病历质量评分表

1、全国三级综合医院病历质量评比活动病历质量评价标标准卫生部医政司二00九年十月月 目录 一、入院记记录25分.11-2 二、病程程记录40分分. 2-4 三、出院记记录10分.4-5 四、病案首首页5分.5 五、知情同同意书10分分.55 六、医嘱单单及辅助检查查5分. .5 七、书写基基本原则5分分.6病历质量评价标标准入院记录 225分书写项目项目分值 检查要求求 扣分标标准扣分分值一般项目1一般项目写齐全全、准确缺项或写错或不不规范0.5/项主诉21、简明扼要，不不超过20个个字，能导出出第一诊断主诉超过20个个字、未能导导出第一诊断断22、主要症状及及持续时间，原原则上不用诊诊断名称代替

2、替主诉不规范或用用诊断代替，而而在现病史中中发现有症状状的1现病史81、现病史与主主诉相关相符符现病史与主诉不不相关、不相相符22、起病时间与与诱因。起病时间描述不不准确或未写写有无诱因13、主要症状、体体征的部位、时时间、性质、描描述程度，伴伴随症状与体体征描述。部位、时间、性性质、程度及及伴随症状描描述不清楚1/项4、有鉴别诊断断意义的阴性性症状与体征征缺有鉴别诊断意意义的阴性症症状与体征1/项5、疾病演变情情况，入院前前诊治经过及及效果疾病演变情况或或入院前诊治治经过，未描描述或描述有有缺陷1/项一般情况（饮食食、睡眠、二二便等）一般情况不描述述或描述不全全1既往史3既往一般健康情情况，

3、心脑血血管、肺、肾肾、内分泌系系统等重要的的疾病史缺重要脏器疾病病史，尤其与与鉴别诊断相相关的1/项2、手术、外伤伤史，重要传传染病史，输输血史缺手术史、外伤伤史，传染病病史，输血史史1/项3、药物过敏史史缺药物过敏史、药药物过敏史描描述有缺陷、或或与首页不一一致1个人史11、记录与个人人有关的生活活习惯、嗜好好和职业病、地地方病接触史史及不洁性生生活史缺个人史、或遗遗漏与诊治相相关的个人史史0.52、婚育史：婚婚姻、月经、生生育史婚姻、月经、生生育史缺项或或不规范0.5家族史11、记录与疾病病有关的遗传传或具有遗传传倾向的病史史及类似本病病史缺遗传史1如系遗传疾病，病病史询问少于于三代家庭成

4、成员052、直系家族成成员的健康、疾疾病及死亡情情况家族中有死亡者者，死因未描描述；或未记记录父母情况况0.5体格检查辅助检查5 11、项目齐全，填填写完整、正正常，心界及及某些阳性体体征（如肝脾脾大等）必要要时用图表示示头颈五官、胸、腹腹、四肢及神神经系统检查查缺任何一项项，明显扩大大的心界、明明显肿大的肝肝脾大、明显显的腹部包块块未用图表示示1/项2、与主诉现病病史相关查体体项目有重点点描述，且与与鉴别诊断有有关的体检项项目充分与本次住院疾病病相关查体项项目不充分，肿肿瘤或诊断需需鉴别者未查查相关区域淋淋巴结2/项3、专科检查情情况全面、正正确（限有专专科要求的病病史）专科检查不全面面，应

5、有的鉴鉴别诊断体征征未记或记录录不全2/项1、记录与本次次疾病相关的的主要检查极极其结果，写写明检查日期期、外院检查查注明医院名名称有辅助检查结果果未记录或记记录有缺陷 1诊断31、初步诊断合合理，诊断疾疾病名称规范范，主次排列列有序无初步诊断 2仅以症状或体征征待查代替诊断；诊诊断不合理、不不规范、排序序有缺陷 12、有医生签名名缺医生签名 23、*入院记录录（或再次入入院记录）由由经治医生在在患者入院后后24小时内内完成*无入院记录，或或入院记录未未在患者入院院后24小时时内完成，或或非执业医师师书写入院记记录单项扣分二、病程记录 40分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值 首次病程

6、记录51、*首次病程程记录由经治治或值班医生生在患者入院院8小时内完完成*无首次病程记记录或患者入入院8小时内内完成单项扣分2、将入院病史史、体检及辅辅助检查归纳纳提炼，写出出病历特点，要要求重点突出出、逻辑性强强照搬入院病史、体体检及辅助检检查，未归纳纳提炼，条理理不清23、拟诊讨论应应紧扣病历特特点，写出对对诊断的分析析思考过程，阐阐述诊断依据据及鉴别诊断断，必要时对对治疗中的难难点进行分析析讨论无分析讨论、无无鉴别诊断4分析讨论不够、鉴鉴别诊断不够够24、针对病情制制订具体明确确的诊治计划划，体现出对对患者诊治的的整体思路诊疗计划用套话话、无针对性性、无具体内内容2上级医师首次查房记录5

7、1、*上级医师师首次查房记记录在入院后后48小时内内完成无上级医师首次次查房记录或或未在患者入入院后48小小时内完成单项扣分2、记录上级医医师查房对病病史有无补充充、查体有无无新发现未记录上级医师师查房对病史史有无补充、查查体有无新发发现13、记录上级医医师对疾病的的拟诊讨论（诊诊断依据及鉴鉴别诊断的分分析）及诊疗疗计划和具体体医嘱无分析讨论、无无鉴别诊断4分析讨论不够，或或于首次病程程记录中的内内容雷同3日常上级医师查房记录日常病程记录5151、主治医师日日常查房记录录内容应包括括对病情演变变的分析，明明确诊疗措施施，评价诊疗疗效果主治医师日常查查房无内容、无无分析、无处处理意见或其其它缺陷

8、1-32、副主任以上上医师查房记记录内容应有有对病情的进进一步分析以以及对诊疗的的意见副主任以上医师师查房无分析析及指导诊疗疗的意见1-33、对确诊困难难或疗效不确确切的病历要要召集有关人人员进行疑难难病例讨论，内内容包括讨论论日期、主持持人及参加人人员姓名、专专业技术职务务、讨论意见见等对确诊困难或疗疗效不确切的的病例未进行行疑难病例讨讨论，或无分分析、内容简简单，或记录录内容有明显显缺陷1-34、上级医师查查房加分项主治医师查房记记录每周2次次以上加1分副主任以上医师师查房记录每每周1次以上上加1分 1、记录患者者自觉症状、体体征、分析其其原因，有针针对性地观察察并记录所采采取的处理措措施

9、及效果未及时记录患者者病情变化、观观察记录无针针对性、对新新的阳性发现现无分析及处处理措施等， 1/次1/次2、按规定书写写病程记录（病病危随时记至至少每天一次次，病重至少少每两天一次次，病情稳定定至少每三天天一次）未按规定记录病病程记录1/次3、记录异常的的辅助检查结结果及临床意意义，有分析析、处理意见见及效果未记录异常的检检查结果，或或无分析、判判断、处理的的记录1/次4、记录所采取取的重要诊疗疗措施与重要要医嘱更改的的理由及效果果未记录所采取的的重要诊疗措措施；未对更更改的药物、治治疗方式进行行说明1/次5、记录住院期期间向患者及及其近亲属告告知的重要事事项及其意愿愿，特别是危危重患者，

10、必必要时请患者者签名对病情危重患者者，病程中未未记录向患者者近亲属告知知的情况26、普通会诊意意见应在申请请发出后488小时内完成成无会诊意见后在在发出申请后后48小时内内未完成2/次7、会诊记录单单填写应完整整并记录会诊诊申请理由及及目的，会诊诊意见要具体体会诊记录单未陈陈述会诊申请请理由及目的的、无会诊意意见、会诊记记录有缺陷1/次8、病程中应记记录会诊医师师意见及执行行情况未在病程中记录录会诊意见及及执行情况1/次9、*有创检查查（治疗）操操作记录应由由操作者在操操作记录结束束后24小时时内完成无有创检查（治治疗）操作记记录或未在操操作结束后224小时内完完成单项扣分10、有创诊疗疗操作

11、（介入入、胸穿、骨骨穿等）记录录应书写操作作时间、名称称、步骤、结结果及患者一一般情况，记记录过程是否否顺利、患者者有无不良反反应及术后注注意事项，以以及操作者姓姓名有创诊疗操作（介介入、胸穿、骨骨穿等）记录录未记录操作作过程、有无无不良反应、注注意事项及操操作者姓名1/次11、输血或使使用血液制品品当天病程中中应有记录，内内容包括输血血指征、输血血种类及量、有有无输血反应应输血或使用血液液制品当天病病程中无记录录或记录有缺缺陷1/次12、*抢救记记录、抢救医医嘱应在抢救救结束后6小小时内完成，抢抢救记录应书书写记录时间间、病情变化化情况、抢救救时间及措施施，参加抢救救医务人员姓姓名及职称。开

12、开具抢救医嘱嘱与抢救记录录相一致无抢救记录，或或抢救记录、抢抢救医嘱未在在抢救结束后后6小时内完完成3抢救内容有缺陷陷1/次开具抢救医嘱与与抢救记录内内容不一致213、交、接班班记录，转科科记录、阶段段小结应在规规定时间内完完成无交、接班记录录，转科记录录、阶段小结结3未在规定时间内内完成2交班与接班记录录，转出与转转入记录雷同同214、出院前应应有上级医师师同意出院的的病程记录缺上级医师同意意出院的记录录115、其它病程书写有其它它欠缺、缺项项、漏项酌情扣分围手术期记录101、术前小结是是经管医师手手术前对患者者病情所作的的总结。包括括简要病情、术术前诊断、手手术指征、拟拟施手术名称称和方式

13、、拟拟施麻醉方式式、注意事项项等无术前小结或有有缺项、漏项项等12、*择期中等等以上手术应应有手术者参参加的术前讨讨论记录择期中等以上手手术无术前讨讨论记录单项扣分3、应有手术者者术前查看患患者的记录无手术者术前查查看患者的记记录34、有手术前一一天病程记录录无手术前一天病病程记录25、有麻醉师术术前查看、术术后访视患者者的记录无手术前、后麻麻醉医师查看看患者的病程程记录26、*手术记录录于手术者在在术后24小小时内完成，内内容包括一般般项目、手术术日期、术前前诊断、术中中诊断、手术术名称、手术术者及助手姓姓名、麻醉方方法、手术经经过、术中出出现的情况及及处理，术中中出血及输血血、标本等情情况

14、*无手术记录或或未在患者术术后24小时时内完成单项扣分非手术者或一助助手书写的手手术记录5缺项或写错或不不规范0.5/项无手术医生签字字（包括由一一助手书写的的）27、麻醉记录由由麻醉医师于于术后即刻完完成。包括患患者一般及特特殊情况、术术前诊断、术术中诊断、手手术方式及日日期、麻醉方方式、各项操操作开始及结结束时间、麻麻醉期间用药药、特殊或突突发情况及处处理、手术起起止时间、麻麻醉医师签名名等无麻醉记录单项扣分未记录麻醉中的的病情变化和和处理措施1/项缺项或写错或不不规范0.5/项8、术后病程记记录由参加手手术者在术后后即刻书写完完成，内容包包括手术时间间、术中诊断断、麻醉方式式、手术方式式

15、、手术简要要经过、术后后处理措施、术术后应当特别别注意观察的的事项等缺术后病程记录录或记录不规规范1/次缺项或写错或不不规范0.5/项9、应有术后连连续3天，每每天至少一次次的病程记录录；术后三天天内应有手术术者查看患者者的记录缺术后三天中某某一天的病程程记录1/次术后3天内无手手术者或上级级医师查看患患者的记录1出院（死亡）记记录 100分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值出院（死亡）记录出院（死亡）记录10续上于患者出院（死死亡）24小小时内完成，记记录内容包括括：主诉、入入院情况、入入院诊断、诊诊疗经过、出出院情况、出出院（死亡）诊诊断、出院医医嘱。死亡记记录内容同上上述要求外，应

16、应记录病情演演变、抢救经经过、死亡原原因、死亡时时间具体到分分*缺出院（或死死亡）记录或或未在患者出出院（或死亡亡）后24小小时内完成单项扣分缺某一部分内容容或记录有缺缺陷1/项出院记录缺医师师签名2死亡记录无死亡亡原因、死亡亡时间1/项出院诊断依据充充分、诊断明明确、全面出院诊断依据不不充分、诊断断不全面，有有缺陷1-23、住院期间诊诊断、治疗方方案合理，符符合诊疗规范范要求诊断、治疗方案案不合理，不不符合诊疗规规范要求3-104、死亡病例讨讨论记录内容容符合规范，在在患者死亡一一周内完成。内内容包括讨论论日期、主持持人及参加人人员姓名、专专业技术职务务、讨论意见见等缺死亡病例讨论论记录2死

17、亡病例讨论记记录不规范1四、病案首页 5分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值病案首页5各项目填写完整整、正确、规规范首页医疗信息未未填写单项扣分某项未填写、填填写不规范、填填写错误0.5/项五、知情同意书书 10分分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值知情同意书101、手术、麻醉醉、输血及有有创操作病例例应有患者签签署意见并签签名的知情同同意书手术、麻醉、输输血及有创操操作病例无患患者签名的知知情同意书单项扣分2、手术、麻醉醉、输血及有有创操作作知知情同意记录录规范，内容容包括项目名名称、目的、可可能出现的并并发症、风险险、患者签名名、医师签名名等缺项或写错或不不规范0.5/项3、使

18、用自费项项目应有患者者签署意见并并签名的知情情同意书使用自费项目无无患者签名的的知情同意书书14、选择或放弃弃抢救措施应应有患者近亲亲属签署意见见并签名的医医疗文书放弃抢救无患者者法定代理人人签署意见并并签名的医疗疗文书15、非患者签名名的应签署授授权委托书非患者签名无授授权委托书2非授权委托人签签署知情同意意书1六、医嘱单及辅辅助检查 5分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值医嘱单21、每项医嘱应应有明确的开开具或停止时时间医嘱开具或停止止时间不明确确12、医嘱内容应应当清楚、完完整、规范、禁禁止有非医嘱嘱内容医嘱内容不规范范或有非医嘱嘱内容13、每项医嘱开开具或停止均均应有医师的的亲笔

19、签名医嘱无医师签名名1 辅助检查查 (一） 辅助检查查 (二） 3续上1、住院48小小时以上要有有血尿常规化化验结果住院48小时以以上无血尿常常规化验结果果，也未转抄抄门诊化验结结果1*已输血病例中中应有输血前前九项检查报报告单或化验验结果记录已输血病例中无无输血前九项项检查报告单单或化验结果果记录23、手术病例术术前完成常规规检查（肝功功、肾功、出出凝血时间、HHBSAG、血血常规、尿常常规、血型、心心电图、胸片片等）未完成术前常规规检查0.5/项4、辅助检查报报告单粘贴整整齐规范，结结果有标记检查报告单粘贴贴不规范、异异常结果无标标记15、化验单粘贴贴准确无误化验报告单粘贴贴错误16、住院期间检检查报告单完完整无遗漏缺对诊断、治疗疗有重要价值值的辅助检查查报告单2七