护理文书书写存在问题及缺陷的分析与对策

1、护理文书书写存在问题及缺陷的分析与对策【摘要】目的分析护理记录单书写存在的问题，进步护理记录质量。方法从住院病历中随机抽取护理记录单920份，由护理质控组进展质量评价。结果护理记录单书写中存在的缺陷依次为内容缺乏连续性、记录治疗内容多护理内容少、缺乏个性化、语言表达不准确、记录不及时、不全面、使用医学术语不恰当。结论加大护理记录单的检查与管理力度，重视护理人员的法律知识、病历书写知识、专业知识、质量监控知识和文素质的培训，以标准护理记录的书写。【关键词】护理文书;存在问题;分析与对策护理文书既是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要根据。又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故进展技术鉴

2、定的重要证据。因此，要求护理记录应客观、真实、准确、及时、完好地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识1。沈阳军区第202医院从2022年?医院综合目的考核施行方案?施行以来，质控检查分析护理记录存在问题与缺陷，并采取相应的对策，标准护理记录及书写要求，以到达进步质量和法律效应的目的。现结合我院的详细情况讨论如下。1资料与方法1.1一般资料我院护理部于2022年7月至2022年3月，共抽查25个病区出院病历920份，平均36.8份/病区，其中一级护理病历364份，病危患者病历215份，死亡患者病历72份。1.2方法由护理部组织护理文书质量控制专职人员按照卫生部下发的?病历书写根本标准试

3、行?的相关规定以及?医疗文书标准与管理?补充规定，每月抽查护理文书记录并做终末质量评价。2护理文件书写中存在的问题检查中共发现护理记录中存在书写缺项总计167处，见表1。3原因分析3.1缺乏联连续性、完好性护理记录可以向其他护理人员传递患者的安康状况，已经解决和需要进一步解决的护理问题，以及采取了哪些护理措施，它是提供连续性护理的根据。本组资料中有26处记录缺乏连续性，例如患者术后切口疼痛，遵医嘱给予镇痛药物，护理记录中始终未描绘用药后疼痛是否缓解，又如患者发热，遵医嘱给予药物或物理降温，护理记录中未描绘降温后体温变化情况等。表1护理记录单书写缺陷3.2护理记录内容少，削弱其可靠性护理记录能准

4、确反映患者的客观状况及护士为患者提供护理效劳的真实过程。?医疗事故处理条例?第三十二条明确规定，护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。个别护士不是认真询问病史和测量生命体征后再书写护理记录，而是转抄医生的病历或是单纯围绕医嘱落实的再记录，检查中发现，有18处护理记录缺乏施行护理措施和落实医嘱过程的全面记载。如患者的根底护理、皮肤护理、心理护理等未记录。3.3记录缺乏个性化临床护理理论中，护理人员要根据患者的护理级别、病情及所采取的详细护理措施书写护理记录，特别是危重患者护理记录单，应根据专科特点及患者的客观情况书写，不能千篇一律，要充分表达出个性化的护理。检查中发现有

5、36处不同疾并不同患者记录的内容根本一样，未表达个性化护理。3.4语言表达不准确损害护理记录的真实性护理记录是护理人员对患者的生命体征、病情变化及所采取的护理措施的记录，书写要符合标准要求，用语准确，检查中有43处护理记录中出现错别字、漏字、标点符号不标准及字迹潦草，或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。3.5记录不及时降低护理记录的准确性护理记录是反映护士在观察、诊疗、护理患者过程中的行为，是护理工作质量详细化的记载，衡量工作好坏、责任心和技术程度的主要根据1。客观护理记录的本质就是按照患者实际发生的情况如实的记载，不允许有任何的加工和修饰。检查中发现，有17处护理记录不

6、及时、不全面，漏记、错记、补记情况。有27处使用非医学术语及模糊词语，如一般情况好、生命体征平稳、体温不高、尿量正常、出血少等。转贴于论文联盟.ll.4对策4.1强化护理人员的法律知识和自我保护意识法律法规是医疗工作的生命线，根据我国相关法律要求，医疗护理记录在记录患者诊治过程的同时，也是法律证据和线索2。教育护士严格从法律的角度审视护理记录的严谨性和重要性，自觉认真地书写各种护理记录，真正理解护理记录的举证作用和维护护患双方合法权益的意义。4.2加强护理人员专业知识的培训医院、科室每年有方案、分步骤地进展各级护理人员专业知识的培训和学习，尤其是加强对常见疾病护理评估、病情观察、治疗要点、护理

7、措施以及护理体格检查技能的培训。临床工作中，通过开展护理查房组织疑难或死亡病例的讨论、随医生查房等形式，加强业务知识的学习。针对危重患者，指导护士如何观察病情及护理措施的要点，以不断进步护士的专业技术和书写程度。4.3认真学习书写标准开展病历书写竞赛和举办病历展览标准护理记录。4.4举办病历展览通过举办优秀病历和缺陷病历展览使护士有感性认识，并从中得到启示，指导护士写其所观察的内容和所做的内容3。用“样板病历教会护士如何正确书写手中的每一份病历。4.5加强护理记录书写质量的监控保证全程记录质量护士每日自查护理记录，防止漏记、错记;科室护士长要随时检查及加强对护理文件书写的根底教育、形成过程、终

8、末质量三个环节的质量控制、指导，并经常进展考核;护理部每月定期检查护理记录的书写情况，发现问题及时纠正，对存在的问题汇总分类，并在护士长例会加以反应，护士长针对反应的问题再进展检查、改正，这样循环往复，持续改良，将不平安因素消灭于萌芽中。培养护士“写你应做的，做你所写的，记录做过的实事求是的工作作风，保证护理记录的完好性和科学性。5体会护理文书书写质量是整个医院护理质量管理中的重要环节，从法律意义上说，假如记录不客观、不真实，当发生医疗纠纷时，会失去主动。同时护理文书书写质量也反映了护士的综合素质和技术程度，护士缺乏书写根本功，会影响对患者信息采集和治疗护理措施描绘的准确性。因此，进步护士整体素质，让护士掌握护理文书书写标准，在护理工作中不仅要及时、准确执行医嘱，认真进展护理体检，细致观察病情，还要增强法律意识，客观、真实地书写护理文书，是保证护理记录质量的关键4。【参考文献】1邢彩霞.护理文书书写中存在的问题及缺陷因素分析.内蒙古医学杂志，2022，398:1011.2解颖.护理记