医院核心制度汇编

1、目录LCHX001：首诊医师负责制LCHX0022：三级级医师查查房制度度LCHX0033：会诊诊制度LCHX0044：术前前病例讨讨论制度度LCHX0055：疑难难、危重重讨论制制度LCHX0066：死亡亡讨论制制度LCHX0077：值班班、交接接班制度度LCHX0088：查对对制度LCHX0099：手术术分级管管理制度度LCHX0100：新技技术准入入及临床床应用管管理制度度LCHX0111：危重重患者抢抢救制度度LCHX0122：临床床输血管管理制度度LCHX0133：分级级护理制制度LCHX0144：病历历书写与与管理制制度LCHX0011：首诊诊医师负负责制一、第一次次接诊的的医师或

2、或科室为为首诊医医师和首首诊科室室，首诊诊医师对对患者的的检查、诊诊断、治治疗、抢抢救、转转院和转转科等工工作负责责，并认认真书写写病历。二、首诊医医师必须须详细询询问病史史，进行行体格检检查、必必要的辅辅助检查查和处理理，并认认真记录录病历。对对诊断明明确的患患者应积积极治疗疗或提出出处理意意见；对对诊断尚尚未明确确的患者者应在对对症治疗疗的同时时，应及及时请上上级医师师或有关关科室医医师会诊诊。三、首诊医医师下班班前，应应将患者者移交接接班医师师，把患患者的病病情及需需注意的的事项交交待清楚楚，并认认真做好好交接班班记录。四、对急、危危、重患患者，首首诊医师师应采取取积极措措施负责责实施抢

3、抢救。如如为非所所属专业业疾病或或多科疾疾病，应应组织相相关科室室会诊或或报告医医院主管管部门组组织会诊诊。危重重症患者者如需检检查和住住院者，首首诊医师师应陪同同或安排排医务人人员陪同同护送。五、被邀会会诊的科科室医师师须按时时会诊，执执行医院院会诊制制度。会会诊意见见必须向向邀请科科室医师师书面交交待。六、两个科科室的医医师会诊诊意见不不一致时时，须分分别请示示本科上上级医师师，直至至本科主主任。若若双方仍仍不能达达成一致致意见，由由首诊医医师负责责处理并并上报医医务科或或院领导导协调解解决，不不得推诿诿。七、复合伤伤或涉及及多科室室的危重重患者抢抢救，在在未明确确由哪一一科室主主管之前前

4、，除首首诊科室室负责诊诊治外，所所有的有有关科室室须执行行危重患患者抢救救制度，协协同抢救救，不得得推诿，不不得擅自自离去。各各科室分分别进行行相应的的处理并并及时做做病历记记录。收收入院执执行医院院危重重患者协协调管理理制度。八、首诊医医师对需需要紧急急抢救的的患者，须须先抢救救，同时时由患者者陪同人人员办理理交费等等手续，不不得因强强调交费费等手续续延误抢抢救时机机。九、首诊医医师抢救救急、危危、重症症患者，在在患者稳稳定之前前不宜转转院，因因医院病病床、设设备和技技术条件件所限，须须由副主主任及以以上医师师亲自察察看病情情，决定定是否可可以转院院，对需需要转院院而病情情允许转转院的患患者

5、，须须由责任任医师(必要时时由医务务科或院院领导)先与接接收医院院联系，对对病情记记录、途途中注意意事项、护护送等均均须作好好交代和和妥善安安排。十、急诊科科严格限限制以“共管”形式管管理跨科科、跨专专业患者者，预检检分诊时时应根据据患者的的主诉与与病情程程度分清清主次，由由一科为为主管理理患者，其其他科室室以会诊诊的形式式协助诊诊治。若若无法分分清主次次，则首首诊科室室全面负负责，其其他相关关科室会会诊。十一、凡在在接诊、诊诊治、抢抢救患者者或转院院过程中中未执行行上述规规定、推推诿患者者者，要要追究首首诊医师师、当事事人和科科室的责责任。LCHX0022：三级级医师查查房制度度一、科主任任

6、、主任任医师（含含副主任任医师）每周查房112次次。应有有主治医医师、住住院医师师或进修修医师、实实习医师师和有关关人员参参加，重重点是审审查和决决定急、重重、疑难难患者及及新入院院患者的的诊断及及治疗计计划；决决定重大大手术及及特殊检检查及治治疗；决决定邀请请院外会会诊；抽抽查医嘱嘱、病案案和其他他医疗文文件书写写质量；结合临临床病例例考核住住院医师师对“三基”掌握情情况，进进行必要要的示教教工作；分析病病例，讲讲解有关关重点疾疾病的新新进展，听听取医师师、护士士对医疗疗、护理理的意见见。二、主治医医师每周查房三三到五次次，应有有住院医医师或进进修医师师、实习习医师参参加。对对所管患患者分组

7、组进行系系统查房房，内容容包括：系统了了解主管管住院患患者的病病情变化化，进行行全面体体格检查查，检查查医嘱执执行情况况及治疗疗效果，特特别要对对新入院院、手术术前后、危危重、诊诊断未明明确、治治疗效果果不佳的的患者进进行重点点检查；听取指指导住院院医师及及其他主主治医师师对诊断断、治疗疗的分析析及计划划；决定定一般手手术和必必要的检检查及治治疗；决决定出院院、转科科、会诊诊；有计计划的检检查住院院医师病病历书写写质量及及医嘱，纠纠正其中中的错误误和不准准确记录录；听取取患者对对医护人人员的意意见。三、住院医医师查房每日至至少一次次。系统统巡视危危重、疑疑难、待待诊断、新新入院、手手术后患患者

8、，检检查所管管患者的的全面情情况；随随时观察察病情变变化并及及时处理理，随时时记录，必必要时请请上级医医师检查查患者；主动向向上级医医师汇报报经治患患者的病病情、诊诊断、治治疗等；检查化化验报告告单，分分析检查查结果，提提出进一一步的检检查和治治疗意见见；检查查当日医医嘱执行行情况；开写次次晨特别别检查医医嘱和给给予的临临时医嘱嘱；了解解患者饮饮食情况况，征求求患者对对治疗、护护理、生生活等方方面的意意见。四、对于于危重患患者，住住院医师师应随时时观察病病情变化化并及时时处理，必必要时可可请主治治医师、科科主任、主主任医师师临时检检查患者者。五、上级医医师查房房时，下下级医师师要作好好准备工工

9、作，如如病历、影影像学资资料等各各项检查查报告及及所需的的检查器器材。经经治的住住院医师师要报告告简要病病历、当当前情况况并提出出需要解解决的问问题。主主任或主主治医师师可根据据情况做做必要的的检查和和病情分分析，并并做出明明确的指指示。每每次查房房后应及及时详细细将查房房情况、患患者的生生命体征征和主要要阳性体体征及其其变化，以以及有鉴鉴别意义义的阴性性体征和和分析及及下步处处理意见见，记录录于病程程记录之之内，并并请上级级医师签签名。六、节假日日查房：节假日日期间病病房应安安排值班班人员。各各医疗组组每天至至少保证证一名住住院医师师或以上上职称人人员查房房，值班班住院医医师每天天要进行行病

10、房巡巡视，注注意观察察危重患患者的病病情变化化，及时时与上级级医师保保持联系系。七、查房时时，各级级人员应应合理站站位，查查房医师师在患者者右侧，以以便体检检；主管管医师（主主治或住住院医师师、进修修生、实实习生）站站在查房房医师对对面，医医嘱记录录者位于于查房医医师的外外侧，其其他人员员围床而而立。各各级医师师应呈直直立站位位，不得得乱倚乱乱靠。八、查房时时应严肃肃认真，全全部参加加人员应应关闭手手机或调调为静音音，任何何人不得得相互私私语或做做小动作作，保证证查房的的严肃性性，以保保证查房房的质量量。出入入病房应应根据年年资或职职称依次次而入而而出，以以保证查查房秩序序。九、院领导导以及职

11、职能部门门负责人人，应有有计划有有目的地地定期参参加各科科的查房房，检查查了解对对患者治治疗情况况和各方方面存在在的问题题，及时时研究解解决，做做好查房房及改进进反馈记记录。LCHX0033：会诊诊制度一、会诊包包括院内内会诊、院院际会诊诊。二、院内会会诊（一）院内内会诊包包括院内内常规会会诊、院院内大会会诊及院院内急会会诊。（二）凡遇遇下列情情况，应应及时申申请会诊诊：疑难难危重病病例需要要有关科科室协助助诊治；危急患患者需要要及时抢抢救；重重大手术术前因病病情复杂杂，涉及及多学科科知识，需需要提供供协助；医疗纠纠纷需要要分析判判断；以以专业基基础性疾疾病收入入院后经经诊断有有其他专专业情况

12、况或存在在合并症症；家属属或患者者有会诊诊要求，需需要转科科治疗等等。出现现以下情情况时，必必须申请请医务科科组织院院内大会会诊：1临床确确诊困难难（一般般入院后后超过33天不能能确诊）或或疗效不不满意的的疑难、危危重病例例；2拟邀请请院外专专家会诊诊或院内内多科室室会诊（超超过3个个专业）的的病例；3出现严严重并发发症的病病例；4已发生生医疗纠纠纷、医医疗投诉诉或可能能出现纠纠纷的病病例。（三）院内内会诊管管理实行行科主任任或医疗疗组长负负责制，必必须保证证随时能能找到会会诊人员员。常规规会诊，会会诊医师师应由任任职3年年以上的的主治医医师担任任；院内内大会诊诊，会诊诊医师应应由主任任（副主

13、主任）医医师或科科主任担担任；点点名会诊诊被点名名会诊医医师应及及时参加加会诊，不不能安排排其他人人员顶替替；紧急急会诊可可由值班班医师先先行处理理，根据据实际情情况请示示上级医医师指导导或由上上级医师师随后到到达现场场处理。（四）常规规会诊一一般须经经主管医医师提出出，医疗疗组长同同意后方方可实施施。（五）组织织院内大大会诊时时，申请请会诊科科室必须须提前向向医务科科汇报院院内大会会诊申请请（紧急急会诊除除外）并并明确会会诊主持持人（主主持人须须副高或或副高以以上医师师、科主主任）。医医务科根根据申请请确定会会诊专家家后，将将会诊专专家名单单反馈给给申请科科室，申申请科室室须提前前将院内内大

14、会诊诊申请送送达各受受邀请专专家，以以便受邀邀专家了了解病情情。组织织会诊科科室须提提前做好好会诊准准备；受受邀会诊诊专家须须按时到到达会诊诊地点，认认真负责责地完成成会诊工工作。（六）邀请请会诊前前应将患患者各项项资料准准备齐全全，填写写“会诊记记录单”，并及及时将“会诊通通知单”送达被被邀请科科室，被被邀请科科室应安安排接收收，并及及时通知知会诊医医师。（七）常规规会诊应应在488小时内内完成；紧急会会诊应在在10分分钟内到到达现场场；院内内大会诊诊应在指指定时间间内到达达。点名名会诊按按照邀请请科室时时间尽早早到达。（八）应邀邀参加会会诊的医医师应本本着对患患者负责责的严肃肃态度全全力配

15、合合，认真真检诊，积积极提供供有助于于诊断和和救治的的意见和和建议，并并在会诊诊单上做做详细记记录。（九）会诊诊时，申申请科室室要主动动介绍病病情，必必须有同同级医师师陪同会会诊。会会诊医师师应根据据常规诊诊察患者者，并按按照规定定书写会会诊意见见，并标标明完成成会诊的的具体时时间。会会诊后，应应将会诊诊意见以以及执行行情况在在病程纪纪录中详详细记录录。（十）会诊诊科室可可根据病病情，直直接申请请高级医医师会诊诊或点名名申请某某医师会会诊。邀邀请科室室必须要要有医师师提出申申请，被被邀请会会诊科室室应根据据病情或或申请会会诊科室室的要求求派相应应医师前前往会诊诊。（十一）各各科室应应高度重重视

16、院内内会诊工工作，安安排符合合本制度度规定的的人员在在规定时时间内参参加会诊诊，医院院将院内内会诊制制度落实实情况纳纳入医疗疗质量管管理体系系中，并并与科室室奖金津津贴挂钩钩。1各科室室有互相相监督院院内会诊诊落实情情况的义义务，对对违反本本制度的的科室和和相关人人员需及及时报医医务科备备案。2医务科科负责每每月月底底检查汇汇总全院院会诊落落实情况况，对科科室安排排不具备备会诊资资质、不不在规定定时间内内完成会会诊、未未安排相相同人员员进行陪陪同会诊诊以及参参加院内内大会诊诊迟到者者，每次次扣罚责责任人550元、扣扣科室5500元元绩效奖奖金，院院内通报报批评；对无故故不参加加院内大大会诊者者

17、，每次次扣罚责责任人1100元元，扣科科室绩效效奖金110000元，院院内通报报批评。3对于因因会诊不不及时触触发的医医疗纠纷纷，按照照灵璧璧县人民民医院医医院医疗疗纠纷（事事故）防防范、预预警与处处理规定定处理理。二、院际会会诊（一）邀请请院外专专家会诊诊遇本院不能能解决的的疑难病病例或者者患者及及其家属属要求院院外会诊诊的，可可邀请院院外专家家会诊。由由经治科科室向患患者说明明会诊费费用等情情况，征征得患者者（或其其家属）同同意并签签字后，填填写会会诊邀请请函，内内容包括括拟会诊诊患者病病历摘要要、拟邀邀请医师师或专业业、职称称、会诊诊的目的的、时间间和费用用、交通通方式等等，由科科主任签

18、签字后，报报医务科科审批备备案后，由由医务科科或科室室与有关关医院联联系会诊诊，会诊诊由申请请科主任任主持，并并安排好好陪同会会诊人员员，主管管医师报报告病史史和做好好会诊记记录工作作。必要要时，分分管院长长和医务务科负责责人参加加。（二）受邀邀外出参参加会诊诊1外院拟拟邀请我我院医师师会诊时时，应向向我院医医务科发发出书面面会诊邀邀请函（或或传真）。医医务科在在接到邀邀请函（或或传真）后后应及时时与拟邀邀请科室室科主任任联系，由由科主任任在不影影响本科科室正常常工作的的前提下下合理安安排，填填写灵灵璧县人人民医院院医师外外出会诊诊登记表表，经经所在科科室科主主任签字字后，到到医务科科备案。2

19、外院直直接与我我院医师师联系会会诊时，被被邀请医医师应主主动告知知联系人人与医务务科联系系。3用电话话或者电电子邮件件等方式式提出急急症会诊诊邀请的的，应当当在会诊诊结束后后2个工工作日内内补办书书面手续续。4节假日日及夜间间外出会会诊的，应应报医务务科或院院领导同同意并登登记备案案。特殊殊情况下下医务科科可直接接安排各各科室人人员外出出执行医医疗任务务。5专业科科室科主主任或主主持工作作的副主主任外出出会诊时时，应经经医务科科报分管管院长批批准后方方可外出出。6医师在在会诊过过程中发发现邀请请医院的的技术力力量、设设备、设设施条件件不适宜宜收治该该患者，或或者难以以保障会会诊质量量和安全全的

20、，应应当建议议将该患患者转往往其他具具备收治治条件的的医院诊诊治。7会诊结结束后，医医师应当当在返回回我院22个工作作日内将将外出会会诊的有有关情况况报告所所在科室室负责人人，并将将灵璧璧县人民民医院医医师外出出会诊登登记表送送交医务务科。8医师在在外出会会诊过程程中应当当严格执执行有关关的卫生生管理法法律、法法规、规规章和诊诊疗规范范、常规规，发生生医疗事事故争议议时，由由邀请医医院按照照医疗疗事故处处理条例例的规规定进行行处理，必必要时，我我院给予予协助。9医技科科室会诊诊：持外外院检验验标本、放放射图片片、病理理标本邀邀请我院院专家会会诊时，由由科室填填写灵灵璧县人人民医院院书面会会诊收

21、费费凭单，经经医务科科审批，到到收费处处按规定定交费。10会诊诊费用：会诊中中涉及的的会诊费费用按照照邀请医医院所在在地的规规定执行行。会诊诊费用由由邀请医医院支付付给我院院财务科科，不得得支付给给会诊医医师本人人。医师师在外出出会诊时时不得违违反规定定接受邀邀请医疗疗机构报报酬，不不得收受受或者索索要患者者及其家家属的钱钱物，不不得牟取取其他不不正当利利益。如如有违犯犯，一经经查实将将按照我我院相关关规定进进行处理理。工作作时间外外出会诊诊的，个个人、科科室、医医院各提提取会诊诊费的770%、115%、115% ；节假假日、休休息时间间外出会会诊的，个个人、科科室、医医院各提提取会诊诊费的9

22、90%、55%、55%。11医师师未经许许可私自自以我院院名义赴赴外院会会（坐）诊诊者，以以旷工论论处，一一经查实实，将记记入医师师考核档档案，经经教育仍仍不改正正者，依依法给予予行政处处分或者者纪律处处分。私私自外出出会诊发发生的任任何医疗疗纠纷、差差错、事事故以及及交通事事故、人人身伤害害等，由由个人负负责。LCHX0044：术前前病例讨讨论（一）术前前讨论应应在术前前72小小时内完完成。（二）凡二二级以上上手术以以及新开开展的手手术，均均应进行行术前讨讨论。急急症手术术如时间间不允许许进行术术前讨论论，二级级手术应应由主治治医师以以上（含含主治医医师）确确定手术术方案，三三级及四四级手术

23、术由副主主任医师师以上（含含副主任任医师）或或科主任任确定手手术方案案。（三）二级级手术术术前讨论论由医疗疗组长主主持，本本医疗组组医务人人员参加加，特殊殊情况应应提交科科室讨论论。三级级、四级级以及新新开展手手术的术术前讨论论应由科科主任或或由科主主任委托托副主任任医师以以上（含含副主任任医师）的的医师主主持，手手术医师师、麻醉醉医师、本本科室医医师、护护士长、责责任护士士及有关关人员参参加，并并根据病病情邀请请相关专专家参加加。特殊殊病例需需有医院院职能部部门人员员或院领领导参加加讨论。（四）术前前讨论时时，主管管医师应应做好各各项准备备工作，负负责在讨讨论中汇汇报病情情，提供供有关材材料

24、，做做好讨论论记录。参参加人员员应对手手术指征征、手术术方案、术术中可能能出现的的风险及及防范措措施、术术后观察察和护理理要求等等提出针针对性意意见和建建议，充充分进行行讨论，最最后由主主持人总总结并确确定手术术方案。LCHXX0055：疑难难、危重重讨论制制度（一）疑难难、危重重病例讨讨论适用用于以下下情况：入院11周以上上诊断不不明或者者疗效较较差的病病例；住住院期间间相关检检查有重重要发现现可能导导致诊疗疗方案的的重大改改变；病病情复杂杂疑难或或者本院院本地区区首次发发现的罕罕见疾病病；病情情危重或或者需要要多科协协作抢救救病例以以及科室室认为必必须讨论论的其他他病例。（二）讨论论应由各

25、各医疗组组提出或或者科主主任指定定，科主主任或医医疗组长长主持，本本科（组组）医师师、护士士长以及及责任护护士参加加，必要要时邀请请相关科科室专家家参加，特特殊情况况也可邀邀请职能能部门人人员、医医院领导导参加或或者由医医院组织织全院性性讨论。（三）讨论论前由经经管住院院医师将将相关医医疗资料料收集完完备，必必要时提提前将病病例资料料整理提提交给参参加讨论论人员；讨论时时由经管管医师简简明介绍绍病史、病病情及诊诊疗经过过；主治治医师、副副主任医医师应详详细分析析病情，提提出开展展本次讨讨论的目目的及关关键的难难点疑点点等问题题；参加加讨论的的人员针针对该案案例充分分发表意意见和建议；最后后由主

26、持持人进行行总结，并并确定进进一步诊诊疗方案案。讨论论由经管管医师负负责记录录和登记记。（四）讨论论情况应应指定专专人详实实记录在在病历（必必须有讨讨论主持持者签名名）和疑疑难危重重病例讨讨论登记记本内内。LCHX0066：死亡亡讨论制制度（一）凡死死亡病例例均应在在科内进进行讨论论，一般般要求在在患者死死亡后一一周内完完成；特特殊病例例即时完完成；尸尸检病例例待病理理报告做做出后二二周内完完成。（二）讨论论应由科科主任或或医疗组组组长主主持，科科室（或或医疗组组）全体体医师（需需要时请请护士长长和责任任护士）参参加，必必要时请请医务科科人员及及分管副副院长参参加。（三）讨论论中应由由主管医医

27、师简明明介绍病病情、病病史、治治疗与抢抢救经过过以及死死亡原因因（急诊诊死亡病病例由当当时负责责抢救的的值班医医师介绍绍，参加加抢救的的其他医医师予以以补充），本本组上级级医师（主主治医师师、主任任医师）可可酌情补补充并做做详尽的的分析论论证。参参加讨论论人员应应本着科科学严谨谨的态度度，对诊诊疗意见见、死亡亡原因、抢抢救措施施进行详详尽分析析，借鉴鉴国内外外对本病病诊治的的先进经经验进行行总结。讨讨论由经经管医师师负责记记录并在在死亡亡病例讨讨论登记记本中中如实登登记。（四）讨论论情况及及结论应应由经管管住院医医师详实实记录在在病历中中，讨论论主持者者须审核核、签名名。五、出院病病例讨论论（

28、一）各科科可根据据自身实实际情况况，定期期或不定定期组织织出院病病例讨论论。目的的在于总总结医疗疗护理过过程中的的经验教教训，抽抽查住院院病案质质量，持持续改进进医疗护护理质量量。（二）出院院病例讨讨论会由由科主任任或医疗疗组组长长举行，科科室全体体医师、护护士参加加。（三三）出院院病例讨讨论会对对该期间间出院的的病例依依次进行行审查，内内容包括括：记录录内容有有无错误误或遗漏漏，出院院诊断和和治疗结结果是否否正确，诊诊疗措施施是否存存在不当当之处，取取得哪些些经验教教训。（四）对出出院诊断断不明和和发生医医疗护理理差错或或事故的的出院病病例应重重点讨论论。（五）讨论论情况应应指定专专人详实实

29、记录在在科室医医疗质量量小组活活动记录录内。LCHX0077：值班班、交接接班制度度医师值班、交交接班一、各科室室必须设设有值班班医师。值值班医师师必须本本着严肃肃认真的的态度和和对患者者高度负负责的精精神坚守守岗位，履履行职责责，严禁禁擅离职职守，以以确保医医疗工作作连续有有效地进进行。二、值班医医师必须须具备独独立处理理医疗突突发事件件的能力力。未取取得执业业资格的的本院医医师、进进修医师师不得独独立承担担值班任任务。我我院在职职轮转医医师必须须经所在在科室带带教、考考核合格格，科主主任认可可同意后后方可独独立值班班。三、医师应应严格按按照医医师排班班表轮轮流值班班。节假假日应至至少提前前

30、三天将将医师师排班表表抄报报医务科科。如确确有特殊殊情况需需要调班班换班者者，须经经科主任任同意后后在医医师排班班表上上注明。下下一班医医师未到到，上一一班医师师不得离离开岗位位。四、临床值值班医师师负责非非办公时时间及假假日全科科临时性性医疗处处置，急急危重症症患者的的观察、治治疗和抢抢救，急急会诊，急急诊入院院患者的的检诊与与处理及及首次病病程记录录书写等等，同时时应协助助值班护护士做好好病区管管理工作作。医技技科室值值班医师师（技师师）应做做好本专专业所负负责之各各项检查查、检验验工作（如如X光、CCT、MMRI、各各种血液液检查等等），以以保证配配合临床床诊疗抢抢救需要要。五、值班期期

31、间严格格执行二二线医师师制，一一线医师师必须在在病区留留宿；二二线医师师接到通通知后必必须在110分钟钟内到岗岗；二线线医师可可在院外外听班。值值班医师师遇有疑疑难问题题时，应应及时报报请上级级医师处处理。一一线医师师值班期期间如因因公必须须短时间间离开病病区时，必必须向二二线医师师和值班班护士说说明去向向以保证证联络。六、二线值值班医师师均必须须保证值值班时间间内通讯讯工具畅畅通有效效，随叫叫随到。否否则延误误抢救诊诊疗，将将予以严严肃处理理。七、交接班班内容应应包括：新入院院患者、危危重患者者、当日日手术患患者、病病情发生生变化患患者、其其他需要要提醒值值班医师师注意观观察的患患者。各各科

32、室医医师在交交班前应应将上述述患者的的情况和和观察注注意事项项记入医医院统一一发放的的交接班班记录本本中，并并做好床床头交班班工作。值值班医师师接班后后必须巡巡视病房房，了解解患者情情况，根根据病情情变化和和处理工工作及时时作好值值班期间间的病程程记录，记记录时应应注明时时间。科科主任应应定期检检查交接接班记录录本并审审核签字字。交接接班记录录本应由由科室长长期妥善善保存。八、病区每每日晨会会集体交交班一次次。值班班医师应应详实汇汇报急诊诊入院、手手术、危危重、抢抢救、特特殊检查查和治疗疗等患者者的病情情变化、处处理转归归等情况况。危重重患者还还应做到到床边交交班。科科主任应应予以讲讲评，布布

33、置工作作，时间间原则上上不超过过30分分钟。九、临床值值班医师师原则上上次日晨晨会交接接班后照照常参加加本组查查房、手手术等日日常工作作，结束束后方可可休息。节节假日值值班者在在节假后后安排补补休。医医技科室室值班休休息可根根据本科科室具体体情况给给予安排排。LCHX0088：查对对制度在临床诊疗疗过程中中，须严严格确认认患者身身份，履履行“查对制制度”，至少少同时使使用姓名名、住院院号（门门诊号）两两项核对对患者身身份。为为了确保保安全也也可另加加年龄、性性别、床床号等信信息进一一步确认认患者身身份，禁禁止仅以以房间或或床号作作为识别别的唯一一依据。确确认患者者身份时时应让患患者或其其近亲属

34、属陈述患患者姓名名。对新新生儿、意意识不清清、语言言交流障障碍等原原因无法法向医务务人员陈陈述自己己姓名的的患者，让让患者陪陪同人员员陈述患患者姓名名。为无无名患者者进行诊诊疗活动动时，须须双人核核对，确确保对正正确的患患者实施施正确的的治疗。一、医嘱查查对（一）医师师开具医医嘱、处处方或进进行诊疗疗时，应应查对患患者姓名名、性别别、床号号、住院院号（门门诊号）等等信息。（二）执行行医嘱时时，值班班护士必必须认真真阅读医医嘱内容容，对有有疑问的的医嘱须须与医师师确认，无无误后打打印各种种执行卡卡。（三）处理理医嘱，应应做到班班班查对对。（四）处理理医嘱者者及查对对者，均均应签全全名。临临时医嘱

35、嘱执行者者，要记记录执行行时间。（五）所有有医嘱须须经核对对无误后后方可执执行，特特殊医嘱嘱须有第第二人核核对后方方可执行行。（六）抢救救患者时时，医师师下达口口头医嘱嘱，执行行者须复复诵一遍遍，确认认后执行行，并保保留用过过的空安安瓿，抢抢救完毕毕，医师师要及时时补开医医嘱并签签名。安安瓿保留留至抢救救结束，经经两人核核实后方方可弃去去。二、服药、注注射、处处置查对对（一）服药药、注射射、处置置前必须须严格执执行“三查九九对”制度（三三查：操操作前查查、操作作中查、操操作后查查；九对对：对床床号、姓姓名、药药名、剂剂量、浓浓度、时时间、用用法、有有效期及及过敏史史）。（二）备药药前要检检查药

36、品品质量，注注意水剂剂、片剂剂有无变变质；安安瓿、针针剂有无无裂痕，注注意有效效期和批批号，溶溶液有无无沉淀、浑浑浊、絮絮状物等等（须在在振动后后观察）。如如质量不不符合要要求、有有疑问、标标签不清清者，一一律不得得使用。（三）摆药药后必须须经第二二人核对对后方可可执行。（四）口服服药应协协助患者者服用后后，方可可离开。（五）易致致过敏药药物，如如青霉素素、头孢孢类等，给给药前必必须询问问有无过过敏史，检检查皮试试结果，皮皮试阴性性方可应应用；如如皮试阳阳性，禁禁止应用用，并在在病历牌牌、腕带带予以标标识。对对于存在在个体差差异，易易引起过过敏反应应的药物物，也必必须在用用药前询询问患者者有无

37、过过敏史。例例如：磺磺胺类药药物等。使使用毒麻麻、精神神类及高高危药品品时，要要经过双双人核对对，用后后保留安安瓿。（六）多种种药物同同时应用用时，必必须注意意药物配配伍禁忌忌。（七）发药药、注射射时，如如患者提提出疑问问，应及及时查对对，无误误方可执执行。三、输血查查对（一）血样样采集查查对1采血前前须确认认患者信信息，将将专用标标签贴于于试管。2医护人人员持输输血申请请单和贴贴好标签签的试管管，当面面核对患患者床号号、姓名名、性别别、年龄龄、住院院号、病病室/门门急诊、血血型和诊诊断，采采集者签签名。3抽血时时如有疑疑问，不不能在错错误的输输血科申申请单和和标签上上直接修修改，应应重新核核

38、对，确确认无误误后重新新填写（打打印）输输血申请请单及标标签。4医务人人员将血血样标本本送至输输血科，并并与输血血科工作作人员当当面共同同核对患患者相关关信息。（二）发血血取血查查对1血型鉴鉴定和交交叉配血血试验，输输血科工工作人员员要“双查双双签”，一人人值班时时要重做做一次。2发血时时，输血血科工作作人员要要与取血血人共同同查对科科别、病病区、床床号、住住院号、姓姓名、血血型、交交叉配血血试验结结果、血血瓶（袋袋）号、采采血日期期、血液液质量。发发血后，受受血者血血液标本本保留224小时时，以备备必要时时查对。3遇有下下列情形形之一，一一律不得得发取：（1）标标签破损损、字迹迹不清；（2）

39、血血袋破损损、漏血血；（33） 血血液中有有明显的的凝块；（4） 血浆呈呈乳糜状状或暗灰灰色；（55）血浆浆中有明明显气泡泡、絮状状物或粗粗大颗粒粒；（66）未摇摇动时血血浆层与与红细胞胞的界面面不清或或交界面面上出现现溶血；（7）红红细胞层层呈紫红红色；（88）过期期或其他他须查证证的情况况。4医务人人员到输输血科取取血时，取取血人员员与输血血科人员员共同核核对科别别、病区区、床号号、姓名名、性别别、住院院号、交交叉配血血实验结结果；5对血袋袋包装进进行核查查：血站站的名称称及其许许可证号号、献血血者血型型、血液液品种、血血量、采采血日期期、有效效期及时时间，储储存条件件、血袋袋编号、血血液

40、外观观。确认认无误后后注明取取血时间间并签名名。（三）输血血查对1输血前前，检查查采血日日期，血血袋有无无外渗，血血液外观观质量，确确认无溶溶血、凝凝血块，无无变质后后方可使使用。2输血时时，由医医护人员员（携带带病历及及输血记记录单）共共同到病病人床旁旁确认受受血者，并并核对患患者床号号、姓名名、住院院号、血血型、血血液成分分、血量量，核对对供血者者编号、血血液成分分、与病病人的交交叉相容容试验结结果等。3输血后后，再次次核对医医嘱及输输血信息息，将输输血记录录单（交交叉配血血报告单单）贴在在病历中中，并将将血袋送送回输血血科（血血库），至至少保存存24小小时。四、饮食查查对（一）每日日查对

41、医医嘱后，核核对床号号、姓名名及饮食食种类。（二）饮食食前查对对饮食与与医嘱是是否相符符。（三）开饭饭时在患患者床前前再次查查对。（四）对特特殊治疗疗饮食、检检查饮食食，护士士应查对对落实。五、手术查查对（含含介入或或有创操操作）（一）接手手术患者者时，手手术室人人员与病病区责任任护士要要查对科科别、病病区、床床号、姓姓名、性性别、住住院号、年年龄、诊诊断、手手术名称称、手术术部位及及其标志志、术前前用药、所所带的术术中用药药、病历历与资料料及术前前准备完完成情况况等，填填写手术术患者交交接记录录单。(二) 手术前前遵照手手术安全全核查制制度的的相关规规定进行行医师、麻麻醉师、手手术室护护士的

42、三三方查对对。（三）查对对无菌包包外信息息、包内内灭菌指指示卡的的灭菌情情况及手手术器械械是否符符合要求求。对使使用各种种手术体体内植入入物之前前，应对对其标示示内容与与有效期期进行逐逐一核查查。使用用后将包包外信息息卡及植植入物标标签粘贴贴于手手术清点点记录单单上。（四）凡进进行体腔腔或深部部组织手手术时，术术前与缝缝合前必必须由器器械和巡巡回护士士双人清清点纱布布块、纱纱布垫、纱纱（棉）球球、器械械、缝针针、线轴轴数目等等；术前前清点结结束，巡巡回护士士必须复复述一遍遍，确保保清点物物品数目目的准确确性。术术中临时时增加或或减少的的物品，以以同样方方法清点点、记录录。术毕毕，再清清点复核核

43、一次，并并签字。清清点物品品数目不不符时，不不得关闭闭体腔或或交接班班。（五）凡病病情需要要填入体体内的纱纱布、纱纱条或内内植物等等应详细细记录在在手术术清点记记录单上上，手术术医师确确认签字字，以便便取出时时核对。（六）手术术取下的的标本，器器械护士士与手术术者核对对后，术术者在病病理标本本登记表表上签字字后专人人送检，并并与病理理科相关关人员核核对后分分别签字字。（七）用药药与输血血应按要要求进行行查对。六、供应室室查对（一）回收收后的器器械物品品：双人人查对名名称、数数量、初初步处理理情况及及完好程程度。（二）清洗洗消毒时时：查对对消毒液液的有效效浓度及及配制时时间、浸浸泡消毒毒时间。（

44、三）包装装时：查查对器械械敷料的的名称、数数量、质质量、干干燥度。（四）灭菌菌前：查查对器械械敷料包包装规格格是否符符合要求求，装载载方法是是否正确确；灭菌菌方法的的选择是是否准确确；灭菌菌器各种种仪表、程程序控制制是否符符合标准准要求。（五）灭菌菌后：查查试验包包化学指指示卡是是否变色色、有无无湿包。植植入物及及器械是是否每次次灭菌时时进行生生物学监监测。（六）发放放各类灭灭菌物品品时：查查对名称称、数量量、外观观质量、灭灭菌标识识等。（七）随时时检查供供应室备备用的各各种无菌菌包是否否在有效效期内及及保存条条件是否否符合要要求。（八）一次次性使用用无菌物物品：要要查对检检测合格格报告、有有

45、效期、包包装的完完好性。七、药剂科科查对（一）配方方前，查查对科别别、床号号、住院院号、姓姓名、性性别、年年龄、处处方日期期。（二）配方方时，查查对处方方的内容容、药物物剂量、含含量、配配伍禁忌忌。（三）发药药时，实实行“四查、一一交代”：即查查对药名名、规格格、剂量量、含量量、用法法与处方方内容是是否相符；查对标标签（药药袋）与与处方内内容是否否相符；查对药药品包装装是否完完好、有有无变质质。安瓿瓿针剂有有无裂痕痕、各种种标志是是否清楚楚、是否否超过有有效期；查对姓姓名年龄龄；交待待用法及及注意事事项。八、检验科科及分子子实验室室查对（一）采取取标本时时，查对对科别、床床号、姓姓名、检检验目

46、的的。（二）收集集标本时时，查对对科别、姓姓名、性性别、条条码、标标本数量量和质量量。（三）检验验时，查查对试剂剂、项目目，化验验单与标标本是否否相符。（四）检验验后，查查对目的的、结果果。（五）发报报告时，查查对科别别、病区区、有无无审核人人员审核核。九、病理科科查对（一）收集集标本时时，查对对单位、姓姓名、性性别、联联号（条条码）、标标本、固固定液。（二）制片片时，查查对编号号、标本本种类、切切片数量量和质量量。（三）诊断断时，查查对编号号、标本本种类、临临床诊断断、病理理诊断。（四）发报报告时，查查对科室室、病区区、姓名名。十、影像科科及核医医学科查查对（一）检查查时，查查对科别别、病区

47、区、姓名名、年龄龄、片号号、部位位、目的的。（二）治疗疗时，查查对科别别、病区区、姓名名、部位位、条件件、时间间、角度度、剂量量。（三）使用用造影剂剂时应查查对患者者有无造造影剂过过敏史。（四）发报报告时，查查对科别别、病区区、姓名名。十一、特殊殊检查室室（神经经特检、心心脏特检检、内镜镜、肺功功能室等等）查对对（一）检查查时，查查对科别别、床号号、姓名名、性别别、检查查目的。（二）诊断断时，查查对姓名名、编号号、临床床诊断、检检查结果果。（三）发报报告时，查查对科别别、病区区、姓名名。十二、其他他科室应应根据上上述要求求，制定定本科室室工作的的查对制制度。十三、如因因未执行行本制度度所致后后

48、果，由由当事人人承担主主要责任任，发生生医患纠纠纷者按按医院相相关规定定执行。LCHX0100：新技技术准入入及临床床应用管管理制度度医疗新技术术是指近近年来在在国内外外医学领领域具有有发展趋趋势的新新项目(即通过过新手段段取得的的成果)，在本本院尚未未开展过过的项目目和尚未未使用的的临床医医疗新手手段。第一章医疗疗新技术术准入及及管理一、医疗新新技术准准入及临临床应用用管理组组织医院医疗质质量与安安全管理理委员会会全面负负责新技技术的准准入及临临床应用用管理工工作；科科室医疗疗质量与与安全管管理小组组负责科科室拟开开展新技技术的初初审及新新技术开开展的日日常监督督工作；医务科科具体负负责新技

49、技术的申申报登记记及新技技术临床床应用情情况的动动态管理理。二、新技术术准入管管理（一）医疗疗新技术术准入管管理按照照卫生部部医疗疗技术临临床应用用管理办办法的的要求实实行分类类管理。具具体分为为：第一类医疗疗技术是是指安全全性、有有效性确确切，医医疗机构构通过常常规管理理在临床床应用中中能确保保其安全全性、有有效性的的技术。第二类医疗疗技术是是指安全全性、有有效性确确切，涉涉及一定定伦理问问题或者者风险较较高，卫卫生行政政部门应应当加以以控制管管理的医医疗技术术。第三类医疗疗技术是是指具有有下列情情形之一一，需要要卫生行行政部门门加以严严格控制制管理的的医疗技技术：涉涉及重大大伦理问问题；高

50、高风险； 安全全性、有有效性尚尚需经规规范的临临床试验验研究进进一步验验证；需需要使用用稀缺资资源；卫卫生部规规定的其其他需要要特殊管管理的医医疗技术术。（二）新技技术准入入必备条条件1拟开展展新技术术应符合合相应国国家的相相关法律律法规和和各项规规章制度度；2有卫生生行政部部门批准准的相应应诊疗科科目；3拟开展展新技术术的主要要人员为为具有执执业资格格并在本本院注册册、能够够胜任该该项医疗疗技术临临床应用用的专业业人员；4有与开开展该项项新技术术相适应应的设备备、设施施和其他他辅助条条件，并并具有相相应的资资质证明明；5医院伦伦理委员员会审查查通过；6新技术术承担科科室及主主要人员员近3年年

51、相关业业务无不不良记录录；7有拟开开展新技技术相关关的管理理制度和和质量保保障措施施；8符合卫卫生行政政部门规规定的其其他条件件。（三）新技技术准入入审批流流程凡引进本院院尚未开开展的新新技术、新新项目，首首先需由由所在科科室进行行可行性性研究，在在确认其其安全性性、有效效性及具具备相应应的技术术条件、人人员和设设施的基基础上，经经科室集集中讨论论和科主主任同意意后，填填写拟拟开展医疗新技技术申报报审批表表（以以下简称称“审批表表”）交医医务科组组织审核核和集体体评估。1拟开开展新技技术属一一类技术术的，科科室填写写“审批表表”向医务务科申请请，由医医务科组组织审核核和集体体评估，经经分管院院

52、长批准准后开展展。2拟开展展新技术术属二类类技术的的，由医医务科委委托科室室质量与与安全管管理小组组依据相相关技术术规范和和准入标标准进行行初步评评估，形形成可行行性研究究报告；提交医医务科后后15个个工作日日内由医医务科组组织医院院质量管管理委员员会及医医学伦理理委员会会专家评评审；评评审通过过后由医医务科向向市/县县卫生行行政部门门申报，由由市卫生生局或省省医学会会组织审审核。审审批通过过后开展展。3拟开展展新技术术属三类类技术，按按照卫生生部第第三类技技术临床床应用能能力技术术审核申申请及审审核流程程进行行申报审审批。（四）所需需提交材材料开展二类、三三类医疗疗技术时时，应当当提交医医疗

53、技术术临床应应用可行行性研究究报告。报报告内容容包括：1医疗机机构名称称、级别别、类别别、相应应诊疗科科目登记记情况、相相应科室室设置情情况；2开展该该项医疗疗技术的的目的、意意义和实实施方案案；3该项医医疗技术术的基本本概况，包包括国内内外应用用情况、适适应征、禁禁忌征、不不良反应应、技术术路线、质质量控制制措施、疗疗效判定定标准、评评估方法法，与其其他医疗疗技术诊诊疗同种种疾病的的风险、疗疗效、费费用及疗疗程比较较等；4开展该该项医疗疗技术具具备的条条件，包包括主要要技术人人员的执执业注册册情况、资资质、相相关履历历，医疗疗机构的的设备、设设施、其其他辅助助条件、风风险评估估及应急急预案；

54、5医学伦伦理审查查报告；6其他需需要说明明的问题题。三、新技术术临床应应用管理理（一）新技技术分级级评估1新技术术审批通通过后，由由医院质质量管理理委员会会组织并并邀请部部分院外外专家（至至少包括括同级别别医院相相关专业业专家33名）对对新技术术进行分分级评估估。2根据新新技术的的科学性性、先进进性、实实用性等等分为四四个等级级。（1）特级级新技术术是指国国际领先先、国内内首例，在在国际医医学领域域产生重重大影响响的技术术；（2）国家家级新技技术是指指国内领领先，在在国内医医学领域域产生重重大影响响的技术术；（3）省级级新技术术是指省省内领先先，在省省内医学学领域产产生重大大影响的的技术；（4

55、）院级级新技术术是指在在我院首首次开展展的技术术。3凡申请请特级和和国家级级新技术术的科室室需提供供正式查查新检索索机构的的查新证证明。（二）新技技术临床床试用期期质量管管理1新技术术临床试试用期间间（为期期3年），实实行医院院医疗质质量与安安全管理理委员会会、科室室质量与与安全管管理小组组及项目目负责人人三级管管理体系系。2医院医医疗质量量与安全全管理委委员会全全面负责责新技术术的临床床应用管管理，由由医务科科负责具具体工作作，组织织专家进进行跟踪踪评估，并并建立技技术档案案；科室医疗质质量与安安全管理理小组督督促医疗疗技术按按计划实实施, 定期与与医务科科联系，确确保医疗疗新技术术顺利开开

56、展；新技术负责责人应对对新技术术的开展展情况的的安全、质质量、疗疗效、费费用等情情况进行行全程追追踪管理理和评价价，并及及时记录录，及时时发现开开展过程程的安全全隐患或或技术风风险，及及时总结结评估和和提高。3医院对对新技术术实行档档案管理理，新技技术均应应建立技技术档案案。其内内容包括括新技术术审批表表、相关关证明材材料、中中期总结结材料、结结题总结结材料与与发表的的相关论论文等。4新技术术必须按按计划实实施，凡凡中止或或撤销新新技术需需由医院院医疗质质量委员员会批准准并报医医务科备备案。对对不能按按期完成成的新技技术，负负责人必必须向医医疗质量量与安全全管理委委员会提提供详细细的书面面材料

57、说说明原因因，医疗疗质量与与安全管管理委员员会有权权力根据据具体情情况，对对项目申申请人提提出质疑疑批评或或处罚意意见。5中期评评估新技术实施施过程中中每年进进行一次次总体评评价。评评价内容容应包括括：（1）新技技术开展展总体进进展情况况，包括括已开展展的例数数、完成成的效果果及完成成预定目目标的情情况等；（2）新技技术开展展过程中中的管理理情况，包包括实施施人员资资质、设设备与药药品、技技术损害害、告知知义务履履行情况况，是否否存在违违规行为为及采取取的措施施等；（3）提出出下一阶阶段工作作重点及及应注意意的问题题。6结题总总结新技术试用用期结束束后1个个月内由由医务部部组织医医院质量量管理

58、委委员会针针对新技技术开展展情况进进行总结结。评价价内容基基本同中中期评估估，但以以评价新新技术的的社会效效益为主主。书写写结题报报告并报报医务部部存档。7开展新新技术的的科室和和人员不不得将获获准试用用的新技技术在其其他医疗疗机构应应用，经经过相关关部门批批准或者者紧急救救援、急急诊抢救救的情形形除外。（三）暂停停新技术术临床试试用的情情况新技术临床床试用期期间，发发生下列列情形之之一的，应应当立即即暂停新新技术临临床试用用，由医医务科组组织专家家进行调调查，调调查情况况报医院院质量管管理委员员会讨论论，以决决定是否否恢复临临床试用用。1发生重重大医疗疗意外事事件的；2可能引引起严重重不良后

59、后果的；3技术支支撑条件件发生变变化或者者消失的的。（四）新技技术临床床试用期期间鼓励励政策1新技术术临床试试用期间间，对于于按计划划顺利开开展、产产生良好好经济和和社会效效益的新新技术，按按照一定定比例给给予资金金扶持和和奖励。2新技术术奖评选选。申报报科室于于年底将将所开展展的新技技术进行行总结，填填写新技技术评选选申请表表，上报报医务科科参加医医院年度度评比。医医务科每每年年底底对已经经开展并并取得成成果的医医疗新技技术，组组织医院院新技术术管理委委员会专专家采用用高效、公公正的程程序进行行评审，对对其中非非常有价价值的项项目授予予奖励，与与职称晋晋升挂钩钩，并向向上级部部门推介介。（五

60、）新技技术临床床试用期期结束经经医院医医疗质量量与安全全管理委委员会评评估通过过后，按按照卫生生部及省省卫生厅厅的相关关文件要要求，在在允许的的情况下下可进入入常规技技术管理理范畴。违反本办法法规定，未未经准入入管理批批准而擅擅自开展展的医疗疗技术项项目，按按照医医疗机构构管理条条例、医医疗机构构管理条条例实施施细则等等相关法法律法规规进行处处罚，并并承担相相应法律律责任。（二）护理理部应对对开展的的护理新新项目进进行检查查与督导导，按期期进行项项目验收收。项目目负责人人定期向向护理部部书面报报告新项项目的实实施情况况。（三）对不不能按期期完成的的护理新新项目，项项目申请请人须向向护理质质量管