黑龙江省危险废物经营许可证申请表_第1页
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文档简介

1、PAGE PAGE 哈尔滨市市医疗废废物经营营许可证证申请表表申请单位位：_（章）申请经营营方式： 收收集 贮贮存 利用用 处处置申请情况况：首次申申请 重新新申请 变更更申请 换证申请请联系人姓姓名：联系电电话：申请日期期：发证机关关受理人人：受理日期期：受理意见见 受 理 退 回回 法人代表表姓名： 签 字：日 期期： 印印 章章：哈尔滨市市环境保保护局制制一、单位位基本情情况申请单位单位名称称： （章）地址： 市市 县（区区） 镇 街 号邮编：注册资金金（万）： 固定定资产投投资（万万）：资金组成成：法人代表表： 性别别： 身份证证号： 电话： 传真： 手机： 联系人： 性性别： 身份份

2、证号：电 话话： 传真： 手机：职工组成高工（人人）工程师（人）技术人员员（人）操作工（人）环保“三三同时”已履行 正正在履行行 未履履行申请医疗废物经营范围经营种类类废物编号号经营能力力（吨/年）医疗废物经营设施地点地址： 市 县县（区） 镇镇 街 号邮编：联系人： 性别别： 身身份证号号： 电 话话： 传传真： 手机机：重新申请请原因（一）改改变医疗疗废物经经营方式式 （二）增增加医疗疗废物类类别 （三）新新建或者者改建、扩建原原有医疗疗废物经经营设施施 （四）经经营医疗疗废物超超过原批批准年经经营规模模以上 变更申请请原因设施建设设日期：设施运行行日期：二、医疗疗废物经经营地点点周围基基

3、本情况况三、厂区区平面图图四、厂房房面积：单位mm2总面积办公区焚烧厂暂存间飞灰固化化间残渣贮存存间绿化面积积五、拟接接受的医医疗废物物特性分分析和描描述:编号废物名称废物来源危害成分分或废物名称及及比例危险特性性物理化学性质鉴别方法鉴别标准六、医疗疗废物处处理及处处置工艺艺（一）处处理及处处置工艺艺流程（二）处处理及处处置主要要设备名 称称规格型号号设计能力力数 量量其他技术术参数（三）污污染防治治设施及及措施七、医疗疗废物贮贮运设施施情况（一）医医疗废物物运输方方式（二）医医疗废物物运输工工具（三）医医疗废物物包装情情况及工工具（四）暂暂存设施施情况八、专家家意见专家意见见：专家签字字：年 月月 日日 九、审批批表区级环保保部门审核意见：年 月 日（章章）市固

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