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文档简介

1、职业暴露个案登记表暴露者姓名： 性别： 年龄： 发生时间： 年 月 日 时 分五、暴露后评估（由评估处置专家填写）HBV暴露 梅毒暴露 HCV暴露 HIV暴露 暴露源情况不明暴露 （需评估接触者被乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒感染的风险）备注说明：HIV暴露后评估暴露级别：1、一级暴露 2、二级暴露 3、三级暴露暴露源头严重程度：1、轻度 2、重度 3、不明型六、接触者免疫水平的评估（由评估处置专家填写）是否接种乙肝疫苗：否 是（接种后的免疫反应： ）是否有基础疾病：否 是（详细 ）七、暴露后预防处理措施（由评估处置专家填写）HBV预防处理措施： = 1 * GB3 立即肌注乙肝疫苗 = 2

2、* GB3 立即肌注乙肝免疫球蛋白 = 3 * GB3 不需特殊处理 = 4 * GB3 其他：梅毒预防处理措施： = 1 * GB3 长效青霉素120万U/次，1次/周，肌注，连用3周 = 2 * GB3 不需特殊处理 = 3 * GB3 不需特殊处理 = 4 * GB3 其他：HIV预防用药情况：预防用药 是 否 预防用药开始时间： 年 月 日 停止用药时间： 年 月 日 药物及用量： = 1 * GB3 = 2 * GB3 = 3 * GB3 备注说明：评估处置签名： 1、 2、 评估处置时间： 年 月 日 时暴露当事人本人意见及签名： 年 月 日暴露者姓名： 性别： 年龄： 发生时间：

3、 年 月 日 时 分八、症状及预防用药毒副作用监测开始用药时间： 年 月 日 时 停止用药时间： 年 月 日是否有毒副作用：无 有 （详细注明）因毒副作用修改用药方案：暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状：是 否 何种症状： 持续时间：九、血清学追踪检查检验时间检验项目暴露24小时内乙肝两对半 丙肝抗体 HIV抗体 梅毒抗体肝功 肾功 血常规 血HCG 其他（ ） 年 月 日乙肝两对半 丙肝抗体 HIV抗体 梅毒抗体肝功 肾功 血常规 其他（ ） 年 月 日乙肝两对半 丙肝抗体 HIV抗体 梅毒抗体肝功 肾功 血常规 其他（ ） 年 月 日乙肝两对半 丙肝抗体 HIV抗体 梅毒抗体肝功 肾功 血常规 其他（ ） 年 月 日乙肝两对半 丙肝抗体 HIV抗体 梅毒抗体肝功 肾功 血常规 其他（ ） 年 月 日乙肝两对半 丙肝抗体 HIV抗体 梅毒抗体肝功 肾功 血常规 其他（ ）注意事项：1、上述随访时间及内容已告知当事人，并已向当事人开具“职业暴露血清学追踪检查通知”及每次随访的“职业暴露检查申请单”，请当事人妥善保存并按时随访。2、请携带本人身份证及复印件按时到检验科抽血检验，超时或放弃导致的后果自负！3、随访期间应主动向感染管理科报告任何不适症状及预防用药毒副反应，以尽快组织专家进行再次评估。并将每次随访结果按时报至感染管理科存档。4、随访期间请做好相应的防护

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