慢性阻塞性肺疾病讲稿

1、慢性阻塞性肺疾病南京医科大学附属常州第二人民医院呼吸内科 流行病学特点全球有6亿人患有慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病是目前唯一死亡率仍在增加的主要致死性疾病。在中国年龄大于40岁的人群中，男性慢阻肺的患病率为12.4%，女性慢阻肺的患病率为5.1%，总患病率为8.2%。流行病学特点慢性阻塞性肺疾病给病人、病人家庭和社会带来沉得的经济负担，平均每位慢阻肺病人每年因慢阻肺的直接医疗费用约为11700元。社会和经济负担重，丧失劳动及生活自理能力，痛苦大。确诊晚：就诊已达、级。疗效差：无有效控制COPD进展的药物。任重道远生命不息，战斗不止！慢性阻塞性肺疾病全球倡议Global Initiative

2、 for Chronic Obstructive Lung Disease（GOLD）2001.4发表2014.01更新最新2014版GOLD指南慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease， COPD）GOLD2014定义一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。急性加重和并发症影响着疾病的严重程度慢性支气管炎（chronic bronchitis）指气管、支气管及其周围组织的慢性非特异性炎症。慢性支气管炎诊断标准 咳嗽、咳痰伴或不伴喘息，每年3月以上，连续2年

3、或以上。 排除其它原因引起的慢性咳嗽、咳痰。 持续不到3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能）也可诊断。肺气肿（Pulmonary emphysema）是终末细支气管远端气腔（呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。肺气肿的类型老年性肺气肿代偿性肺气肿肺间质性肺气肿灶性肺气肿旁间隔性肺气肿1抗胰蛋白酶缺乏性肺气肿阻塞性肺气肿1997年中华医学会慢性阻塞性肺疾病诊治规范（草案）COPD定义：具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和肺气肿。COPD的特征强调持续气流受限特征。病因：由有害气体或有害颗粒对肺部引起异常炎症反应。肺功能是CO

4、PD诊断的主要依据。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限多年存在，但不是所有咳嗽患者均会发展为COPD，可视为COPD高危期。COPD定义强调是可以预防和可以治疗的：医患双方增强信心、积极面对。不仅累及肺，也引起显著全身效应。如：体重减轻、营养不良、骨骼肌功能障碍、诱发冠心病、骨质疏松；呼吸道感染、骨折、压抑、糖尿病、贫血、青光眼的危险增加。病因和发展机理一、吸 烟纤毛运动受抑制，纤毛损伤。杯状细胞增生，粘液腺肥大，粘液分泌增多。粘膜充血水肿，粘液积聚，易感染。吞噬细胞功能减弱。副交感神经兴奋，支气管收缩。鳞状上皮化生。氧自由基产生，诱导蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，导致肺气肿。吸烟者CO

5、PD患病率比不吸烟高28倍。二、职业性粉尘和化学物质、烟雾、废气、过敏原。三、大气污染、室内空气污染、SO2、NO2、氯气。四、感染：病毒、细菌、支原体等感染损伤气管粘膜。常见病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒常见细菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌。五、蛋白酶抗蛋白酶失衡学说：弹性蛋白酶 1抗胰蛋白酶（1-AT）抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能，其中1抗胰蛋白酶是活性最强的一种。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏，产生肺气肿六 氧化应激氧化物：超氧阴离子、羟根、次氯酸、过氧化氢、一氧化氮生化大分子破坏：蛋白质、脂质、核酸细胞功能障碍或细胞死亡、

6、破坏细胞外基质蛋白酶-抗蛋白酶失衡促进炎症反应七 炎症机制气道、肺实质、肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变。中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等参与中性粒细胞活化和聚集并释放：中性粒细胞弹性蛋白酶、中性粒细胞组织蛋白酶G、中性粒细胞蛋白酶3、基质金属蛋白酶慢性黏液高分泌状态、破坏肺实质八、呼吸道免疫防御功能下降上呼吸道的加温、加湿、过滤作用。气管、支气管粘膜纤毛粘液毯运动。咳嗽反射排除异物及过多分泌物。SIgA具有抗病毒及细菌的作用。呼吸性气道内单核巨噬细胞系统。九、其 它自主神经功能失调、营养、遗传、气候、社会经济地位等。病 理以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特点，主要表现为慢性支气管炎

7、及肺气肿的病理变化。气 道气管、支气管及直径2mm的细支气管，炎症细胞浸润表层上皮，粘液腺增大，杯状细胞增多，粘液分泌增多。直径2mm的小气道，炎症使气道壁损伤与修复循环发生，气道壁结构重塑，胶原含量增加及疤痕形成，气道狭窄、气流受限。肺实质：肺气肿小叶中央型：特点是囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区。全小叶型：呼吸性细支气管狭窄、导致肺泡管、肺泡囊及肺泡扩张，特点是气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内。混合型。肺大泡肺大泡肺大泡肺 血 管内膜增厚平滑肌增加和血管壁炎症细胞浸润血管壁增厚。受膨胀肺泡挤压肺毛细血管减少、血流量减少。病理生理肺顺应性：动态，静态。肺功能：持续气流受限致肺通气功能

8、障碍、MVV、RV、RV/TLC。通气血流比例失调(换气功能障碍)：毛细血管网减少，通气正常生理无效腔。部分肺泡通气不良，血液灌流正常生理分流。弥散障碍（换气功能障碍）：肺泡及毛细血管大量丧失弥散面积。呼吸膜增厚。 结 果缺氧和二氧化碳潴留，最终出现呼吸衰竭。临床表现一、症 状慢性咳嗽。咳痰。气短或呼吸困难，逐步加重。喘息和胸闷。其它：晚期体重下降，食欲减退。二、体 征视诊及触诊，胸部前后径增大，胸骨下角增宽，浅快呼吸，缩唇呼吸，语颤减弱。叩诊：过清音、心浊音界缩小，肺下界及肝浊音界下移。听诊：呼吸音减弱，呼气延长，可闻干湿罗音。实验室及辅助检查一、肺 功 能判断气流受限的主要客观指标，对CO

9、PD诊断、分级、病情变化、预后及治疗反应等有重要意义。吸入支气管舒张剂后肺功能检测FEV1/FVC70%, FEV140%提示肺气肿。二、X线胸片胸廊扩张，肋间隙增宽，肋骨平行。膈肌降低且变平。肺野透亮度增加，局限性透亮度增加示肺大泡。肺纹理外带纤细、稀疏、变直，而内带血管纹理粗乱。心脏呈滴状。三、胸部CT胸部CT检查 CT检查一般不作为常规检查。但是，在鉴别诊断时CT检查有益，尤其是高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量均有很高的敏感性和特异性。间隔旁型气肿全小叶肺气肿小叶中心型肺气肿四、血气分析呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障

10、碍，使静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）50mmHg，可诊断呼吸衰竭）五、其它：血常规、痰培养、痰涂片等。诊 断 依 据吸烟等高危因素、症状、体征、肺功能检查（必备条件、强调吸入支气管舒张剂后测定），除外其他疾病。COPD分级级：轻度，FEV1/FVC70%, FEV180%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状。级：中度，FEV1/FVC70%, 50%FEV180%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状。级：重度，FEV1/FVC70%, 30%FEV15

11、0%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状。级：极重度，FEV1/FVC70%, FEV130%预计值或FEV10.55）。鼻导管吸氧12L/min，15h/d，使静息状态下，PaO260mmHg或SaO290%。COPD药物治疗的总体观点1药物治疗可以减轻症状，减少急性加重频率和严重程度，改善健康状况，增加运动耐量3每例COPD患者均应进行个体化的药物治疗，根据病情严重程度、药物适应症和病人反应性来选择药物。2至今为止，没有一种治疗药物可以延缓肺功能的长期下降糖皮质激素COPD稳定期长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其FEV1的降低趋势长期规律的吸入糖皮质激素较适用于FEV150预计值(级和级)

12、并且有临床症状以及反复加重的COPD患者 这一治疗可减少急性加重频率，改善生活质量联合吸入糖皮质激素和2受体激动剂，比各自单用效果好对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.急性加重期治疗1、确定急性加重期的原因及病情严重程度，80%由病原体感染所致。2、根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。COPD急性加重住院的指征症状显著加剧，如突然出现的静息状态下呼吸困难；出现新的体征（如：发绀、外周水肿）；原有治疗方案失败；有严重的伴随疾病；新近发生的心律失常；诊断不明确；

13、高龄患者的COPD急性加重；院外治疗不力或条件欠佳。COPD急性加重收入重症监护病房（ICU）的指征严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；精神紊乱，嗜睡，昏迷；经氧疗和无创正压通气（NIPPV）后，低氧血症（PaO270mmHg）严重或恶化，和（或）呼吸性酸中毒（pH5g/ml副作用明显增加:15g/ml4、控制性氧疗吸入氧浓度（%）=21+4氧流量（L/min）5、抗感染治疗抗生素AECOPD患者存在细菌感染征象时需使用抗生素，如脓痰增多用于伴有咳嗽加重和咳脓痰的中重度AECOPD患者，抗生素可以使短期死亡率减少77%，治疗失败率减少53%，脓痰减少44%机械通气（有创或无创）的AECOPD患者，不使用抗生素引起死亡率增加，继发院内获得性肺炎发生率增加Chest 2000;117:1638-45. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD004403. Lancet 2001;358:2020-5.1)气促加重 2)咳嗽痰量增加 3)脓性痰病情危重需要机械通气时: 使用抗生素。抗菌药物类型：根据当地细菌耐药情况选择。推荐治疗疗程: 510天。抗生素应用- Anthonisen标准6、糖皮质激素糖皮质激素Lancet 1999;354: