脑静脉系统血栓形成的诊断与处理现状

1、脑静脉系统血栓形成的诊断与处理现状脑静脉系统血栓形成erebralvenusthrbsis,VT分为静脉窦血栓形成和脑静脉血栓形成，是由于感染性或非感染性原因导致静脉系统形成血栓，引起阻塞，造成静脉回流障碍，产生脑组织瘀血、水肿及颅内压增高，从而表现出一系列相关的临床病症与体征。VT的病因复杂，可累及各个年龄组，从不满1岁的婴儿到老年人。其临床及神经影像学表现也变化很大。如能在发病的早期采取有效的治疗措施，预后良好。因此，早期诊断是很重要的。1、VT的诊断1.1明确是否有VT具备以下4种临床综合征之一，应疑心VT1部分神经缺损伴或不伴颅内压升高，是最常见的一种。可出现失语、偏瘫及偏盲等。如同时

2、伴有头痛、癫痫发作或意识状态的改变应高度疑心VT。2单纯高颅内压型，也是很常见的一种类型，表现为头痛、视乳头水肿及第6对颅神经麻木，与良性颅内压升高相似。3亚急性脑病型，表现为意识程度的下降，有时伴有癫痫，无明确的定位体征或可识别的颅内压升高的特点，此型易误诊。4海绵窦血栓形成，通常发病急，呈慢性进展，常伴有中度疼痛及第3或6对颅神经麻木。头痛为VT唯一的病症RA):RI及RA结合检查是VT诊断及随访的最正确方法。如临床高度疑心VT时，RI及RA应作为一线的检查手段RI所显示血栓的直接征象随时间变化而不同。血栓形成急性期1周内，表现为T1；等信号，T2低信号。亚急性(2-4周，T1及T2均为高

3、信号。第三期l个月后，血栓的再通或血栓持久性残留，表现为窦壁及窦腔的改变。亚急性期血栓的典型高信号对诊断该病意义较大，其他各期信号不典型，缺乏特异性，加上血流相关伪像的影响，靠常规RI图像作出诊断较困难，特别是在急性期。RI检查时，上矢状窦、横窦及直窦血栓形成最容易识别，大脑大静脉及大脑内静脉血栓的识别有一定困难。RI显示的间接征象包括弥漫性脑肿胀可为正常信号、水肿或梗死(T1低信号或等信号，T2高信号，多发生在侧脑室周围白质；出血性梗死时，T1及T2均为高信号。RA显示血栓的直接征象为发育正常的脑静脉或窦血流信号缺失，或反映静脉或窦再通的边缘模糊且不规那么的较低的血流信号。间接征象为梗阻远端

4、静脉侧支形成或其他途径引流静脉的异常扩张。上述征象不受血栓信号时间变化的影响，可清楚地显示直窦、大脑大静脉和大脑内静脉。应用二维及三维时间飞跃法(tiefflight，TF和相位对照phasentrast等方法，可增加RA的诊断率。常规RI及RA的结合检查将使VT的诊断率大大进步，有代替动脉内血管造影的倾向。T：假如RI禁忌或无RI，应首先行T检查。80的病例可能有不正常表现，但VT的典型表现仅占20。VT的血栓直接征象有两种：空征强化扫描下，在上矢状窦的后部、直窦及Galen静脉较常见，常规扫描表现为上述部位高密度和致密三角征densetrianglesign常规扫描，上矢状窦呈现高密度。直

5、接征象相对少见，但特异性高。非特异的间接征象有三种脑本质异常低密度提示水肿或梗死，高密度提示出血性梗死、裂隙样脑室及大脑镰和小脑幕的强化。螺旋T静脉造影是VT很有价值的检查工具，常见的异常有充盈缺损、窦壁的强化及测支静脉引流增加等。动脉内血管造影，曾经是关键性的诊断方法，如今仅用于RI与RA结合检查仍不能明确VT的情况下。典型的征象包括部分提示出血性梗死、确定颅内压及降颅内压药物的应用是有价值的。1.3病因诊断很多因素可以引起或导致VT表1。表1脑静脉血栓的病因或易患因素感染原因部分创伤后感染颅内感染：脑脓肿，积脓，脑膜炎部分感染：中耳炎，扁桃腺炎，鼻窦炎，口腔炎全身细菌：败血症，心内膜炎，伤

6、寒，肺结核病毒：麻疹，肝炎，脑炎疱疹，人类免疫缺陷病毒，巨细胞病毒寄生虫：疟疾，旋毛虫病真菌：曲霉菌非感染原因部分头部外伤开放的或闭合的，伴或不伴骨折神经外科手术脑梗死或脑出血肿瘤：脑脊膜瘤，转移瘤，胶质瘤脑穿通畸形，蛛网膜囊肿硬膜动-静脉畸形全身外科：伴或不伴深静脉血栓的任何外科手术妇产科：怀孕和产褥期口服避孕药：雌激素，孕激素类内科心脏：先天性心脏病，心脏功能衰竭，安置起搏器恶性肿瘤：任何内脏癌症，淋巴瘤，白血病，L一天冬酰胺酶治疗红细胞疾患：红细胞增多症，失血后贫血，镰状细胞性贫血，阵发性夜间血红蛋白尿，铁缺乏，贫血血小板减少症：原发或继发性凝血功能障碍：抗凝血酶3、蛋白及蛋白S缺乏，激

7、活的蛋白及循环中抗凝物质的抵抗性增加，弥散性血管内凝血，肝素及肝素类物质诱导的红细胞减少，氨基已酸治疗，血纤维蛋白酶原缺乏，任何原因引起的严重脱水消化系统：肝硬化，克隆病，溃疡性结肠炎结缔组织：系统性狼疮病，颞动脉炎，韦格肉芽肿静脉血栓栓塞性病变，HughesStvin综合征其他：白塞病，结节病肉状瘤病，肾病综合征，新生儿窒息，肠道外注射，雄性激素治疗原发性虽然感染仍是VT的一个主要的明确病因，但随着抗生素的问世，在兴隆国家及部分开展中国家感染性VT的发生率已明显下降。感染性VT通常发生在面部三角区感染后，其他部位的感染如筛窦、蝶窦、牙周脓肿和中耳炎引起的较少。在开展中国家，年轻女性在产褥期发

8、生VT的比率高于怀孕期，但在兴隆国家，口服避孕药是一个重要因素。在大量的非感染的内科病因中，先天性易栓症是最常见的病因，特别是伴有凝血因子VlEiden变异的活化蛋白抵抗性增加的患者和凝血酶原20210G-A基因变异的患者。Prt等近期报道，经选择的具有个人及家族史的荷兰静脉血栓形成各种类型患者，凝血酶原20210A基因变异率为18%，未经选择的首次深静脉血栓形成患者凝血酶原20210A基因变异率为62%，正常对照为2.3。Biusse等发现，35例脑静脉血栓患者中，凝血酶原2021A基因变异的发生率为5.7。但研究也发现，单一的凝血因子Vleiden或凝血酶原2021A基因变异导致血栓形成的

9、发生率低，当合并其他先天性易栓症或存在某些诱发血栓形成因素，如外伤、产后、头部创伤、腰穿及口服避孕药时，血栓形成的危险性将会大大增加。因此，挑选凝血因子Vleiden及凝血酶原20210A基因变异对预防静脉血栓形成有重要意义。我国97例静脉血栓患者和100名正常人的研究未发现凝血因子Vleiden及凝血酶原20210A基因变异，是否与种族有关尚不明确。2治疗VT是一种少见的疾玻由于其临床表现、影像学、发作形式的多样性，其预后仍有很大程度的不可预测性。目前，神经科医师对此病仍缺乏经历，相关的治疗尚未达成一致性的意见。21抗血栓治疗211低分子肝素lleularEightheparinNadrparin90抗Xa因子IUkg，皮下注射，2次日，共用2周。后继续应用口服抗凝剂如华法令)3个月左右，使国际标准化比率internatinalnralizedrati，INR维持在2.53.5。eta分析两个较有影响的试验结果说明尿激酶、rtPA静脉应用或血栓内直接应用。但准确评估治疗的效益危险率仍然很困难。目前尚无科学的