以ERAS为目标导向的围术期管理

1、以ERAS为目标导向围术期麻醉管理ERAS （Enhanced Recovery After Surgery）加速康复外科指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用 AFast-track rehabilition in surgery外科快速康复方法 BEnhanced Recovery After SurgeryERAS Programme 促进外科后康复程序CFast-track surgery 快速康复外科ERAS是围术期一系列有效措施的组合而

2、产生的协同 效果减少手术应激及并发症加速病人术后康复促进病人早日出院ERAS核心减少手术应激及并发症减少手术应激及并发症节约医疗资源和成本提高患者满意度 ERAS最早在结肠切除术中应用获得成功，现已扩展到各类手术，荟萃分析显示ERAS好处多多 BMJ,2001,322:473476对ERAS依从性越高，患者获益越大 Arch Surg,2011,146(5):571-577丹麦H Kehlet教授与1997年提出ERAS概念丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。Henrik Kehlet 教授Br J Anaes

3、th 1997;78:606-17.减少创伤及应激ERAS理念的核心病理生理学的核心原则：减少创伤及应激Br J Anaesth 1997;78:606-17.更全面地重视微创理念ERAS指标评估中期是指从离开麻醉复苏室到患者出院，以天计算，观察患者是否能做到生活自理，按照恢复质量评分进行评估。指从进入手术室到出麻醉复苏室，以小时计算，观察内容包括生理和生化的测定数据，患者是否完全从麻醉中恢复， 一直到患者是否能落地， 评分按照Aldrete的麻醉后恢复评分标准后期是指从出院后到患者功能和活动完全恢复正常，以周或月计算，以6 in 行走试验进行评估早期中期晚期ERAS的内容术前 患者信息咨询收

4、集，重要脏器功能的改善和优化，戒烟和戒酒，不做肠道准备，给予碳水化合物负荷，降低胰岛素抵抗和应激反应术中优化输液并液体保温，维持正常体温，局部麻醉，短效阿片类药物，微创手术，降低组织损伤，氧疗，预防性抗生素应用，血栓预防术后多模式镇痛，减少阿片类药物用量，预防恶心和呕吐，预防肠梗阻，早期肠内营养，早期拔出引流管、导尿管和其他各种导管如中心静脉导管等，ERAS应用多学科普通外科1骨科2胸外科3泌尿外科4妇科5术前宣教 ERAS术前准备1营养不良的筛查和治疗 2禁食及口服碳水化合物 3预防性应用抗菌药物 4预防性抗血栓治疗 5 ERAS术前准备个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素 Surg

5、 Endosc 2012,26(2):442-450营养不良是术后并发症的独立预后因素,筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容 欧洲营养与代谢协会 6个月内体重下降10%15%或更高；患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续10 d；体重指数18.5 kg/m2；清蛋白65岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推荐术前1周至术后3个月行雾化吸入糖皮质激素治疗。麻醉管理的优化麻醉前评估与处理心血管系统和呼吸系统功能评估外科术后急性肾功能不全的预后因素： 年龄56岁，男性，急诊手术，胸腔和腹腔内手术，需要口服药物或胰岛素治疗的糖尿病，充血性心力衰竭，腹水，高血压，术前轻、中度肾功能不全

6、等。麻醉管理的优化麻醉前评估与处理贫血：贫血是术后并发症和死亡的独立预后因素 需进行良好的术前评估与处理治疗的优化：患者戒烟、戒酒，积极治疗合并症 力争达到最佳状态。麻醉管理的优化麻醉前评估与处理麻醉前用药：术前加强与患者交流，减轻患者紧张 焦虑情绪，可使用短效抗焦虑与镇痛 药物，老年患者应替换苯二氮类药物 a受体激动剂、B受体阻滞剂和NSAIDs 麻醉管理的优化麻醉药物 尽可能使用短效药物 吸入全身麻醉药物：七氟醚、地氟醚；静脉全身麻醉药物：丙泊酚、依托咪酯。老年患者 尽可能避免使用咪达唑仑肌松药：首选中效肌松药，如罗库溴铵、维库溴铵、 顺阿曲库铵等 避免使用长效肌松药阿片类药物：芬太尼、

7、舒芬太尼及瑞芬太尼等麻醉管理的优化麻醉方式的选择局部麻醉和区域麻醉(包括神经阻滞和椎管内麻醉)联合麻醉，即全身麻醉+局部麻醉或区域麻醉是ERAS 提倡的观念，包括单次腰麻、腹横筋膜 阻滞、局部切口麻醉药物浸润等多种形 式，同时综合考虑患者的个体情况及具 体手术方式。Minerva Anestesiol，2014，80(11)：1228-1233麻醉管理的优化麻醉深度管理(建议行麻醉深度监测) 全身麻醉避免术中知晓，避免麻醉过深吸入麻醉：维持吸入麻醉剂呼气末浓度0.71.3个MAC，BIS4060静脉麻醉：维持BIS4060老年患者避免长时间BIS80%）吸入采用肺保护性机械通气策略4个成串刺激

8、比值0.9时方可拔除气管导管麻醉管理的优化术中保温(建议常规行体温监测) 目标维持患者术中核心体温36 被动升温 棉被 袖套主动升温 预加温、液体加温装置、加温毯、暖风 机等措施。麻醉管理的优化液体治疗：目标导向液体治疗 目的是通过优化循环容量以改善组织灌注基础量为12 ml/kg/h补充平衡晶体液 ，术中失血按11复杂性手术目标导向液体治疗目标导向液体治疗：建立血流动力学监测（SV、CO、收缩SPV、PPV等）后，以12 ml/kg/h平衡盐晶体液为基础血管活性药物术中首选平衡盐晶体溶液。麻醉管理的优化血糖控制(防止高血糖避免低血糖)术中胰岛素控制血糖接近正常7.810 mmol/L低血糖血

9、糖2.8mmol/L 认知功能障碍；长时2.2mmol/L脑死亡，全麻镇静患者风险更高ICU3d危重患者，目标血糖8.4mmol/L整形手术，器官移植术后目标血糖6.08.0mmol/L其余目标血糖12.0 mmol/L脑血管疾病难以 5.6mmol/L以下的血糖水平，可放宽至12.0 mmol/L麻醉管理的优化预防下肢深静脉血栓形成术前抗凝预防术中使用下肢加压装置麻醉管理的优化术后恶心呕吐(PONV)危险因素 女性 PONV或晕动症病史 非吸烟者 术后阿片类药物使用 吸入麻醉药使用 成年人50岁 腹腔镜手术方式 PONV术后发生率2535World J Surg，2013，37(2)：259

10、284降低PONV基础风险的推荐策略局部麻醉避免全麻静脉麻醉药首选丙泊酚避免使用吸入麻醉药适当水化限制使用阿片类药物Anesth Analg，2014，118(1)：85-113麻醉管理的优化麻醉管理的优化预防性镇痛是围术期多模式镇痛中的重要环节，可抑制外周和中枢敏化，降低术后疼痛强度，减少镇痛药物需求疼痛管理多模式镇痛是联合作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物，镇痛作用协同或相加，同时每种药物剂量减少，不良反应相应减低术后相关问题处理原则 早期活动 术后监测 导管管理切口管理促进肠功能恢复术后相关问题 促进患者快速康复 术后相关问题处理原则引流管的留置与拔除选择性应用各类导管，尽量减少使用或尽早拔除，手术后不推荐常规使用鼻胃管应避免使用导尿管或尽早拔除， 是住院时间延长的独立预后因素 术后相关问题处理原则促进肠功能恢复预防术后肠麻痹的措施 多模式镇痛 减少阿片类药物用量 控制液体入量 实施微创手术 使用选择性外周阿片受体拮抗剂 不留置鼻胃管、咀嚼口香糖 早期进食和下床活动等术后相关问题处理原则尽快恢复经口进食 可降低感染风险、术后并发症发生率、缩短住院时间、不增加吻合口瘘发生率 早期进食时间直肠或盆腔手术患者，术后4 h即可进食；结肠及胃切除术后1 d开始进食进水胰腺手术则可根据患者耐受情