工工程施工质量竣工验收通知知书 工程质量监监督站： 工程，已完成设计计文件和合同同约定的内容容，工程资料料完整，工程程质量符合相相关技术标准准要求，具备备单位（子分部部）工程质量量验收的条件件，现定于 年 月 日 时对（地地点 ）进行行工程施工质质量竣工验收收，请你单位位派员参加，予予以监督。验收组名单姓名单 位职 务职 称质监站签收人： 建建设单位： 年 月 日 （公公章） 年 月 日注：验收人员应应包括建设单

25、单位（项目）负负责人，施工工（含分包单单位）、设计计、监理等单单位（项目）负负责人。附件11：单位（子单位）工工程施工质量量竣工验收报报告工程名称结构类型及层次次建筑面积（m）施工单位技术负责人开竣工日期项目经理项目技术负责人人验收日期子单位部位及范范围子单位工程建筑筑面积（m）序号项 目验 收 记 录录验 收 结 论论1分部工程共 分分部，经检查查 分部符合标标准及设计要要求2质量控制资料核核查共 项项，经审查符符合要求 项经核核定符合规范范要求3安全和主要使用用功能核查及及抽查记录共检查 项，符合要要求 项，共抽查查 项项，符合要求求 项项，经返工处处理符合要求求 项项4观感质量验收共抽查

26、 项，符合要要求 项，不符合合要求 项5综合验收结论参加验收单位建设单位监理单位施工单位设计单位（公章）单位（项目）负负责人：年 月 日（公章）总监理工程师：年 月 日（公章）单位（项目）负负责人：年 月 日（公章）单位（项目）负负责人：年 月 日注：1、验收记记录由施工单单位填写：“验收结论”由监理（建建设）单位填填写：“综合验收结结论”由参加验收收各方共同商商定，对工程程质量是否符符合设计和规规范要求及总总体质量水平平做出评价由由建设单位填填写。 2、参参加验收单位位公章为法人人章。附件12：单位（子单位）工工程质量控制制资料核查记记录工程名称施工单位序号项目资料名称份数检查意见核查人1建

27、筑与结构图纸会审、设计计变更、洽商商记录2工程定位测量、放放线记录3原材料出厂合格格证及进场检检（试）验报报告4施工试验报告及及见证检测报报告5隐蔽工程验收记记录6施工记录7预制构件、预拌拌混凝土合格格证8地基、基础、主主体机构检验验及抽样检测测资料9分项、分部工程程质量验收记记录10工程质量事故及及事帮调查处处理资料11新材料、新工艺艺施工记录121给排水与采暖图纸会审、设计计变更、洽商商记录2材料、配件出厂厂合格证及进进场检（试）验验报告3管道、设备强度度试验、严密密性试验收记记录4隐蔽工程验收记记录5系统清洗、灌水水、通水、通通球试验记录录6施工记录7分项、分部工程程质量验收记记录891

28、建筑电气图纸会审、设计计变更、洽商商记录2材料、设备出厂厂合格证及进进场检（试）验验报告3设备调试记录4接地、绝缘电阻阻测试记录5隐蔽工程试验记记录6施工记录7分项、分部工程程质量验收记记录工程名称施工单位序号项目资 料 名名 称份数检查意见核查人1通风与空调图纸会审、设计计变更、洽商商记录2材料、设备出厂厂合格证及进进场检（试）验验报告3制冷、空调、水水管道强度试试验、严密性性试验记录4隐蔽工程验收表表5制冷设备运行调调试记录6通风、空调系统统调试记录7施工记录8分项、分部工程程质量验收记记录1电梯土建布置图纸会会审、设计变变更、洽商记记录2设备出厂合格证证书及开箱检检验记录3隐蔽工程验收记

29、记录4施工记录5接地、绝缘电阻阻测试记录6负荷试验、安全全装置检查记记录7分项、分部工程程质量验收记记录1建筑智能化图纸会审、设计计变更、洽商商记录、竣工工图及设计说说明2材料、设备出厂厂合格证及技技术文件及进进场检（试）验验报告3隐蔽工程试验表表4系统功能测定及及设备调试记记录5系统技术、操作作和维护手册册6系统管理、操作作人员培训记记录7系统检测报告8分项、分部工程程质量验收记记录结论： 总监监理工程师施工单位项目经经理 （建设单位位项目负责人人）（施工单位公章章） （监监理单位公章章）年 月 日 年 月 日附件12：单位（子单位）工工程安全和功功能检验资料核查及主要要功能抽查记记录工程名

30、称施工单位序号项目资料名称份数检查意见抽查结果核查人（抽查）1建筑与结构屋面淋水试验记记录2地下室防水效果果检查记录3有防水要求的地地面蓄水试验验记录4建筑物垂直度、标标高、全高测测量记录5抽气（风）道检检查记录6幕墙及外气窗气气密性、水密密性、耐风压压检测报告7建筑物沉降观测测测量记录8节能、保温测试试记录9室内环境检测101给排水与采暖给水管道水试验验记录2暖气管道、散热热器压力试验验记录3卫生器具满水试试验记录4消防管道、燃气气管道压力试试验记录5排水干管通球试试验记录61电气照明全负荷试验验记录2大型灯具牢固性性试验记录3避雷接地电阻测测试记录4线路、插座、开开关接地检验验记录51通风

31、与空调通风、空调系统统试运行记录录2风量、温度测试试记录3洁净室洁净度测测试记录4制冷机组试运行行调试记录51电梯电梯运行记录2系统电源及接地地检测报告31智能建筑系统运行记录2系统电源及接地地检测报告3结论： 总总监理工程师师施工单位项目经经理 （建设单单位项目负责责人）（施工单位公章章） （监理单位位公章）年 月 日 年年 月 日注：工程竣工验验收前，监理理单位应对相相应的资料进进行核查，核核查人填写核核查意见并签签字，对资料料完整、结果果符合要求的的，结论中填填写“资料完整”，施工、监监理签章：工工程竣工验收收时，验收组组协商确定抽抽查项目，并并在相应项目目中填写抽查查结果和签字字。附件

32、14：单位（子单位）工工程观感质量量检查记录工程名称序号抽查质量状况质量评价1建筑与结构室外墙面好一般差2变形缝3水落管，屋面4室内墙面5室内顶棚6室内地面7楼梯、踏步、护护栏8门窗1给排水与采暖管道接门口、坡坡度、支架2卫生器具、支架架、阀门3检查口、扫除口口、地漏4散热器、支架1建筑电气配电箱、盘、板板、接线盒2设备器具、开关关、插座3防雷、接地1通风与空调风管、支架2风口、风阀3风机、空调设备备4阀门、支架5水泵、冷却塔6绝热1电梯运行、平层、开开关门2层门、信号系统统3机房1智能建筑23观感质量综合评评价检查结论 总监理工程师施工单位项目经经理 年 月 日（建设单单位项目负责责人） 年 月 日注：质量评价为为差的项目，应应进行反修。附件15：工程监理质量评评估报告工程名称结构类型工程地址建筑面积建设单位开工日期设计单位完工日期监理单位合同工期施工单位工程造价质量评估意见质量总体结论监理工程师：年 月 日总监理工程师： 年 月 日监理单位（公章章）年 月 日附件16：工程设计质量检检查报告工程名称结构类型工程地址建筑面积建设单位