医疗核心制度汇编

1、 PAGE 2PAGE PAGE 378目 录第一部分 医疗疗核心制制度一、首诊负负责制11三、级医师师查房制制度11三、疑难病病例讨论论制度22四、会诊制制度22五、重危患患者抢救救制度44六、手术分分级制度度44七、术前讨讨论制度度55八、死亡病病例讨论论制度55九、分级护护理制度度55十、查对制制度88十一、病历历书写基基本规范范与管理理制度99十二、交接接班制度度114十三、临床床用血审审核制度度115十四、新技技术、新新项目上上报审批批制度118十五、医疗疗事故责责任追究究制度119第二部分 门门诊部管管理制度度一、门诊部部工作制制度220二、产科门门诊工作作制度221三、高危妊妊娠

2、门诊诊工作制制度222 四、门诊手手术室工工作制度度222五、宣教室室工作制制度222六、门诊大大厅导医医工作制制度223七、VIPP服务工工作制度度23八、门诊首首诊负责责制224九、门诊日日志登记记管理制制度224十、诊疗室室工作制制度224十一、抗生生素合理理使用管管理制度度225十二、门诊诊诊断证证明管理理规定226十三、门诊诊工作安安全制度度226十四、医院院感染病病毒管理理制度226第三部分 1220急救救分中心心工作制制度一、1200急救分分中心工工作管理理规定27二、1200安全管管理制度度28三、1200工作人人员交接接班制度度28四、1200节假日日备班制制度29五、120

3、0医疗设设备使用用与管理理制度29六、1200药品保保管与使使用管理理制度30七、1200消毒管管理制度度30八、1200日常急急救填报报登记制制度30第四部分 急诊诊工作制制度一、急诊抢抢救工作作制度331二、急诊科科工作制制度332三、急诊抢抢救室工工作制度度332四、分诊制制度333五、急诊观观察室工工作制度度333六、急诊首首诊医师师负责制制334七、请示报报告制度度334八、急诊会会诊制度度334九、值班人人员管理理制度335十、急诊交交接班制制度335十一、抢救救记录制制度335十二、急诊诊科医院院感染管管理制度度336十三、急诊诊科消毒毒隔离制制度336十四、仪器器保管制制度33

4、7十五、鉴别别分诊处处理337十六、防止止自杀病病人再自自杀告知知制度338十七、常用用的分诊诊技巧339十八、吸痰痰告知制制度339十九、输液液刺激性性药物告告知制度度440二十、安全全告知制制度440第五部分 临床床科室工工作制度度一、三级医医师负责责制度441二、主诊医医师负责责制度441三、重大手手术报告告审批制制度442四、医患沟沟通制度度442五、处方管管理制度度443六、查房制制度444七、医嘱制制度444八、产科管管理制度度445九、产科工工作制度度445十、产科手手术审批批制度446十一 、孕孕产妇、围围产儿死死亡评审审制度446十二 、孕孕产妇、围围产儿死死亡及出出生缺陷陷

5、儿报告告制度447十三、病案案管理制制度448十四、医疗疗质量管管理工作作制度448十五、医疗疗技术管管理制度度449十六、医疗疗科室查查对制度度449十七、差错错事故登登记报告告处理制制度550十八、治疗疗室工作作制度551十九、进修修、实习习人员管管理制度度551二十、患者者评估管管理制度度553二十一、手手术（有有创操作作）分级级管理制制度553二十二、危危重病人人进行高高风险诊诊疗操作作的资格格许可授授权制度度554二十三、住住院病历历环节质质量与时时限基本本要求555二十四、介介入诊疗疗管理制制度557二十五、介介入诊疗疗室工作作制度559二十六、导导管介入入室医院院内感染染管理制制

6、度661二十七、介介入诊疗疗器材管管理制度度662二十八、手手部卫生生规范与与质量监监管制度度663二十九、出出入院工工作制度度663三十、住院院处工作作制度664三十一、探探视陪伴伴制度665三十二、病病房安全全制度665三十三、病病人外出出检查制制度665三十四、病病房医嘱嘱计算机机管理制制度666三十五、抗抗生素使使用管理理规定666三十六、临临床合理理用药管管理制度度668三十七、IICU工工作人员员管理制制度69三十八、IICU交交班制度度70三十九、IICU抢抢救制度度70四十、 ICUU查对制制度711四十一、IICU管管理制度度71四十二、IICU病病人家属属探视管管理制度度7

7、2四十三、IICU参参观制度度72四十四、IICU保保洁措施施73四十五、IICU消消毒隔离离制度73四十六、IICU毒毒麻药品品管理制制度74四十七、手手术室管管理工作作制度775四十八、围围手术期期管理775四十九、麻麻醉科工工作制度度777五十、麻醉醉恢复室室管理777五十一、医医疗仪器器设备管管理制度度778五十二、丙丙级病历历执行标标准778五十三、医医疗纠纷纷预防与与处理规规定779五十四、临临床病例例讨论制制度881五十五、学学术活动动和科研研工作管管理规定定881五十六、预预防艾滋滋病母婴婴传播工工作制度度883五十七、新新技术（项项目）临临床准入入制度844五十八、医医院各种

8、种标示管管理制度度885五十九、投投诉处理理管理制制度886六十、防止止员工意意外伤害害管理制制度886六十一、维维护病人人权利制制度886六十二、患患者知情情同意告告知制度度887六十三、导导管滑脱脱登记报报告制度度888六十四、呼呼吸机使使用消毒毒制度888六十五、紫紫外线灯灯管使用用注意事事项889六十六、患患者膳食食管理制制度889六十七、健健康教育育制度990六十八、健健康教育育质量考考核标准准990六十九、医医疗统计计制度991七十、医院院信息公公示制度度991七十一、工工作人员员接受患患者表扬扬信管理理制度992第六部分 影像像放射工工作制度度一、医学影影像科管管理制度度92二、

9、影像科科工作制制度93三、急症和和床房摄摄影管理理制度94四、核医学学室工作作制度94五、X线诊诊断报告告书写规规范要求求95六、患者诊诊疗安全全管理制制度96七、设备安安全管理理制度96八、医疗器器械不良良事件监监测管理理制度96九、设备维维修保养养制度97十、暗室化化学药品品和感光光材料安安全管理理98十一、CTT检查质质量管理理制度988十二、CTT室管理理制度999十三、存取取片制度度99十四、进修修医生和和实习医医生管理理制度99十五、CTT机维护护保养管管理1000十六、暗室室管理制制度1101十七、读片片管理制制度1101十八、疑难难读片讨讨论制度度1011十九、综合合读片制制度

10、1002二十、手术术随访制制度1002二十一、资资料存档档保管制制度1002二十二、MMR机房房管理制制度1002二十三、登登记室管管理制度度1033二十四、XX线摄影影室管理理制度1103二十五、技技术质量量控制标标准1004二十六、PPET/CT初初次预约约制度1106二十七、再再次预约约制度1107二十八、制制定检查查计划制制度1007二十九、检检查当日日工作制制度1008三十、取报报告工作作制度1108三十一、交交班前准准备工作作制度1108三十二、前前台工作作站工作作制度1108三十三、放放射防护护管理制制度1009三十四、放放射性工工作操作作规程1110三十五、加加速器的的运行程程

11、序与操操作规范范1100第七部分 检检验、输血、病理科科管理制制度一、检验科科工作制制度1111二、质量管管理制度度1112三、检验科科生物安安全制度度1122四、检验科科生物安安全操作作规范1114五、急诊检检验制度度1144六、临床检检验危急急值报告告制度1115七、检验仪仪器管理理制度1115八、检验试试剂管理理制度1116九、检验标标本管理理制度1116十、差错事事故登记记报告制制度1116十一、信息息反馈制制度1117十二、教育育培训制制度1118十三、预防防院内感感染制度度1118十四、实验验室安全全制度1188十五、值班班制度1199十六、实验验室卫生生制度1199十七、标准准查

12、对制制度1119十八、检验验报告单单发放制制度1120十九、消毒毒及污染染处理制制度1120二十、检验验登记管管理制度度1220二十一、检检验结果果登记、查查对管理理工作制制度1221二十二、输输血科工工作制度度1221二十三、临临床输血血质量管管理制度度1222二十四、输输血科安安全管理理制度1223二十五、输输血科实实验室工工作制度度1223二十六、输输血科考考核考勤勤制度1223二十七、输输血科教教学 科科研 培培训工作作制度1124二十八、输输血科值值班与交交接班制制度1224二十九、输输血科血血液质量量管理制制度1224三十、临床床用血监监督制度度1225三十一、输输血反应应 输血血

13、感染登登记制度度1125三十二、输输血查对对制度1225三十三、输输血差错错事故登登记制度度1226三十四、血血液退回回 报废废制度1126三十五、血血源性传传染病登登记制度度1226三十六、临临床输血血会诊制制度1226三十七、疑疑难血型型病例讨讨论制度度1227三十八、输输血科卫卫生制度度1227三十九、输输血科预预防消毒毒措施127四十、储血血室制度度1227四十一、输输血科科科务会议议制度1228四十二、输输血科档档案文件件管理制制度1228四十三、输输血科安安全保卫卫制度1228四十四、病病理科工工作制度度1229四十五、病病理科标标本管理理工作制制度1229四十六、病病理科活活检工

14、作作制度1229四十七、病病理科安安全防范范制度1330四十八、病病理科仪仪器保管管制度1330第八部分 特殊殊检查工工作制度度一、B超室室工作制制度1331二、B超室室仪器管管理制度度1331三、心电图图检查工工作制度度1332四、治疗室室工作制制度1332五、体检中中心工作作制度1333第九部分 药品品管理工工作制度度一、事管理理委员会会工作制制度1133二、药剂科科工作制制度1134三、科务会会制度1135四、药品、物品管管理制度度1135五、基本药药物遴选选工作制制度1135六、药品供供应制度度1136七、临床用用药管理理制度1136八、医院廉廉洁管理理制度1137九、临床药药学工作作

15、制度1138十、药房值值班工作作制度1138十一、药品品质量监监控制度度1138十二、病房房（区）小小药柜管管理制度度1339十三、计算算机管理理规定1139十四、药品品不良反反应监察察报告工工作制度度1440十五、药师师下临床床工作制制度1140十六、抢救救药品管管理办法法1141十七、住院院病人自自备药品品管理制制度1141十八、药房房拆零药药品管理理制度1141十九、合理理用药工工作制度度1141二十、科研研工作管管理制度度1142二十一、员员工在职职训练制制度1142二十二、业业务技术术指导和和培训制制度1143二十三、药药剂人员员考核制制度1143二十四、药药品采购购管理制制度114

16、3二十五、仪仪器设备备管理工工作制度度1144二十六、仪仪器建档档 计量量及维修修管理制制度1444二十七、药药品库房房工作制制度1145二十八、药药品入库库验收制制度1145二十九、药药品养护护 盘点点制度1466三十、药品品价格管管理制度度1147三十一、定定期检查查药价制制度1147三十二、药药品效期期监督管管理制度度1488三十三、退退药 换换药 借借药管理理制度1448三十四、药药品安全全管理制制度1499三十五、处处方管理理制度1499三十六、处处方审查查制度1500三十七、缺缺陷处方方登记制制度1500三十八、处处方调配配制度1500三十九、处处方发药药制度1511四十、协定定处

17、方制制度1511四十一、急急诊药房房值班工工作制度度1511四十二、门门诊药房房工作制制度1522四十三、中中药药房房工作制制度1533四十四、毒毒性中药药管理制制度1533四十五、中中药饮片片配方管管理制度度1544四十六、中中药库工工作制度度1544四十七、中中药饮片片(材)验收 保管 养护制制度1155四十八、药药品保管管养护制制度1555四十九、特特殊药品品管理制制度1566五十、麻醉醉药品管管理制度度1556五十一、精精神药品品的使用用管理制制度1557五十二、贵贵重药品品管理制制度1158五十三、特特殊药品品的储存存保管制制度1588五十四、麻麻醉药品品 一类类精神药药品保管管制度

18、1558五十五、第第二类精精神药品品管理规规定1600五十六、药药品养护护管理制制度1160五十七、药药品退库库制度1600第十部分 感染工工作制度度一、医院感感染管理理制度1611二、医院感感染管理理委员会会的职责责1611三、预防感感染保健健科工作作制度1622四、突发性性公共卫卫生事件件 疫情情信息监监测报告告制度1622五、医院感感染监测测管理制制度1163六、院内感感染管理理工作内内容1163七、院内感感染监测测工作制制度1164八、院内感感染监测测反馈制制度1164九、院内感感染管理理处罚规规定1165十、医院感感染的消消毒 隔隔离制度度1665十一、一次次性使用用无菌医医疗用品品

19、的管理理规定1677十二、消毒毒药械管管理制度度1668十三、医院院感染防防护管理理制度1688十四、院内内感染控控制培训训制度1699十五、医院院传染病病管理工工作制度度1169十六、传染染病管理理目标1700十七、传染染病病人人首诊负负责制度度1170十八、传染染病人转转院管理理制度1711十九、传染染病报告告管理工工作规范范1771二十、传染染病疫情情信息登登记报告告工作制制度1772二十一、传传染病疫疫情报告告工作检检查制度度1722二十二、传传染病疫疫情资料料管理制制度1722二十三、传传染病防防治知识识宣传 培训制制度1773二十四、性性病管理理制度1744二十五、性性病疫情情登记

20、报报告制度度1774二十六、性性病疫情情漏报调调查制度度1774二十七、性性病疫情情报告奖奖惩和保保密制度度1775二十八、性性病疫情情漏报调调查制度度1775二十九、疫疫情信息息分析制制度1175三十、疫情情保密制制度1176三十一、疫疫情自查查制度1766三十二、疫疫点 疫疫源地处处理制度度1776三十三、预预检分诊诊制度1777三十四、发发热 呼呼吸门诊诊工作制制度1177三十五、发发热 呼呼吸门诊诊消毒 隔离制制度1178三十六、夏夏季防治治肠道传传染病工工作制度度1788三十七、肠肠道病门门诊工作作制度1799三十八、肠肠道门诊诊消毒 隔离制制度1779三十九、传传染病报报告病种种1

21、880四十、传染染病申报报制度1800四十一、传传染病疫疫卡填报报制度1800四十二、检检查结果果登记查查对制度度1811四十三、实实验室生生物安全全制度1811四十四、居居民死亡亡医学证证明书管管理制度度1822四十五、肺肺结核病病人管理理、转诊诊制度1822四十六、院院内感染染管理、传传染病管管理、死死亡医学学证明、管理工工作对临临床医生生的要求求1182四十七、污污水管理理制度1833四十八、污污水处理理工艺流流程1183四十九、污污水消毒毒处理 监测制制度1183五十、医疗疗废物管管理规定定1884五十一、医医疗废物物回收流流程1185五十二、相相关科室室医疗废废物管理理制度1885五

22、十三、医医疗废物物交接登登记制度度1886五十四、医医疗废物物管理处处罚制度度1886五十五、医医疗废物物相关工工作人员员安全防防护措施施1886五十六、医医疗废物物流失 泄漏 扩散和和意外事事故应急急方案1187五十七、院院内医疗疗废物暂暂存点管管理制度度1877五十八、医医疗废物物暂存点点消毒制制度1888五十九、院院内医疗疗废物暂暂存点管管理处罚罚规定1888六十、洗涤涤室管理理制度1899六十一、洗洗涤工艺艺流程1899第一部分 医疗疗核心制制度一 首诊诊负责制制度医院对来医医院就诊诊的各类类患者，实实行首诊诊医师负负责制，即即科室及及医师对对病人的的检查诊诊断治疗疗和抢救救均应负负责

23、到底底。一、首诊医医师对门门诊挂号号病人，必必须详细细询问病病史、认认真做好好体检、必必要的辅辅助检查查及处理理，认真真书写门门诊病历历，经检检诊后不不属于本本科疾病病或同时时存在其其它专科科疾病时时，应负负责联系系转诊或或申请会会诊。病病人未住住院前，首首诊医师师应对病病人负责责到底，下下班时应应向接班班医师交交待清楚楚。二、首诊医医师对急急、危、重重症病员员，必须须采取有有效抢救救措施，同同时应立立即汇报报上级医医师，上上级医师师接到通通知后必必须于55分钟之之内到达达抢救现现场。对对病情危危重诊断断不明，或或联合创创伤抢救救涉及几几个专科科以上的的病员，应应立即收收住本科科，然后后请求会

24、会诊，接接到急会会诊通知知的科室室和值班班医师须须立即赶赶到。三、首诊医医师对来来院的急急危重病病人,必必须采取取有效措措施救治治。对不不属于本本院医疗疗范围的的危重病病人，应应立即组组织抢救救,同时请请外院医医师会诊诊，待病病情稳定定后，可可护送转转入有关关医院。四、接诊科科室医师师对需要要急诊手手术的病病人，应应立即与与手术室室联系安安排，同同时进行行必要的的术前准准备及检检查，及及时手术术处置。手手术室和和辅助科科室应立立即安排排，不得得延误时时间而丧丧失手术术抢救机机会。情情况特殊殊时，应应报医护护部或总总值班组组织协调调。二 三三级医师师查房制制度一、科主任任、主任任医师、副副主任医

25、医师每周周查房ll一2次，查查房时应应有主治治医师、住住院医师师、护士士长、进进修医师师、实习习医师和和有关人人员参加加。 二、内容包包括：审审查和指指导急、重重、疑难难患者及及新入院院患者的的诊断及及治疗计计划；对对所查病病人，应应亲自询询问诊疗疗情况和和病情变变化，了了解生活活和一般般状况，并并全面查查体。同同时进行行必要的的带教工工作，抽抽查医疗疗、护理理质量及及医疗护护理规范范的执行行情况，认认真听取取各级医医师、护护士对诊诊疗护理理工作的的意见，提提出明确确的查房房意见。三、主治医医师查房房，每日日一次，应应有住院院医师参参加。内容包括：系统了了解主管管住院患患者的病病情变化化，系统

26、统进行全全面物理理检查，检检查医嘱嘱执行情情况及治治疗效果果，对新新入院、重重危、疑疑难、重重大手术术及治疗疗效果不不佳的患患者进行行重点检检查讨论论，确定定新方案案。对决决定出院院、转科科、会诊诊的患者者，要检检查所管管住院医医师的病病历。对对不符合合病历书书写要求求的，要要一一予予以纠正正。要主主动征求求和听取取患者对对医护人人员的意意见，不不断改进进工作。四、住院医医师查房房，每日日上、下下午至少少各一次次。五、要求系系统巡视视、检查查分管患患者情况况，对危危重患者者随时视视察处理理，及时时报告上上级医师师。对新新入院、手手术后、疑疑难、待待诊断的的患者要要重点巡巡视，认认真分析析各项检

27、检查结果果，提出出进一步步检查、治治疗意见见。检查查当天医医嘱执行行情况，必必要时给给予临时时医嘱。主主动征求求患者对对生活、治治疗的意意见。六、对新入入院病人人，危重重、疑难难及重大大手术病病人，三三级查房房应有分分析讨论论、记录录，上级级医师查查房住院院医师记记录，上上级医师师修改签签字。三 疑难难病例讨讨论制度度一、疑难病病例讨论论的主要要目的是是明确临临床疑难难病例的的诊断与与治疗，通通过讨论论，进一一步明确确患者病病情，提提出诊断断意见和和治疗方方案。二、疑难病病例讨论论可定期期或不定定期举行行，每次次可根据据情况安安排一例例或数例例病例的的讨论。三、对危重重病人和和入院三三天未确确

28、诊病人人，由治治疗组讨讨论。入入院一周周未确诊诊者，由由全科室室讨论。入入院两周周未确诊诊者，报报业务主主管部门门组织全全院相关关科室讨讨论。四、疑难病病例讨论论会由科科主任或或主任医医师主持持。全科科医师及及有关护护理人员员参加，必必要时可可邀请有有关科室室人员参参加。如如有特别别需要时时，也可可邀请外外院相关关专家参参加讨论论。 五、讨论前前，科室室应将讨讨论内容容事先通通知参加加讨论人人员。经经治医师师应提前前准备好好病案及及诊断所所必须的的各种检检查资料料。六、讨论时时由经治治医师报报告病情情，主治治医师提提出需要要讨论解解决的主主要问题题，并发发表自己己的分析析意见，然然后检查查病人

29、，与与会者充充分讨论论，最后后由主任任医师归归纳总结结。七、讨论情情况由经经治医师师负责记记录、整整理，经经主任医医师或主主治医师师审查后后，作为为病程记记录的一一部分，纳纳入病案案。八、疑难病病例讨论论工作要要严肃认认真，讨讨论记录录要清楚楚细致，要要尽早明明确诊断断，修订订治疗方方案。九、经治医医师要认认真执行行疑难病病例讨论论规定，及及时提出出讨论申申请。医医院对经经治医师师发生的的该讨论论的疑难难病例不不向上级级医师报报告，没没有提出出讨论建建议的行行为，要要追究其其责任，并并给予严严肃处理理。十、科主任任对疑难难病例讨讨论要高高度重视视，遵守守讨论制制度，认认真进行行组织。科科室对疑

30、疑难病例例若有一一例不讨讨论，且且又无法法说明正正当理由由的，科科主任在在考核中中应列为为“基本称称职”，有三三例以上上疑难病病例不讨讨论的，科科主任的的考核成成绩为“不称职职”。四 会会诊制度度一、科内会会诊 对本科内较较疑难或或对科研研、教学学有意义义的所有有病例，都都可由主主治医师师主动提提出，主主任医师师或科主主任召集集本科有有关卫生生技术人人员参加加，进行行会诊讨讨论，以以进一步步明确和和统一诊诊疗意见见。会诊诊时，由由经治医医师报告告病历并并分析诊诊疗情况况，同时时准确、完完整地做做好会诊诊记录。二、科间会会诊（一）门诊诊会诊若患者病情情需要它它科会诊诊或转专专科门诊诊者，须须经本

31、科科门诊年年资较高高的医师师申请，由由病人持持诊疗卡卡片和门门诊病历历，直接接前往被被邀科室室会诊，患患者病情情较重时时应请会会诊科室室医师到到达现场场会诊或或由接诊诊人员陪陪同前往往会诊。会会诊医师师应将会会诊意见见详细记记录在诊诊疗卡或或门诊病病历上，并并同时签签署全名名。属本本科疾病病由会诊诊医师处处理，不不属本科科病人可可回转给给邀请科科室或再再请其它它有关科科室会诊诊。（二）病房房会诊申请会诊科科室必须须提供简简要病史史、体检检、必要要的辅助助检查所所见，以以及初步步诊断、会会诊目的的与要求求，并将将上述情情况认真真填写在在会诊单单上主主治医师师签字后后，由护护士送往往会诊科科室。被

32、被邀请科科室按申申请科的的要求，派派主治医医师或指指定医师师根据病病情在224小时时内完成成会诊。会会诊时，要要尊重被被邀医师师，经治治医师应应陪同进进行，以以便随时时介绍病病情，听听取会诊诊意见，共共同研究究治疗方方案。会会诊医师师应以对对病人完完全负责责的精神神和实事事求是的的科学态态度认真真会诊，并并将检查查结果、诊诊断及处处理意见见详细记记录于病病历上。如如遇疑难难问题或或病情复复杂病例例，应立立即请上上级医师师协助会会诊，尽尽快做出出诊疗并并提出具具体意见见，供兄兄弟科室室参考。对对待病人人不得敷敷衍了事事，更不不允许推推诿扯皮皮延误治治疗。申申请会诊诊尽可能能不迟于于下班前前一小时

33、时(急症例例外)。三、急诊会会诊对本科难以以处理急急需其它它科室协协助诊治治的急、危危、重症症的病人人，由经经治医师师提出紧紧急会诊诊申请，并并在申请请单上注注明“急”字。在在特别情情况下，可可电话邀邀请。会会诊医师师应迅速速到达申申请科室室进行会会诊。会会诊时，申申请医师师必须在在场，配配合会诊诊抢救工工作。四、院内会会诊疑难病例需需多科会会诊者，由由科主任任提出，经经医护部部同意，邀邀请有关关医师参参加。一一般应提提前12天将将病情摘摘要、会会诊目的的及邀请请会诊人人员报医医护部。医医护部确确定会诊诊时间，并并通知有有关科室室及人员员。会诊诊由申请请科室的的科主任任主持，医医护部参参加。主

34、主治医师师报告病病历，必必要时院院长参加加。经治治医师做做会诊记记录，并并认真执执行会诊诊确定的的诊疗方方案。五、院外会会诊本院不能解解决的疑疑难病例例，可聘聘请外院院专家来来院会诊诊。由科科主任提提出申请请，医护护部同意意，报请请院长批批准。医医护部与与有关医医院联系系，确定定会诊时时间及需需要解决决的疑难难问题，并并负责安安排接待待事宜。会会诊由科科主任主主持，院院长、医医护部长长参加。主主治医师师报告病病情，分分管住院院医师作作会诊记记录。需要转外院院会诊者者，经本本科科主主任审签签，医护护部批准准，持介介绍信前前往会诊诊。外出出会诊应应带全有有关医疗疗资料，并并写明会会诊目的的及要求求

35、，患者者病情较较重时应应由经治治医师陪陪同。院院外会诊诊亦可采采取电话话会诊或或书面会会诊的形形式，其其程序同同前。六、外出会会诊外院邀请本本院会诊诊者，根根据申请请会诊医医院的要要求，医医护部派派选有专专长、临临床经验验丰富的的人员前前往会诊诊，会诊诊医师要要耐心听听取病情情汇报，认认真细致致地检查查病人，科科学地、实实事求是是地提出出诊疗意意见，供供兄弟医医院参考考。要谦谦虚谨慎慎，严肃肃认真，克克服粗疏疏作风，防防止不良良倾向。七、会诊时时应注意意的问题题（一）会诊诊科室应应严格掌掌握会诊诊指征。（二）切实实提高会会诊质量量，做好好会诊前前的充分分准备，专专人参加加。经治治医师要要详细介

36、介绍病历历，与会会人员要要仔细检检查、认认真讨论论，充分分发扬技技术民主主，所有有参加会会诊的人人员不论论职称、年年资，讨讨论问题题时一律律平等，畅畅所欲言言，以提提出明确确的会诊诊意见。主主持人要要进行小小结，遇遇有意见见分歧，一一面查阅阅资料，继继续研究究，一面面独立思思考，综综合分析析会诊意意见，由由上一级级医师或或科主任任提出诊诊疗方案案。（三）任何何科室或或个人不不得以任任何理由由或借口口拒绝按按正常途途径邀请请的各种种会诊要要求。五 重危危患者抢抢救制度度一、重危患患者的抢抢救工作作，一般般由科主主任、正正(副)主任医医师负责责组织并并主持抢抢救。科科主任或或正(副)主任医医师不在

37、在时，由由职称最最高的医医师主持持，但必必须及时时通知科科主任或或正(副)主任医医师或本本科二线线人员。特特殊病人人或需跨跨科协同同抢救的的病人应应及时报报请医护护部或业业务副院院长，以以便组织织有关科科室共同同进行抢抢救工作作。二、对危重重病人不不得以任任何借口口推迟抢抢救，必必须全力力以赴，分分秒必争争，并做做到严肃肃、认真真、细致致、准确确，各种种记录及及时全面面。涉及及到法律律纠纷的的，要报报告有关关部门。三、参加危危重病人人抢救的的医护人人员必须须明确分分工，紧紧密合作作，各司司其职，要要无条件件服从主主持抢救救工作者者的医嘱嘱，但可可以提出出自己的的建议，提提请主持持抢救人人员认定

38、定后用于于抢救病病人。四、参加抢抢救工作作的护理理人员在在护士长长领导下下进行工工作，执执行主持持抢救工工作者的的医嘱，并并严密观观察病情情变化，随随时将医医嘱执行行情况和和病情变变化报告告主持抢抢救者。执执行口头头医嘱时时，应复复诵一遍遍，并与与医师核核对药品品后执行行，防止止发生差差错事故故。 五、严格执执行交接接班制度度和查对对制度。日日夜应有有专人负负责，对对病人抢抢救经过过及各种种用药要要详细交交待，所所用药品品的空瓶瓶经二人人核对方方可弃去去。各种种抢救物物品、器器械用后后应及时时清理、消消毒、补补充，放放置原处处，以备备后用。对对房间进进行终末末消毒。六、安排有有权威的的专门人人

39、员及时时向病员员家属或或单位讲讲明病情情及预后后，以期期取得家家属或单单位的配配合。七、对需要要跨科抢抢救的重重危病人人，原则则上由医医护部或或业务副副院长领领导抢救救工作，并并指定主主持抢救救工作者者。八、不参加加抢救工工作的医医护人员员不得进进入抢救救现场，但但须做好好抢救的的后勤工工作。九、抢救工工作期间间，药房房、检验验、放射射或其它它特检科科室，应应满足临临床抢救救工作的的需要，不不得以任任何借口口加以拒拒绝或延延误抢救救。总务务后勤科科室应保保证水、电电、气等等供应。十、各临床床科室一一般应留留有12张床床位，以以备抢救救危、急急、重症症病人时时使用。六 手术术分级制制度为了保证手

40、手术质量量和手术术患者生生命安全全，各专专业必须须按照手手术大小小、范围围、难度度对手术术级别进进行分级级，对手手术审批批权限和和手术者者按照手手术分级级进行准准入管理理。 一、手术分分级级手术：普通常常见小手手术、一一般中等等手术；级手术：各种中中等手术术；级手术：各种疑疑难重症症手术；级手术：重大手手术(疑难危危重大手手术、新新开展的的手术、器器官摘除除手术、破破坏性较较大的手手术) 。二、手术审审批权限限、级手手术由高高年资主主治医师师(被提升升为二线线者)审批。类手术由由正副主主任医师师审批 。类手术由由科主任任签署意意见，上上报医护护部，由由主管院院长审批批。三、手术医医师手术术权限

41、低年资住院院医师：在主治医师师指导下下完成级手术术中的常常见小手手术。高年资住院院医师：完成级手手术中的的常见小小手术，在在主治医医师指导导下完成成级手术术中一般般中等手手术。主治医师：完成级手手术中一一般中等等手术，在在上级医医师指导导下完成成级手术术（各种种中等手手术）。正副主任医医师：独立完成级手术术，联合合完成、级手术术。七 术前前讨论制制度一、凡丙类类以上手手术，必必须进行行术前讨讨论。对对于丙类类以下的的一般手手术，可可以由主主治医师师按实际际情况决决定。二、术前病病例讨论论由科主主任主持持，主治治医师、手手术医师师、麻醉醉师、护护士长及及相关护护理人员员参加。科科主任因因故不能能

42、主持讨讨论会时时，由科科主任指指定科副副主任或或其他人人员主持持会议。三、术前讨讨论必须须严肃认认真，高高度负责责，手术术人员要要对手术术患者的的病情有有全面的的了解，做做到术前前心中有有数。四、通过术术前讨论论，要制制订出手手术方案案、手术术注意事事项、术术后监护护要求，为为手术安安全提供供保障。五、手术方方案要充充分考虑虑到手术术各个方方面的情情况，对对可能出出现的手手术意外外要有应应对措施施。六、对术前前病例讨讨论情况况，要在在认真整整理后记记入病案案，作为为重要医医疗资料料。八 死亡亡病例讨讨论制度度一、病人死死亡后，科科室应在在一周内内组织死死亡病例例讨论，如如遇特别别情况不不能按时

43、时组织讨讨论时，应应报医护护部，经经院主管管领导批批准。二、对于特特殊及意意外死亡亡病例，不不论是否否属于医医疗事故故，都要要及时组组织单独独讨论，一一般应于于当日内内完成，并并将讨论论结果报报医护部部和院分分管领导导。三、对于进进行了尸尸检的病病例，应应在收到到尸检报报告后的的一周内内，完成成死亡病病例讨论论工作。四、死亡病病例讨论论由科主主任主持持，科医医护人员员参加，必必要时请请医护部部参加。科科主任因因故不能能主持讨讨论会时时，由科科主任指指定科副副主任或或其他人人员主持持会议。五、 死亡亡病例讨讨论要坚坚持严肃肃、认真真、负责责的态度度，讨论论会要有有完整记记录，整整理后主主治医师师

44、签字，入入病案存存档。不不准以死死亡小结结代替死死亡病例例讨论会会记录。九 分分级护理理制度 一、护理等等级划分分分级护理是是根据病病情的轻轻重缓急急规定的的临床护护理要求求。分级级护理有有利于护护理工作作明确重重点、分分清主次次、合理理安排人人力，促促使护理理工作有有条不紊紊地进行行，提高高护理质质量。护理等级由由医生根根据病人人病情做做出决定定，以医医嘱形式式下达。护护理级别别分为特特级、一一级、二二级、三三级4个个护理等等级。各各级护理理的标记记分别为为：特级级护理为为黑色，一一级护理理为红色色，二级级护理为为绿色，三三级护理理为黄色色或不作作标记。二、特级护护理（一）指征征1、病情危危

45、重随时时需要抢抢救的病病人，如如监护室室的病人人。2、各种复复杂大手手术或新新开展的的大手术术，如脏脏器移植植。3、各种严严重外伤伤，如大大面积烧烧伤。（二）护理理要求1、设专人人护理，严严密观察察情，备备齐急救救药品、器器材，随随时准备备抢救。2、制定护护理计划划，设特特别护理理记录单单，根据据病情随随时严密密观察病病人生命命体征变变化，并并做好记记录，准准确记录录液体出出入量，注注意保持持水电解解质平衡衡。3、认真细细致地做做好各项项基础护护理，预预防并发发症，确确保病人人安全。三、级护护理（一）指征征1、病情危危急，需需要绝对对卧床休休息者。2、特大手手术后77天内，各各种大、中中手术后

46、后133天内。3、高烧、休休克、昏昏迷、脏脏器衰竭竭、惊厥厥、子痫痫、晚期期癌症病病人以及及极度衰衰弱者。4、生活完完全不能能自理者者。5、早产、婴婴幼儿。（二）护理理要求1、严密观观察病情情变化，每每1530分分钟巡视视一次，定定时测量量体温，脉脉搏、呼呼吸、血血压等，根根据病情情制定护护理计划划，观察察用药后后的反应应及效果果，以及及做好各各项护理理记录。2、正确及及时执行行医嘱，落落实各种种治疗护护理措施施。注意意思想情情绪上的的变化，做做好周密密细致的的心理护护理工作作。3、按各专专科护理理要求做做好各种种导管、引引流管护护理，保保持管道道通通畅畅，无扭扭曲、受受压，每每班观察察色、质

47、质、量，并并做好记记录，定定时弃去去引流液液，并按按医嘱要要求做好好标本留留取与送送检工作作。4、加强基基础护理理，防止止发生护护理并发发症。（1）保持持床单清清洁平整整，每日日更换一一次，有有污染、潮潮湿者及及时更换换。（2）做好好皮肤护护理，每每日床上上擦身一一次，更更换衣裤裤一次，协协助术后后及昏迷迷患者每每244小时翻翻身一次次，褥疮疮护理每每日12次，并并做好记记录。（3）禁食食、昏迷迷者口腔腔护理每每日二次次，其他他患者协协助刷牙牙或漱口口。（4）管伺伺患者按按医嘱定定时灌注注饮食、药药物，每每日做口口腔护理理二次，每每日更换换包裹胃胃管开口口端的纱纱布一次次。（5）留置置导尿管管

48、患者每每日会阴阴护理二二次。（6）鼻导导管吸氧氧患者每每日鼻腔腔清洁一一次，更更换鼻导导管或清清洁鼻塞塞122次。（7）气管管插管或或切开病病人，定定时湿化化、吸痰痰，切开开者每日日更换切切口处敷敷料理112次次，如有有污染时时及时更更换。（8）保持持病人清清洁，每每日梳理理头发一一次，视视病情每每周至少少一次床床上洗头头。（9）做好好饮食、用用药、检检查、手手术、功功能锻炼炼等有关关护理知知识的指指导。（10） 保持室室内清洁洁整齐，空空气新鲜鲜，防止止交叉感感染。加加强营养养，鼓励励病人进进食。三、级护护理（一）指征征1、病重期期急性症症状消失失，大手手术后病病情稳定定。2、年老体体弱者或

49、或慢性病病患者及及生活部部分不能能自理者者。3、普通手手术后33天或轻轻型子痫痫等。4、学龄前前儿童。（二）护理理要求1、注意观观察病情情,每22小时巡巡视一次次，了解解病人要要求。2、正确执执行医嘱嘱，落实实各种治治疗护理理措施。3、做好基基础护理理，预防防护理并并发症。（1）更换换被服、衣衣裤每周周1-22次，有有污染、潮潮湿者及及时更换换；保持持床单平平整、干干燥、清清洁。（2）协助助做好生生活护理理，皮肤肤护理，督督促、指指导搞好好个人卫卫生。（3）管饲饲者按级护理理管饲要要求。（4）留置置导尿管管护理按按级护理理要求。（5）每日日协助梳梳理头发发1次，每每周协助助洗头一一次（特特殊病

50、人人例外）。（6）做好好饮食、用用药、检检查、手手术功能能锻炼等等有关护护理知识识的指导导。四、级护护理（一）指征征1.一般慢慢性病、.轻症、术术前检查查准备阶阶段患者者等。2.各种疾疾病或术术后恢复复期患者者。3.生活能能完全自自理者。（二）护理理要求1.每日巡巡视2次次，掌握握患者病病情，注注意患者者的饮食食及休息息，每日日测体温温，脉搏搏、呼吸吸。2.正确执执行医嘱嘱，落实实各种治治疗护理理措施，择择期手术术患者做做好手术术前准备备，完成成必要的的护理记记录。 3.每周更更换被服服，病人人衣裤每每周更换换122次，保保持床单单清洁，平平整。4.做好医医院有关关制度的的宣教，保保证医疗疗护

51、理措措施的落落实。5.做好饮饮食、用用药、检检查、手手术、功功能锻炼炼等有关关护理知知识的指指导。十 查对制制度查对制度是是保证病病人安全全，防止止差错事事故发生生的一项项重要措措施。医医院工作作者在工工作中必必须具备备严肃认认真的态态度，思思想集中中，业务务熟练，严严格执行行查对制制度。一、临床科科室（一）开医医嘱、处处方或进进行治疗疗时，应应查对病病员姓名名、性别别、病床床号、住住院号（门门诊号）。（二）执行行医嘱时时应进行行“三查七七对”：摆药药后查；服药、注注射、处处置前查查；服药药、注射射、处理理后查。对对床号、姓姓名、服服用药的的药名、剂剂量、浓浓度、时时间、用用法。（三）清点点药

52、品时时，使用用药品前前要检查查药品质质量、标标签、失失效期和和批号，如如不符合合要求，不不得使用用。（四）给药药前注意意询问有有无过敏敏史；使使用毒、麻麻、限、剧剧药时，要要经过反反复查对对，静脉脉给药前前要注意意有无变变质，瓶瓶口有无无松动、裂裂缝；给给多种药药物时，要要注意配配伍禁忌忌。（五）输血血前应经经两人查查对，无无误后方方可输入入。输血血时必须须注意观观察，保保证安全全。（六）凡体体腔或深深部组织织手术，要要在缝合合前，由由器械护护士和巡巡回护士士严格核核对大纱纱垫、纱纱布、线线卷、器器械数目目是否与与术前数数目相符符，核对对无误，并并经医师师签字确确认后方方可关腹腹，严防防将异物

53、物遗失在在腹腔内内。手术术切除的的组织原原则上均均应送病病检。二、有关科科室查对对制度（一）检验验科室查查对制度度1、采取标标本时，查查对科别别、床号号、住院院号、姓姓名、性性别、年年龄、检检查目的的。2、收集标标本时，查查对科别别、床号号、住院院号、姓姓名、性性别、联联号、标标本数量量和质量量。3、检验时时，查对对检验项项目、化化验单与与标本是是否相符符。4、检验后后，复核核结果。5、发报告告，查对对科别、病病房。（二）血库库查对制制度1、血型鉴鉴定和交交叉配血血试验，两两人工作作时要“双查双双签”，一人人工作时时要重做做一次。2、发血时时，要与与取血人人共同查查对科别别、病房房、床号号、住

54、院院号、姓姓名、血血型、交交叉试验验结果、血血瓶号、采采血日期期、血液液质量。3、发血后后，受血血者血液液标本应应保留224小时时，以备备必要时时查对。（三）病理理科查对对制度 1、收集标标本时，查查对单位位、住院院号、姓姓名、性性别、年年龄、联联号、标标本、固固定液。2、制片时时，查对对编号、标标本种类类、切片片数量和和质量。3、诊断时时查对编编号、标标本种类类、临床床诊断、病病理诊断断。4、发报告告时，复复核检查查项目、结结果、患患者姓名名、性别别、年龄龄、住院院号、科科室。（四）放射射线科室室查对制制度1、检查时时，查对对科别、病病床、姓姓名、年年龄、片片号、部部位及目目的。2、治疗时时

55、查对科科别、病病床、姓姓名、部部位、条条件、时时间、角角度、剂剂量。3、发报告告时，查查对检查查项目、诊诊断、患患者姓名名、科室室。（五）治疗疗室查对对制度1、各种治治疗时，查查对科别别、病房房、住院院号、姓姓名、性性别、年年龄、部部位、种种类、剂剂量、时时间。2、低频治治疗时，查查对极性性、电流流量、次次数。3、高频治治疗时，检检查体表表体内有有无金属属异物。（六）特检检科室查查对制度度（超声声、心电电图）1、检查时时，查对对科别、床床号、住住院号、姓姓名、性性别、年年龄、检检查目的的。2、诊断时时，查对对姓名、编编号、临临床诊断断、检查查结果。3、发报告告时，复复核科别别、病房房、住院院号

56、、姓姓名、性性别、年年龄、检检查项目目、结果果。（七）药房房查对制制度1、药剂专专业技术术人员调调剂处方方时必须须做到“四查十十对”：查处处方，对对科别、姓姓名、年年龄；查查药品，对对药名规规格、数数量、标标签；查查配伍禁禁忌，对对药品性性状、用用法、用用量；查查用药合合理性，对对临床诊诊断。2、发出的的药品应应注明患患者姓名名和药品品名称、用用法、用用量。3、发出药药品时应应按药品品说明书书或处方方医嘱，向向患者或或其家属属进行相相应的用用药交待待与指导导，包括括每种药药品的用用法、用用量、注注意事项项等。十一 病历书书写基本本规范与与管理制制度一、基本要要求（一）病历历书写要要认真执执行卫

57、生生部制定定的病病历书写写基本规规范，应应当客观观、真实实、准确确、及时时、完整整。（二）住院院病历书书写应当当使用蓝蓝黑墨水水、碳素素墨水、中中性笔，门门(急)诊病历历和需要要复写的的资料可可以使用用蓝色或或黑色的的圆珠笔笔。（三）病历历书写应应当使用用中文和和医学术术语。通通用的外外文缩写写和无正正式中文文译名的的症状、体体征、疾疾病名称称等可以以使用外外文。中中医术语语的使用用依照有有关标准准、规范范执行。（四）病历历书写应应当文字字工整，字字迹清晰晰，表述述准确，语语句通顺顺，标点点正确。书书写过程程中出现现错字时时，应当当用双线线划在错错字上，不不得采用用刮、粘粘、涂等等方法掩掩盖或

58、去去除原来来的字迹迹。（五）病历历应当按按照规定定的内容容书写，并并由相应应医务人人员签名名。实习习医务人人员、试试用期医医务人员员书写的的病历，应应当经过过合法执执业的上上级医务务人员审审阅、修修改并签签名。进进修医务务人员应应当由院院、科两两级根据据其胜任任本专业业工作的的实际情情况认定定后书写写病历，（六）上级级医务人人员有审审查修改改下级医医务人员员书写病病历的责责任。修修改时，应应当注明明修改日日期，修修改人员员签名，并并保持原原记录清清楚、可可辨。（七）因抢抢救急危危患者，未未能及时时书写病病历的，相相关医务务人员应应当在抢抢救结束束后6小小时内据据实补记记，并加加以注明明。（八）

59、病历历书写中中涉及的的诊断，包包括中医医诊断和和西医诊诊断。其其中中医医诊断包包括疾病病诊断与与证候诊诊断。中中医治疗疗应当遵遵循辨证证论治的的原则。（九）对按按照有关关规定需需取得患患者书面面同意方方可进行行的医疗疗活动(如特殊殊检查、特特殊治疗疗、手术术、实验验性临床床医疗等等)，应应当由患患者本人人签署同同意书。患患者不具具备完全全民事行行为能力力时，应应当由其其法定代代理人签签字；患患者因病病无法签签字时，应应当由其其近亲属属签字，没没有近亲亲属的，由由其关系系人签字字；为抢抢救患者者，在法法定代理理人或近近亲属、关关系人无无法及时时签字的的情况下下，可由由医疗机机构负责责人或者者被授

60、权权的负责责人签字字；因实实施保护护性医疗疗措施不不宜向患患者说明明情况的的，应当当将有关关情况通通知患者者近亲属属，由患患者近亲亲属签署署同意书书，并及及时记录录。患者者无近亲亲属的或或者患者者近亲属属无法签签署同意意书的，由由患者的的法定代代理人或或者关系系人签署署同意书书。二、门(急急)诊病病历书写写要求及及内容（一）门(急)诊诊病历内内容包括括门诊病病历首页页(门诊诊手册封封面)、病病历记录录、化验验单(检检验报告告)、医医学影像像检查资资料等。（二）门(急)诊诊病历首首页内容容应当包包括患者者姓名、性性别、出出生年月月、民族族、婚姻姻状况、职职业、工工作单位位、住址址、药物物过敏史史