社区获得性肺炎指南解读（柘荣）

1、指南与实践-社区获得性肺炎诊断和治疗指南复习宁德市医院呼吸科 邓新宇主要内容概述诊断和鉴别诊断病源学分析抗菌治疗其他问题概述社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)是指在医院外催患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后潜伏期内发病的肺炎。中华医学会呼吸病学分会. 社区获得性肺炎诊断和治疗指南. 中华结核和呼吸杂志, 2006, 29: 651-655.概述CAP的发病率随地区和研究对象特别是年龄的不同而有很大差异， 10 x109/L或65岁。(2)存在以下根底疾病或相关因素之一:慢性阻塞性肺疾病;

2、糖尿病;慢性心、肾功能不全;恶性实体肿瘤或血液病;获得性免疫缺陷综合征(AIDS);吸人性肺炎或存在容易发生吸人的因素;近1年内曾因CAP住院;精神状态异常;脾切除术后;器官移植术后;慢性酗酒或营养不良;长期应用免疫抑制剂。(3)存在以下异常体征之一:呼吸频率30次/min;脉搏 120次/min;动脉收缩压40或20 x109/L或4 x 109/L，或中性粒细胞计数1 x 109/L;呼吸空气时Pa02 6 0 mmHg,Pa02/Fi02 5 0mmHg;血肌配(SC r) 106umol/L或血尿素氮(BUN) 7.1mmol/L;血红蛋白90g/L或红细胞压积(HCT) 30%;血浆

3、白蛋白30次/min。(3)Pa 02 6 0mmHg,Pa02/Fi02 300,需行机械通气治疗。(4)动脉收缩压90m mHg。(5)并发脓毒性休克。(6)X 线胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48 h内病变扩大)50%。(7)少尿:尿量 20 ml/h，或80 ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。病源学分析痰标本的收集：抗生素治疗前，嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。合格的痰标本：鳞状上皮细胞 25个/低倍视野，或二者比例10ml，有条件不同肢体静脉两次送检。要先收集血培养在收集其他血标本。血清学标本要急性期和恢复期双份标本。病源学分析病源学分析刘又宁等，

4、中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查.中华结核和呼吸杂志，2006,29;3-8病源学分析无论是门诊还是住院CAP患者最常见的致病细菌都是肺炎链球菌。门诊患者的常见病原体还包括肺炎支原体和流感嗜血杆菌等。住院非ICU患者那么包括肺炎支原体和肺炎衣原体等。住院ICU患者还包括金黄色葡萄球菌和军团菌属等。近年来由于非典型病原体的不断检出,肺炎支原体和肺炎衣原体在CAP中已占重要地位。 病源学分析增加特定细菌感染风险的危险因素耐药肺炎链球菌：年龄7 d，营养不良，外周血中性粒细胞计数1 x 109/L。病源学分析抗菌治疗经验性用药：不是医生个人经验，要结合病人可能的致病菌和当地细菌耐药

5、情况。早期用药：入院4小时内。对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗。根据药代动力学选择适宜的给药方式和给药时间。注意药物的毒副作用。住院病人争取早期取得病源学指导治疗。抗菌治疗抗菌治疗青霉素保存作为年龄65岁并无根底疾病门诊治疗组患者的推荐药物 。青霉素抗菌谱窄，对流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌作用很差，而对非典型病原体无活性，青霉素抗菌谱窄，对流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌作用很差，而对非典型病原体无活性。肺炎链球菌对青霉素耐药率到达4160 。耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素G 240万U静脉滴注，1次

6、/4-6 h。抗菌治疗肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上，且多呈高水平耐药，因此，在疑心为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内醋类，但大环内醋类对非典型致病原仍有良好疗效。体外药敏试验肺炎链球菌对大环内酯类耐药常会令人费解，因为M耐药表型mefA基因型与临床疗效并不相关，肺泡衬液和吞噬细胞内药物浓度较用于体外药敏判断标准的血清浓度可能更重要。 有合并症或存在危险因素的CAP那么提倡-内酰胺类联合大环内酯类经验性治疗，旨在增加对非典型病原体的覆盖。 抗菌治疗氧氟沙星、环丙沙星等第III代喹诺酮类对肺炎链球菌抗活性弱，不用作CAP的第一线治疗。 左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星和吉米沙

7、星，对肺炎链球菌的抗菌活性进一步提高，被誉为呼吸喹诺酮。国外左氧氟沙星推荐剂量为750 mg 。 强调合理用药，防止过多使用和滥用，否那么今后十年中这些优秀药物将可能因为耐药而失去地位。 抗菌治疗疑有吸人因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝哇、克林霉素等，也可选用莫昔沙星等对厌氧菌有效的呼吸奎诺酮类药物。对疑心感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感病症(发热、肌痛、全身不适和呼吸道病症)、发病时间2d的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗。抗菌治疗抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道病症明

8、显改善后3-5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72 h即可;对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程)2周。对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10-14d，军团菌属感染的疗程建议为10-21 d。其他问题对症和支持治疗。 发热的处理：一般不用糖皮质激素。 痰液的引流对有肺结构疾病患者特别重要，镇咳治疗谨慎。 保证摄入足够的热卡和维持水、电解质平衡。重症患者机械通气和其他生命支持。其他

9、问题“无反响肺炎是2007年IDSA/ATS指南提出的新医学概念,指CAP患者尽管接受了抗菌药物治疗,但无足够的临床反响状况,常分为持续无反响肺炎和恶化或进展型无反响肺炎两型。造成肺炎无反响的原因中感染因素占40%,如未覆盖所有病原体、耐药或对药物不敏感等;非感染性因素占15.8%,如肺炎并发症、肺栓塞、心衰被误诊为肺炎等。 经验性抗感染治疗失败时,应重新对患者进行全面的临床评估, 如CAP诊断、治疗的病原是否正确,是否有耐药等,因此应进行病原学、影像学等检查。 其他问题出院标准：经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院(原有根底疾病可影响到以下标准判断者除外):(1)体温正常超过24h