医务管理制度(医务处制度汇编)

1、医务管理制制度编 号：YYW220177YWWGL0001颁布日期：20115.004.001临床医师执执业资格格及处方方权管理理办法修订日期：20117.006.001页 码：第第1页，共共3页1 具有高等医学院校临床专业本科以上学历在我院试用期满一年或取得执业助理医师执业证书后工作满五年的医务人员可申请执业医师资格考试。2 医务人员经考试取得执业医师资格后，由医务处负责组织有关部门对法律法规、处方管理办法、三基三严、核心制度、安全目标等方面的培训、考核。3 考核合格由医院根据工作需要，参考本人意见和科室推荐结果，确定专业。根据专业安排相应注册科目，并办理执业医师注册手续。4 新调入入已取得

2、得医师执执业证书书的人员员，入院院后经培培训考核核合格后后办理变变更注册册手续。5 医师因因工作需需要变更更执业地地点、执执业类别别、执业业范围的的，应及及时到医医务处办办理变更更注册手手续。6 取得医医师执业业资格、按按规定办办理完注注册手续续，并按按新进进人员试试工、定定科的管管理规定定完成成定科人人员，由由本人写写出申请请处方权权的书面面报告，科科室主任任签署意意见后报报医务处处；新调调入我院院的工作作人员，如如已取得得医师资资格证，并并在我院院注册后后，可由由其所在在科室提提出申请请处方权权。医务务处对其其进行创创伤急救救、临床床技能、病病历书写写、医患患沟通、法法律法规规等方面面的考

3、核核，考核核合格，经经分管院院长同意意后方可可取得处处方权。7 取得处处方权的的医师，到到医务处处申请医医师印章章，并在在医务处处、门诊诊部、信信息中心心、药学学部、医医保科、检检验科等等科室进进行签字字盖章留留样备查查。8 取得处处方权的的医师根根据注册册的执业业范围从从事医疗疗工作。执业助理医医师或者者见习医医师、进进修医师师、实习习医师或或者有执执业医师师证但未未在我院院注册的的医师不不得授予予普通处处方权，其其开具的的处方必必须由我我院具有有处方权权的医师师审核签签字后生生效。9 麻醉处处方、精精神药品品处方权权必须经经过医学学会组织织的麻醉醉精神药药品相关关知识培培训，经经考试和和考

4、核合合格后，授授予麻醉醉药品和和第一类类精神药药品处方方权。麻醉药品和和第一类类精神药药品处方方必须由由获得麻麻醉药品品处方权权的医师师签署。10 抗菌菌药物处处方权为了规范我我院临床床抗菌药药物的使使用，防防止抗菌菌药物滥滥用，减减少耐药药菌产生生，提高高抗感染染治疗效效果，依依据抗抗菌药物物临床应应用指导导原则，对对我院使使用的抗抗菌药物物进行分分级管理理。 10.11 执业业医师根根据诊断断和患者者病情开开具非限限制使用用抗菌药药物处方方。 10.22 患者者需要使使用限制制使用的的抗菌药药物治疗疗时，应应经具有有中级以以上专业业技术职职务任职职资格的的医师同同意，并并签名。 10.33

5、 患者者病情需需要使用用特殊抗抗菌药物物的，应应严格符符合临床床用药指指征或确确凿依据据，经抗抗感染或或有关专专家会诊诊同意，处处方需经经具有高高级或副副高级专专业技术术职务任任职资格格医师签签名或科科主任签签名。10.4 紧急情情况下临临床医师师可以越越级使用用高于权权限的抗抗菌药物物，但仅仅限一天天用量。11 处方方权取消消 11.11 处方方书写经经常不规规范，或或经常出出现严重重的使用用错误。 11.22 经查查证有开开具处方方牟取私私利行为为的医师师。 11.33 医师师被责令令暂停执执业、定定期考核核不合格格离岗培培训期间间或被注注销、吊吊销执业业证书。 11.44 调离、辞辞职及

6、退退休后未未被我院院返聘的的不能从从事医疗疗工作的的医务人人员。 附件：石石家庄市市第一医医院临床床医师处处方权申申请审批批表附件：石家庄市第第一医院院临床医师处处方权申申请审批批表姓名性别科室执业证书编码申请理由 本本人签字字： 年年 月 日科室考核意见 科主主任签字字： 年年 月 日医务处意见见 医医务处长长签字： 年年 月 日医院意见 分管管院长签签字： 年年 月 日 4 医务管理制制度编 号：YYW220177YWWGL0002颁布日期：20115.004.001医师执业资资格审核核与执业业准入管管理制度度修订日期：20117.006.001页 码：第第1页，共共2页1 严格按按照中中

7、华人民民共和国国执业医医师法和和国家中中医药管管理局制制定的中中医师、士士管理办办法（试试行）执执行医师师注册执执业管理理。 2 医务处处严格审审查医师师资质，未未取得医医师执业业资格者者及未经经医师执执业注册册者不得得独立从从事医疗疗工作。 3 严格遵遵守医师师执业范范围，严严禁超范范围执业业；严格格执行医医疗技术术准入与与手术分分级管理理制度，严严禁越级级开展手手术。 4 对取得得医师资资格证的的人员，经医务处轮转定科后，由医务处为其办理注册手续，执业医师证书原件交医务处留档。 5 对新调调入我院院有执业业资格的的人员，必必须在报报到工作作前先办办理执业业变更手手续，再再由本人人提出书书面

8、申请请、科室室签具意意见后报报医务处处授予处处方权后后，方能独独立执业业。 6 新分配配来院并并取得了了医师资资格的研研究生，须须按程序序进行医医师执业业注册，申申请处方方权。 7 已取得得执业助助理医师师资格的的人员，必必须在执执业医师师指导下下从事各各项诊疗疗活动，不不能独立立执业。 8 医技人人员必须须取得相相应专业业技术资资格，经经科室考考核合格格后书面面报送医医务处，在在审核同同意备案案后方可可独立执执业和出出具相关关检查报报告。9 进修医医师不能能独立开开展任何何诊疗活活动，不不按规定定执行造造成后果果者追究究本人、上上级医师师及科主主任责任任。10 任何何外聘人人员、试试用人员员

9、、进修修医师和和其他以以各种身身份来我我院临时时工作的的医务人人员，必必须先经经医务处处验明执执业资格格并将有有效证书书复印备备案，获获得批准准后方可可上岗。11 任何何科室无无权私自自聘任或或邀请外外来人员员在我院院工作。否否则将由由所在科科主任承承担全部部法律责责任。 医务管理制制度编 号： YW20117YYWGLL0033颁布日期：20115.004.001医师定期考考核工作作制度修订日期：20117.006.001页 码：第第1页，共共2页 11 医务处处具体负负责医师师定期考考核组织织和实施施及日常常工作事事务，并并在规定定时间内内向上级级卫生行行政部门门报告考考核工作作情况及及医

10、师考考试结果果，对医医师定期期考核工工作进行行指导、检检查，保保证考核核工作规规范进行行。2 医师定定期考核核工作坚坚持客观观、科学学、公平平、公正正、公开开的原则则。参加加考核工工作人员员不得玩玩忽职守守，滥用用职权，弄弄虚作假假，徇私私舞弊，不不得索要要或收受受被考核核医师财财物。3 医师定定期考核核每两年年为一个个周期，参参加考核核人员为为依法取取得医师师资格，经经注册在在本医疗疗、预防防、保健健机构中中执业的的医师、执执业助理理医师；离（退退）休返返聘在临临床执业业的医师师。考核核类别分分为临床床、中医医、口腔腔和公共共卫生。4 医师定定期考核核内容由由工作成成绩、职职业道德德评定和和

11、业务水水平测试试三部分分组成。其其中，工工作成绩绩与职业业道德评评定由医医师执业业注册医医疗机构构负责。业业务水平平测试内内容包括括卫生法法律法规规、专业业知识、技技能操作作及掌握握新理论论、新知知识、新新技术和和新方法法能力，其其中卫生生法律法法规、专专业知识识采用笔笔试及技技能操作作考核。5 医师定定期考核核程序分分为一般般程序和和简易程程序。具具有5年年以上执执业经历历，考核核周期内内有良好好行为记记录的；具有112年以以上执业业经历，考考核周期期内无不不良行为为记录的的，按简简易程序序进行考考核。其其它按一一般程序序进行考考核。6 考核结结果分为为合格和和不合格格。职业业道德、工工作成

12、绩绩和业务务水平中中任何一一项不能能通过评评定或测测评的，即即为不合合格。无无故不参参加定期期考核，均均视为考考核不合合格。7 对考核核不合格格的医师师，卫生生行政部部门可以以责令其其暂停执执业活动动3个月月至6个个月，并并接受培培训和继继续医学学教育；暂停执执业活动动期满，由由考核机机构再次次进行考考核。对对考核合合格者，允允许其继继续执业业，但该该医师在在本考核核周期内内不得评评优和晋晋升；对对考核不不合格的的，由卫卫生行政政部门注注销注册册，收回回医师执执业证书书。8 医师在在考核周周期内有有符合医医师定期期考核管管理办法法第二二十七条条规定的的十四种种情形之之一的，考考核机构构应当直直

13、接认定定为考核核不合格格，并在在医师师定期考考核表上上说明。9 考核结结果由上上级卫生生行政部部门记入入医师师执业证证书的的“执业记记录”栏，并并录入医医师定期期考核信信息管理理系统。对对一个考考核周期期未参加加考核的的医师，其其医师师执业证证书未未加盖卫卫生行政政部门考考核合格格印章，医医师定期期考核信信息管理理系统内内无医师师个人信信息者，其其本人医医师执业业证书将将予以注注销，需需重新注注册。10 实行行医师行行为记录录制度，建建立医师师定期考考核成绩绩个人档档案，作作为医师师考核的的依据之之一。医务管理制制度编 号： YW20117YYWGLL0044颁布日期：20115.004.00

14、1医务人员外外出进修修管理规规定修订日期：20117.006.001页码：第11页，共共3页1 医务人人员外出出进修原原则 1.1 各科室室根据本本专业专专（学）科科建设规规划及亚亚专业发发展方向向，按照照有利于于专业发发展，有有利于新新业务、新新技术开开展，有有利于提提高核心心技术的的原则，选选派政治治素质好好、业务务水平高高、有发发展潜力力的专业业人才，有有计划地地安排进进修，不不能因人人员进修修而影响响科室工工作的正正常开展展。 1.2 进修人人员必须须到本专专业国内内前100名（最最新复旦旦医院管管理研究究所医院院排名）医医院；有有担任中中华医学学会各专专业委员员会主委委、副主主委的专

15、专家所在在单位；专项技技术国内内领先的的医疗单单位进修修（三者者符合其其一）。 1.3 医院优优先安排排拟开展展新技术术、新项项目，重重点专（学学）科科科室人员员及有突突出贡献献的优秀秀中青年年医务人人员进修修。 1.4 进修时时间：临临床医师师原则上上不少于于半年；药、技技人员不不低于三三个月。2 外出进进修条件件 2.1 业务素素质较高高，能致致力于本本专业的的学习和和工作，遵遵守医院院的各项项规章制制度，积积极配合合科室及及医院的的各项工工作，且且具备一一定培养养潜质的的人员。 2.2 取得执执业医师师资质或或相应资资格证书书，具有有相关专专业中级级或以上上职称的的人员。 2.3 特殊情

16、情况下，科科室需选选派人员员外出学学习新技技术、新新项目或或参加国国家认定定的医疗疗机构培培训学习习，但未未达到上上述进修修条件者者，由科科室上报报分管院院领导并并经院务务会同意意后方可可进修。 2.4 到国外外进修者者需经院院务会批批准。 3 外出进进修程序序 3.1 各科室室按照医医院要求求，每年年3月及9月定期期上报当当年及次次年进修修计划，对对未按要要求上报报进修计计划的科科室，医医务处不不予安排排进修。特特殊情况况由分管管院领导导同意并并经院务务会批准准后方可可进修。 3.2 拟进修修人员填填写石石家庄市市第一医医院外出出进修审审批表，逐逐级签字字后交医医务处审审批备案案。 3.3

17、拟进修修人员应应按照医医院统一一安排或或自行联联系进修修医院，待待对方医医院同意意接收并并收到进进修通知知书后，经经科主任任、分管管院领导导签字，交交医务处处存档、人人力资源源部备案案。4 外出进进修人员员需遵守守规定 4.1 遵守进进修医院院的各项项规章制制度，若若违反规规章制度度受到劝劝退等处处理，将将依照外外出进修修人员违违规违纪纪处理规规定予予以处理理。 4.2 因特殊殊原因需需请假时时，除在在本院医医务处办办理请假假手续外外，还必必须到进进修医院院有关部部门办理理请假手手续，对对于学习习期间没没有办理理请假手手续擅离离进修医医院者以以旷工处处理。 4.3 应按照照进修计计划完成成进修

18、。如如因个人人或科室室原因提提前结束束进修（超超过l个个月以上上），须须提出书书面申请请，报医医务处及及分管院院领导审审批后方方可办理理相关手手续。 4.4 取得结结业证书书后，按按医院有有关规定定报销相相关费用用。 4.5 进修结结束后，进进修人员员在七个个工作日日内应持持结业证证书原件件到医务务处报到到，结业业证书复复印件、进进修鉴定定表格及及个人进进修心得得交医务务处存档档。 4.6 进修结结束后，进进修人员员应在科科内、本本专业或或院内进进行至少少2学时的的业务讲讲课，汇汇报进修修成果。讲讲课内容容由医务务处存档档。5 附则 5.1 本规定定所称医医务人员员是指在在医、药药、技岗岗位工

19、作作的卫生生专业技技术人员员。 5.2 本规定定自下发发之日起起执行，既既往与本本办法相相悖之处处，以本本规定为为准。 附件1：外外出进修修人员违违规违纪纪处理规规定 附附件2：石家庄庄市第一一医院医医务人员员进修审审批流程程图附件1外出进修人人员违规规违纪处处理规定定1 进修学学习期间间，因违违反进修修医院的的规章制制度或因因医疗行行为过失失被进修修医院退退回者，或或未经医医院同意意而自行行提前终终止、延延期进修修者，进进修相关关费用由由进修者者全额承承担，偿偿还进修修期间的的进修补补助费用用，并且且3年内内不能参参加任何何形式的的学术培培训或进进修学习习。2 进修期期间因特特殊原因因需请假

20、假时，除除按医院院规定办办理请假假手续外外，还须须到进修修医院有有关部门门办理请请假手续续。对于于学习期期间没有有办理请请假手续续擅离进进修医院院者，以以旷工对对待。累累计达到到三次者者，不予予报销相相关进修修费用。3 进修人人员在进进修学习习期间因因个人原原因不能能获得结结业证书书者，进进修相关关费用不不予报销销。4 各科室室未按照照医院医医务人员员外出进进修管理理规定办办理相关关手续私私自外出出进修学学习者，回回院后不不予报销销任何进进修相关关费用，不不予以登登记备案案。5 医务人人员进修修期间应应严格遵遵守医疗疗卫生管管理法律律、法规规和规章章制度，遵遵守医疗疗技术操操作规范范，凡违违反

21、有关关法律法法规及规规章制度度的医务务人员，取取消当年年进修资资格，不不予报销销进修相相关费用用，并按按照相关关规定予予以处理理。 否是否是是是由科室负责人以书面的形式对进修人员特殊情况进修给予说明，并签字科室分管院领导审核相关材料并签字，交至医务处由医务处进行登记并上报院务会院务会是否批准终止是否否否科室分管院领导审核进修人员材料、程序并在进修申请表、进修单位录取通知书上签字进修人员将进修申请表、进修录取通知书、职称证复印件以及相关材料一式两份交至医务处进行登记备案进修人员填写外出进修审批表并交至医务处判断是否属于计划内进修人员判断所进修专业及医院是否符合标准判断进修医师职称是否符合标准医务

22、处处长审核进修人员材料及程序并在进修申请表上签字进修人员在OA系统请假附件2：石家庄市第一医院医务人员进修审批流程图医务处制度度编 号：YYW220177YWWGL0005颁布日期：20115.004.01医疗技术准准入制度度修订日期：20117.006.001页码：第11页，共共3页1 为加强强医疗技技术管理理，促进进卫生科科技进步步，提高高医疗服服务质量量，保障障人民身身体健康康，根据据医疗疗机构管管理条例例等国国家有关关法律法法规，结结合本院院实际情情况，制制定本医医疗技术术准入制制度。2 凡引进进本院尚尚未开展展的新技技术、新新项目，均均应严格格遵守本本准入制制度。3 医疗技技术分为为

23、以下三三类第一类医疗疗技术是是指安全全性、有有效性确确切，医医疗机构构通过常常规管理理在临床床应用中中能确保保其安全全性、有有效性的的技术。第二类医疗疗技术是是指安全全性、有有效性确确切，涉涉及一定定伦理问问题或者者风险较较高，卫卫生行政政部门应应当加以以控制管管理的医医疗技术术。第三类医疗疗技术是是指具有有下列情情形之一一，需要要卫生行行政部门门严格管管理控制制的医疗疗技术：涉及重重大伦理理问题；高风险险；安全全性、有有效性尚尚需经规规范的临临床试验验研究进进一步验验证；需需要使用用稀缺资资源；卫卫生部规规定的其其他需要要特殊管管理的医医疗技术术。卫生部负责责第三类类医疗技技术的临临床应用用

24、管理工工作。第第三类医医疗技术术目录由由卫生部部制定公公布，并并根据临临床应用用实际情情况，予予以调整整；省级级卫生行行政部门门负责第第二类医医疗技术术临床应应用管理理工作，第第二类医医疗技术术目录有有省级卫卫生行政政部门根根据本辖辖区情况况制定并并公布，报报卫生部部备案，省省级卫生生行政部部门不得得将卫生生部废除除或禁止止使用的的医疗技技术列入入本行政政区医疗疗技术目目录；第第一类医医疗技术术临床应应用由医医疗机构构根据功功能任务务、技术术能力实实施严格格管理。4 医院鼓鼓励研究究、开发发和应用用新的医医疗技术术，鼓励励引进国国内外先先进医疗疗技术；禁止使使用已明明显落后后或不再再使用、需需

25、要淘汰汰或技术术性、安安全性、有有效性、经经济性和和社会伦伦理及法法律等方方面与保保障公民民健康不不相适应应的技术术。5 医院由由医务处处牵头成成立医院院医疗质质量与安安全管理理委员会会及科室室医疗质质量与安全管管理小组组（由科科主任及及本科室室3-55人组成成），全全面负责责医疗技技术项目目的理论论和技术术论证，提提供权威威性的评评价，对对医疗技技术项目目实施管管理措施施。6 严格规规范医疗疗技术的的临床准准入制度度，凡引引进本院院尚未开开展的新新技术、新新项目，须须按照新新技术、新新项目准准入制度度执行行。7 医务处处职责 7.1 医院医医务处负负责组织织管理全全院医疗疗技术准准入工作作，

26、制定定有关医医疗技术术准入政政策、规规划、协协调并监监督本制制度的实实施。 7.2 按医医疗机构构管理条条例、医医疗机构构执业许许可证等等法规要要求，组组织审核核新技术术项目是是否超范范围执业业，如属属超范围围执业，由由医务处处向上级级卫生行行政部门门申报，由由上级卫卫生行政政部门组组织审核核，医务务处负责责联络和和办理执执业登记记。 7.3 医务处处负责实实施全院院医疗技技术准入入的日常常监督管管理，包包括对已已申报和和开展的的医疗新新技术进进行跟踪踪，了解解其进展展、协助助培训相相关人员员、邀请请院外专专家指导导，解决决进展中中的问题题和困难难等。8 各科室室每年按按规定时时间将本本年度计

27、计划开展展的医疗疗新技术术、新项项目报医医务处，并并核准和和落实医医疗新技技术主要要负责人人和主要要参与成成员，填填写相关关申请材材料。科科室组织织并督促促医疗技技术按计计划实施施定期与与主管部部门联系系，确保保医疗新新技术顺顺利开展展。9 医疗新新技术项项目负责责人要对对已开展展的技术术项目做做到随时时注意国国内外、省省内外发发展动态态，收集集信息组组织各类类型的学学术交流流，及时时总结和和提高。10 在实实施新技技术、新新项目前前必须征征得患者者或其委委托代理理人的同同意并书书面签名名备案。11 违反反本规定定，未经经准入管管理批准准而擅自自开展的的医疗技技术项目目，按照照医疗疗机构管管理

28、条例例、医医疗机构构管理条条例实施施细则、医医疗技术术临床应应用管理理办法等等进行处处罚，并并承担相相应的法法律责任任。12 违反反本规定定的医师师，按中中华人民民共和国国执业医医师法等等相关法法律法规规进行处处罚，并并承担相应的法法律责任任。13 本制制度如出出现与国国家行政政管理部部门相关关医疗技技术准入入制度相相冲突的的情况，按按国家行行政管理理部门相相关医疗疗技术准准入制度度执行。14 国家家行政管管理部门门另有规规定的医医疗技术术准入项项目或试试验医疗疗项目，按按国家有有关规定定执行。医务处制度度编 号：YYW220177YWWGL0006颁布日期：20115.004.01医疗技术管

29、管理制度度修订日期：20117.006.001页码：第11页，共共6页为进一步加加强各类类医疗技技术的准准入和临临床引用用管理，提提高医疗疗质量，保保障医疗疗安全，根根据医医疗机构构管理条条例、中中华人民民共和国国执业医医师法、护护士条例例和医医疗技术术临床应应用管理理办法等等有关法法律、法法规和规规章，按按照河河北省医医院手术术分级管管理规范范（试行行）、河河北省卫卫生计生生委办公公室关于于取消第第三、二二类医疗疗技术临临床应用用准入审审批有关关工作的的通知及及河北北省限制制临床应应用的医医疗技术术（20015版版）的的要求，结结合我院院临床实实际情况况，特制制定本制制度。1 医疗技技术分类

30、类 1.1医医疗技术术分三类类第一类医疗疗技术是是指安全全性、有有效性确确切，医医疗机构构通过常常规管理理在临床床应用中中能确保保其安全全性、有有效性的的技术。第二类医疗疗技术是是指安全全性、有有效性确确切，涉涉及一定定伦理问问题或者者风险较较高，卫卫生行政政部门应应当加以以控制管管理的医医疗技术术。第三类医疗疗技术是是指具有有下列情情形之一一，需要要卫生行行政部门门严格管管理控制制的医疗疗技术：涉及重重大伦理理问题；高风险险；安全全性、有有效性尚尚需规范范的临床床试验研研究进一一步验证证；需要要使用稀稀缺资源源；卫生生部规定定的其他他需要特特殊管理理的医疗疗技术。限制临床应应用的医医疗技术术

31、：安全全性、有有效性确确切，但但是技术术难度大大、风险险高，对对医疗机机构的服服务能力力和人员员技术水水平有较较高要求求，需要要限定条条件的医医疗技术术。 1.2 医疗技技术目录录制定 1.22.1 第一类类医疗技技术项目目由医务务处根据据医院功功能、任任务、技技术能力力，初步步制定目目录并向向各科室室征求意意见。1.2.22 第二二、三类类医疗技技术项目目根据河河北省卫卫生计生生委办公公室关于于取消第第三、二二类医疗疗技术临临床应用用准入审审批有关关工作的的通知的的规定已已废止。1.2.33 限制制临床应应用的医医疗技术术目录在在国家卫卫生计生生委发布布的限限制临床床应用的的医疗技技术（22

32、0155年版）的的基础上上，结合合河北省省实际增增加了部部分技术术项目，制制定了河河北省限限制临床床应用的的医疗技技术（220155版），实实行备案案管理。2 医疗技技术准入入管理2.1 第第一类医医疗技术术及人员员准入管管理医务处组织织制定我我院第一一类医疗疗技术目目录后，对对医师资资格及有有创操作作、手术术资格、麻麻醉资格格、介入入资格、腔腔镜诊疗疗资格等等高风险险医疗技技术办理理准入授授权手续续，并进进行分类类管理。非非手术科科室的准准入工作作，主要要是本科科室诊疗疗范围及及疾病目目录的认认定，人人员准入入、有创创操作准准入、新新技术新新项目准准入、介介入技术术及其他他特殊技技术的准准入

33、等。手手术科室室除非手手术科室室的准入入项目外外，另外外执行手手术分类类及手术术医师分分级管理理和准入入。2.1.11 医师资资格准入入执行石家家庄市第第一医院院医师执执业资格格审核与与执业准准入管理理制度2.1 22 有创创操作准准入与授授权2.1.22.1临临床有创创检查、治治疗资格格准入项项目专指指临床、医医技处在在常规条条件下所所开展的的有创检检查、治治疗；紧紧急情况况下，为为防止患患者死亡亡或严重重并发症症的出现现，我院院执业医医师均可可实施有有利于患患者的有有创操作作。2.1.22.2 有创检检查项目目将根据据实际工工作需要要定期更更新。2.1.22.3 有创操操作准入入适用于于通

34、过医医师执业业资格考考试，取取得中中华人民民共和国国医师执执业证书书，执执业地点点在石家家庄市第第一医院院的住院院医师、主主治医师师、外院院调入我我院的医医师、脱脱离临床床工作22年以上上准备重重返临床床的（取取消）执执业医师师。2.1.22.4 执业医医师单独独进行有有创操作作前，需需在上级级医师或或具有该该项操作作经验医医师的指指导下成成功完成成例后后提出申申请，每每次应有有相应的的医师签签字。2.1.22.5 申请有有创检查查和独立立操作应应有科主主任审核核合格（新新增）并并同意签签字，并并提前个月提提出书面面申请，报报医务处处审查、批批准、备备案。2.1.22.6 对临床床有创检检查、

35、治治疗资格格准入施施行动态态管理。医医师在进进行同一一有创操操作时连连续3次次出现技技术能力力问题造造成医疗疗风险或或缺陷时时，科主主任有责责任和权权利将其其是否继继续进行行此类有有创操作作资质进进行全科科讨论并并报医务务处再次次审核其其准入资资质（按按照附件件2要求求填写）；重新恢恢复有创创操作资资质，需需个人和和科室提提出申请请（按照照附件11要求填填写），经经医院医医疗技术术管理专专家组考考核后裁裁定；医医疗质量量与安全全管理委委员会组组织对医医师有创创操作资资质每两两年进行行一次考考评与复复核，考考评表（按按照附件件2要求求填写）报报医务处处备案，考考评不合合格者取取消其相相应有创创操

36、作资资质。2.1.22.7 常规情情况下，未未获得有有创检查查和治疗疗独立操操作资格格的医师师，不得得单独从从事该项项检查和和治疗的的操作。2.1.33 手术术资格准准入与授授权执行石家家庄是第第一医院院手术分分级管理理制度。2.1.44 麻醉资资格准入入与授权权执行石家家庄市第第一医院院麻醉医医师资格格分级与与授权管管理制度度。2.1.55 介入资资格准入入与授权权执行石家家庄市第第一医院院介入医医师资格格分级与与授权管管理制度度。2.1.66 放射射诊疗资资格分级级与授权权执行石家家庄市第第一医院院放射诊诊疗医师师资格分分级与授授权管理理制度。2.1.77 病理报报告及操操作资格格准入与与

37、授权执行石家家庄市第第一医院院病理专专业人员员分级与与授权管管理制度度。2.1.88 其他特特殊检查查准入与与授权包括临床检检验、脑脑电图、肌肌电图、呼呼吸功能能、心电电图、内内镜诊疗疗等按照照有创操操作准入入的流程程办理，申申请表格格详见附附件3-8。2.2 限限制临床床应用的的医疗技技术准入入管理2.2.11 科室开开展限制制临床应应用的医医疗技术术前，应应当向医医院医疗疗质量管管理专家家组提出出申请，专专家组审审核同意意后，医医院向相相应审核核机构提提出申请请，医务务处具体体负责此此项工作作。具体体流程参参照国家家和省此此前下发发的相关关医疗技技术临床床应用管管理规范范实施。2.2.22

38、 科室应应当自准准予开展展限制临临床应用用的医疗疗技术之之日起22年内，每每年向批批准该项项医疗技技术临床床应用的的卫生行行政部门门报告临临床应用用情况，包包括诊疗疗病例数数、适应应症掌握握情况、临临床应用用效果、并并发症合合并症、不不良反映映、随访访情况等等，医务务处负责责对科室室工作进进行监管管。2.2.33 其他事事项参照照卫生部部及河北北省卫生生厅有关关医疗疗技术临临床应用用管理办办法的的相关文文件实施施。 2.33 新技技术、新新项目管管理流程程按照我院新新技术、新新项目准准入制度度实施施。 2.44 高风风险技术术操作准准入与授授权管理理按照我院高高风险技技术操作作资格授授权管理理

39、制度执执行。 2.55 其他他特殊诊诊疗及手手术等医医疗技术术管理其他特殊诊诊疗及手手术等医医疗技术术管理，按按照卫生生部、卫卫生厅等等上级医医政管理理部门相相关文件件执行。医务处具体体负责各各项工作作的监管管和反馈馈工作，建建立各科科室医疗疗技术专专业档案案及医务务人员技技术档案案，并定定期进行行修正、补补充；定定期检查查有创和和手术人人员资质质情况；按照医医疗技术术临床应应用管理理办法定定期检查查科室医医疗技术术管理工工作，根根据石石家庄市市第一医医院质量量控制考考评标准准的要要求，进进行量化化评分并并进行公公示奖惩惩和反馈馈。医务处制度度编 号：YYW220177YWWGL0007颁布日

40、期：20115.004.01医疗技术损损害处置置预案修订日期：20117.006.001页码：第11页，共共2页1 立即消消除致害害因素。技技术损害害一旦发发生，首首先发现现者应当当立即设设法终止止致害因因素；当当致害因因素的识识别和判判定有困困难时，应应当立即即呼叫上上级医护护人员指指导处理理，不可可迟疑拖拖延。 2 迅速采采取补救救措施。密密切注意意患者生生命体征征和病情情变化，千千方百计计采取有有效补救救措施，降降低技术术损害后后果，保保护患者者生命健健康。 3 尽快报报告有关关领导。技技术损害害一旦发发生，都都必须立立即如实实报告。首首先报告告上级医医师和科科主任，情情节严重重者应当当

41、同时报报告医务务处、分分管院领领导或者者总值班班，重大大技术损损害必须须同时报报告院长长，任何何人不得得隐瞒或或瞒报。 4 组织会会诊协同同抢救。损损害较轻轻、不致致造成严严重后果果者，当当事科室室要酌情情组织科科内会诊诊，妥善善处理（由由科主任任现场高高年资医医师主持持）；对对于情节节严重的的技术损损害，应应当根据据需要邀邀请院内内相关专专科会诊诊，共同同抢救（科科主任主主持）。5 迅速收收集并妥妥善保管管有关原原始证据据，包括括实物、标标本、手手术切除除组织器器官、剩剩余药品品、材料料、试剂剂、摄像像和录音音资料、各各种原始始记录等等。 6 妥善沟沟通，稳稳定患方方情绪，争争取患方方配合，

42、防防止干扰扰抢救和和发生冲冲突。 7 如患者者已经死死亡，必必要时应应在规定定时限内内向其亲亲属正式式提出并并送达书书面尸检检建议，并并力争得得到患方方书面答答复。 8 全面检检查、总总结教训训，找出出技术损损害发生生的原因因，制定定改进措措施，修修订制度度及时完完善相关关记录。 9 如属医医疗过失失，应当当区分直直接责任任和间接接责任，依依照法律律法规和和相关规规章制度度对责任任者做出出合理处处理。 10 相机机做好医医疗事故故技术鉴鉴定或应应诉准备备。 11 因技技术损害害构成医医疗事故故者，按按照医医疗事故故处理条条例规规定程序序进行处处理。患患方以不不正当手手段过度度维权、聚聚众滋事事

43、、扰乱乱医疗秩秩序时，在在耐心劝劝导和向向当地卫卫生行政政部门、公公安部门门报警的的同时，组组织力量量维护医医疗秩序序，保护护医院设设施。 12 当发发现技术术损害与与技术或或药品器器材本身身缺陷有有关，或或同类损损害重复复出现或或反复出出现时，暂暂停使用用该项技技术或有有关药品品器材，并并对其认认真地进进行研讨讨和重新新评估，必必要时报报告当地地卫生行行政部门门。 医务处制度度编 号：YYW220177YWWGL0008颁布日期：20115.004.01医疗技术风风险预警警实施方方案修订日期：页码：第11页，共共9页1 目的 为了及早发发现医疗疗技术风风险，加加强预警警监控，防防止医疗疗事故

44、，确确保医疗疗安全，制制定本制制度。 2 范围 医疗技术风风险是指指医疗服服务过程程中存在在或出现现的可能能发生医医疗失误误或过失失导致病病人死亡亡、伤残残以及躯躯体组织织、生理理功能和和心理健健康受损损等不安安全事件件的危险险因素，无无论不良良后果是是否发生生以及患患者是否否投诉，均均属预警警监控范范围。 3 原则 医疗技术安安全预警警工作要要遵守“以病人人为中心心”的服务务宗旨，以以卫生管管理法律律、行政政法规、部部门规章章和诊疗疗护理规规范、常常规为准准绳，以以深挖细细找医疗疗质量和和安全各各环节存存在的安安全隐患患为主要要手段，达达到及时时消除安安全隐患患并警示示责任人人从而确确保医疗

45、疗安全的的目的。 4 要求 医院领导、职职能管理理部门、各各科室、各各级各类类专业技技术人员员，按照照岗位职职责和分分工，各各司其职职，各负负其责，搞搞好预警警工作。 5 技术风风险预警警分级 根据工作和和医疗活活动中因因失误造造成的医医疗缺陷陷的性质质、程度度及后果果，将技技术风险险预警分分为三级级。 5.11 一级级预警项项目 指违违反有关关法律、法法规、规规章、操操作规程程和常规规，但尚尚未给患患者或医医院造成成损害或或招致患患者投诉诉等不良良后果的的情形。 5.1.11 违反反工作纪纪律 55.1.1.11 上班班或值班班时间擅擅自离岗岗、脱岗岗，班前前班中饮饮酒影响响正常工工作； 5

46、5.1.1.22 为患患者进行行诊疗服服务过程程中，不不遵守职职业礼仪仪，聊天天、打手手机； 55.1.1.33 违反反职业道道德和医医疗保护护原则，不不负责任任地透露露或散布布有关患患者的情情况； 55.1.1.44 不负责责任地任任意解释释医院规规定和其其他科室室、其他他医务人人员的工工作，造造成患方方误会或或不满； 55.1.1.55 诊疗疗工作中中违反医医疗保险险有关规规定； 55.1.1.66 违反反医德规规范，以以医谋私私，吃拿拿卡要，收收受红包包。 5.1.22 违反反诊疗规规范 5.1.22.1 违反首首诊负责责制有关关规定； 5.1.22.2 危重患患者来诊诊后，未未在3分分

47、钟内开开始抢救救； 5.1.22.3 门急诊诊医师对对3次就就诊未能能确诊的的患者未未安排会会诊或请请上级医医师复诊诊； 5.1.22.4 门诊、急急诊或住住院医师师会诊时时，未在在规定时时限内到到达，或或未诊查查患者，只只看病历历进行“书面会会诊”或“电话会会诊”； 5.1.22.5 门急医医师不见见病人即即开具“住院通通知单”； 5.1.22.6 病 房房医师不不查病人人即开写写医嘱； 5.1.22.7 三级医医师查房房不及时时、不认认真，记记录、签签名、审审签不规规范、不不及时； 5.1.22.8 住院患患者病情情恶化处处理效果果不佳时时，未及及时请上上级医师师会诊指指导； 5.1.22

48、.9 疑难病病例未及及时提请请科内、科科间或院院外会诊诊； 5.1.22.100 对需需要立即即执行的的医嘱，医医师未通通知护理理人员从从而导致致执行延延迟； 5.1.22.111 对危危重患者者未进行行床头交交接班，或或未按规规定书写写交班记记录； 5.1.22.122 临床床医师迟迟报、漏漏报法定定传染病病，或发发现疑似似病例未未就地隔隔离、按按规定消消毒，或或未转入入传染病病科、隔隔离病室室； 5.1.22.133 麻醉醉医师对对手术患患者术前前未查房房，或术术后 224小时时内未随随访； 5.1.22.144 手术术科室对对重大手手术未按按手术分分级管理理权限履履行报批批手续； 5.1

49、.22.155 手术术医师在在手术后后未及时时诊查患患者，患患者手术术后 33日内无无上级医医师查房房； 5.1.22.166 错发发、漏发发药品，但但未造成成不良后后果，尚尚未引起起患者投投诉； 5.1.22.177 因医医方对择择期手术术准备不不足，延延误手术术进行； 5.1.22.188 供应应或使用用过期失失效的灭灭菌器械械或不合合格材料料，尚未未造成良良后果； 5.1.22.199 护理理环节未未正确执执行医嘱嘱； 5.1.22.200 错采采标本，错错贴标签签，错用用抗凝剂剂等导致致不能正正常检验验； 5.1.22.211 违反反处方管管理规定定，药物物适应证证、禁忌忌证、剂剂量、

50、用用法、配配伍等方方面出现现错误，尚尚未造成成不良后后果； 5.1.22.222 发生生严重工工伤、重重大事故故、成批批中毒、传传染病暴暴发流行行等事件件时，未未及时上上报； 5.1.22.233 患者者转科治治疗过程程中，转转出科室室未提前前联系妥妥当或转转入科室室借故拒拒绝或拖拖延转入入。 5.1.33 医疗保保障缺陷陷 5.1.33.1 抢救药药品器材材质量不不合格，过过期失效效，供应应、补充充、更换换不及时时，账物物不符； 5.1.33.2 设备、器器材出现现故障，维维修不及及时影响响正常使使用； 5.1.33.3 医技科科室对仪仪器设备备疏于维维护，违违规操作作，导致致结果失失真；

51、5.1.33.4 医技科科室疏于于查对，弄弄错标本本、项目目或检查查部位； 5.1.33.5 遗失检检查检验验标本； 5.1.33.6 特殊标标本、病病理标本本保存时时间不符符合上级级规定； 5.1.33.7 检查检检验结果果出现可可疑、矛矛盾资料料或意外外阳性结结果时，未未进行复复核、主主动报告告或未通通知临床床科室及及时重查查； 5.1.33.8 药剂科科未能及及时发现现处方中中用药不不当、用用法错误误、配伍伍禁忌、违违规超量量等风险险； 5.1.33.9 调配中中药处方方时，对对需要先先煎、后后下、冲冲服等特特殊处理理的药物物未单包包注明； 5.1.33.100 调配配中草药药不使用用计

52、量器器具； 5.1.33.111 营养养餐内有有异物或或质量、卫卫生达不不到规定定要求； 5.1.33.122 划价价收费错错误，导导致患方方投诉； 5.1.33.133 计算算机网络络疏于维维修和管管理，导导致运行行障碍，影影响正常常作。 5.1.44 诊疗记记录缺陷陷 5.1.44.1 门急诊诊医师未未及时、规规范书写写门急诊诊病历； 5.1.44.2 门急诊诊病历、住住院病历历中未记记录药物物过敏史史，输血血患者未未记录输输血史； 5.1.44.3未未在规定定时限内内完成入入院记录录、首次次病程记记录、日日常病筛筛记录及及规定应应当记录录的其他他资料； 5.1.44.4 对转科科转院患患

53、者，未未书写转转科、转转院记录录； 5.1.44.5 对意外外死亡病病例，当当日未进进行讨论论并报告告医务处处或总值值班； 5.1.44.6 大中型型手术未未按手术术分级管管理规定定进行术术前讨论论并完成成讨论记记录； 5.1.44.7 未认真真履行知知情同意意手续，并并及时、规规范、严严密地签签订知情情同意文文书； 5.1.44.8 诊疗资资料记录录不真实实、不完完善、不不及时、不不规范，造造成安全全隐患； 5.1.44.9 出具各各种虚假假诊断证证明，或或超越专专业权限限出具医医学证明明； 5.1.44.100 各种种诊疗记记录和资资料书写写不规范范、字迹迹潦草、签签名不正正规、越越权签名

54、名或未进进行审签签； 5.1.44.111 以刮刮、涂、擦擦等违规规方式修修改病历历资料； 5.1.44.122 诊疗疗科室、病病案室保保管不周周，造成成病历丢丢失、损损坏或被被违规复复制。 5.22 二级级预警项项目 5.2.11 因发发生一级级风险预预警引起起患方投投诉； 5.2.22 一年年内累计计发生两两次及两两次以上上风险预预警； 5.2.33 由于于责任者者的过失失，造成成非事故故性医疗疗缺陷，给给医院造造成经济济损失（经经协商、调调解或法法院判决决），金金额低于于20000元人人民币。 5.33 三级级预警项项目 5.3.11 一年年内发生生两次及及两次以以上二级级风险预预警；5

55、.3.22 由于于责任者者的过失失，造成成非事故故性医疗疗缺陷，给给医院造造成经济济损失（经经协商、调调解或法法院判决决），金金额超过过 20000元元人民币币； 5.3.33 出现现医疗事事件酿成成医疗纠纠纷，虽虽未认定定为医疗疗事故，但但责任者者过失严严重，情情节恶劣劣，严重重损害了了医院声声誉； 5.3.44 发生生严重违违反医德德医风事事件，被被上级通通报或新新闻媒体体曝光，造造成较大大的社会会影响。 6 医疗技技术风险险预警信信息来源源 6.1 各各级各类类查房：医师三三级查房房、护理理查房、临临床药师师查房、院院长查房房、医德德医风查查房等； 6.2 职职能管理理部门日日常检查查、

56、监督督、考核核、评价价、分析析、反馈馈； 6.3 各各级各类类专业技技术人员员日常工工作中的的反映和和积累； 6.4 义义务监督督员提供供； 6.5 职职代会代代表提案案； 6.6 卫卫生行政政部门和和上级领领导机关关监督检检查提示示或通报报； 6.7 患患方反映映、投诉诉、举报报； 6.8 医医疗纠纷纷、医疗疗事故启启示等。 7 医疗技技术风险险预警处处置程序序 7.1立立案 7.11.1 自查立立案 医务务处、护护理部、门门诊部、临临床科室室、医技技科室、药药学部及其其他有关关部门日日常工作作中检查查发现预预警项目目内容，均均有权利利和义务务立案处处理。 7.11.2 投诉立立案 院办办室

57、、党党办室、纪纪检审计计部门、医医务处、护护理部等等职能管管理部门门接到投投诉，经经核实确确系风险险预警内内容时，应应在 224小时时内立案案。 7.2 处理程程序 7.22.1 属于自自查立案案的，应应当立即即下达医医疗技术术风险预预警通知知书，限限期整改改并反馈馈。 7.22.2 属于投投诉立案案的，应应在受理理投诉后后 722小时内内下达投投诉通知知书和和限期期整改通通知书。 7.22.3 被二、三三级医疗疗技术风风险预警警警示的的当事科科室或当当事人，接接到通知知后至迟迟在 448小时时内必须须主动作作出检讨讨或说明明，根据据情节、后后果、态态度和整整改结果果， 110日内内作出处处理

58、。 7.22.4 经依法法鉴定认认定为医医疗事故故的医疗疗事件，按按照处理理医疗事事故的相相关规定定处理。 7.3 处罚 7.33.1 根据警警示等级级、情节节轻重与与后果，参参照态度度和一贯贯表现，确确定处罚罚额度。 7.33.2 做出处处罚决定定时，要要区别直直接责任任与间接接责任，合合理地确确定责任任者在综综合原因因中应负负的责任任比重。 7.33.3 对于受受到风险险警示的的部门和和个人，坚坚持教育育为主、处处罚为辅辅的原则则；对于于及时发发现风险险、努力力补救、避避免重大大事故发发生的工工作人员员，应当当给予一一定的奖奖励。医务处制度度编 号：YYW220177YWWGL0009颁布

59、日期：20115.004.01卫生下乡人人员管理理办法修订日期：页码：第11页，共共2页1 下乡医医师应当当根据卫卫生行政政部门要要求和我我院的统统筹安排排，参加加对口支支援工作作。根据据规定，城城市医院院医师在在晋升主主治医师师或副主主任医师师职称前前，应当当到农村村累计服服务一年年。2 下乡医医师按照照卫生行行政部门门要求及及医院统统筹安排排，按报报名时间间先后，受受援单位位科室建建设情况况，安排排到相应应专业对对口医院院帮扶。3 医师下下乡需本本人申请请，科室室在不影影响科室室工作的的前提下下签署意意见，由由医务处处按有关关程序具具体办理理。4 人员安安排要求求以不影影响单位位和科室室的

60、工作作为前提提，原则则上每个个科室每每年不超超过一人人。下乡乡人员下下乡期间间由医务务处统一一管理，科科室不在在安排其其他工作作。5 确定下下乡人员员后，医医务处将将对下乡乡人员统统一暂停停其处方方权，待待下乡结结束后由由医务处处统一开开通。6 下乡医医师应当当根据自自己的专专业特长长，指导导受援医医院提高高常见病病、多发发病和疑疑难重症症的诊治治水平；组织开开展查房房、会诊诊、手术术示范、疑疑难病例例讨论、专专题讲座座、技术术培训，帮帮助派驻驻医院提提高相关关医务人人员素质质；参加加巡回医医疗、健健康教育育和公共共卫生服服务；帮帮助受援援医院完完善工作作制度和和技术操操作规程程，规范范和改进