2018医疗质量管理和持续改进实施方案报告

1、欢迎下载内容仅供参考德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为切实加强内涵建设，提高医院规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，根据三级中医院评审标准及实施细则及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分

2、。（二）质量管理基础质量是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础。其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。环节质量指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。包括：重点部门（急诊科、口腔科、检验科、消毒供应室、医务部门、护理部门、院感管理部门）、重要岗位（急救、发药、门诊）和关键环节（交接班、夜班、节假日、急危重、特检特治、急会诊）。终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（疗质量、工作效率、医院感染等指标）愈合率、无菌手术切口感染率、病床使用率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、重大医疗过失行为和医疗事故报告率 、院内急会诊到位时间、法定传染病报告率、急救

3、物品完好率 、急诊留观时间等 22 项。二、基本原则（一）以患者为中心、质量第一（二）全面质量管理和全程质量控制（三）标准化（以规章制度和医疗常规为依据）（四）数据化三、医疗质量管理控制体系（一）三级质控实行医院职能部门科室三级质量管理：第一级：科室质控，主要由科室质控小组完成，质控内容主要是基础质量、环节质量进行自我监控。第二级：职能部门，主要由医务科、质控办、病案室、护理部、院感科、药学部、设备科等相关职能部门，对制度落实、物资管理进行监管，对重点环节进行监督检查。第三级：医院，主要由医院质量与安全管理委员会及其下属的相关委员会每半年对相关统计数据进行分析、总结，即召集相关会议进行终末质控

4、。（二）各级部门职责（要点）医疗质量与安全管理委员会负责制定计划、方案，进行分析、总结。相关职能部门负责计划、方案的督促落实、监督管理，重点进行环节质控。科室医疗质量与安全管理控制小组管理的第一责任人。科室质控小组职责中最主要的有：每年度科室要制订年度医疗质量控制计划。本科室医疗质量管理与持续改进实施方案。本科室医疗质量控制指标。科室拟开展的中医特色诊疗项目运行。实。运用质量管理方法，持续质量改进。具体要求如下：自查运行病历检查人员：科主任、质控医师。检查表：采用医务科下发的运行病历质量检查标准和终末病历质量检查标准，根据检查表对病历打分，检查好的表格由科室按月保存。自查结果：各科室能自查出的

5、存在问题提出整改措施，并立即实施，并对医务科上月检查提出的整改措施落实情况及成效进行评价。各科室将自查结果填写完整。科室病历自查工作的完成情况将纳入科室医疗质量考核的一部分。科室质控医师对本科室病历进行实时、全面的质控，抓好病历质量。医务人员在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，各级各类人员要首先端正态度，坚持“以患者为中心、质量第一”的原则，认真落实以核心制度为主的各项规章制度，为患者提高安全、高效的服务，确保医疗质量与安全控制的正确实施。四、医疗质量与安全管理内容（一）基础

6、质量基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。制度建设：建立健全（1）（2）（）（）医疗质量考核标准。合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。经常性地深入一线，服务一线。改善服务流程，为病人提高安全高效的服务。（二）环节质量理重要一环，自觉履职，自觉接受监督检查。量与安全管理负责人，要加强对医疗质量与安全关键环节质量与安全管理。抓好环节中的重点环节和薄弱环节核心制度和核心条款。归档病历的返修率。事之间的沟通协调。况随时抽查。经常随机抽查（特别是节假日夜班

7、间抽查）在岗位情况。持证上岗，严格执业准入。抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。（三）终末质量临床路径管理：优势病种诊疗方案。五、医疗质量控制指标：见附件六六、考核方法和奖惩制度（一）科室质量考核输血科、急诊科七个部分。（二）考核办法1、根据考核评分标准，医务科、质控办、病案室每月进行一次全院医技科室大检查，总分为10011001100（三）医疗质量控制指标考核根据医疗质量控制指标，由医务科统计汇总临床科室及相关部门完成情况， 按年考核，总指标完成率每下降 1，将责令科室整改。（四）病历质量考核绩效考核挂钩。150甲级：9075-907598150600/份，丙级病历罚款2000/（100）金按当月罚款金额酌情核算。优秀病案展评评选程序：每月病案质量第 1 名的优秀病案，一年累计后经院病案管理委员会最终评定，分内外科各一名，进行全院展览、出现丙级病历，质控医师扣款 50 元，科主任扣款 500 元。2.归档病历必须达到的基本条件: 所有的医疗文书必须无缺失；各级医生护士必须审查并签字；所有检查报告必须无缺失；病案首页必须填写完整、准确。特别说明：没达到以上基本条件而送到病案室的病历，查出后视为无效归档，20172112：德江县民族中医院科室质量检查标准345：德江县民族中医院医疗质量控制目标德江县民族中医院2017110附件