旋转铰链型膝关节置换术

1、铰链型膝关节经历了3个不同的发展时期。第1代铰链型膝关节出现在20世纪50年代，包括Walldius、Guepar、Shiers，这种假体设计为单一方向的运动，这种简单的铰链式假体无法完成膝关节的复杂运动，并且 HYPERLINK /guanjiemian_101997/ o 医学百科：关节面 关节面为 HYPERLINK /jinshu_109910/ o 医学百科：金属 金属与金属相接触，过多的 HYPERLINK /mosun_20581/ o 医学百科：磨损 磨损颗粒，因此松动率极高，并伴有较高的早期与晚期 HYPERLINK /ganran_107291/ o 医学百科：感染 感染率

2、。第2代铰链型膝关节假体出现在20世纪80年代，包括Noiles Rotating Hinge、Herbert、Spherocentric、Kinematic Rotating Hinge等。第2代假体虽然考虑到了膝关节在运动中存在旋转运动，但其还存在 HYPERLINK /chicun_17719/ o 医学百科：尺寸 尺寸单一，髌骨轨道不良等问题， HYPERLINK /duanqi_16548/ o 医学百科：短期 短期效果满意（Hilt，1981），但长期失败率较高（Shindell,1986）。第3代铰链型假体，也就是目前世界上广泛使用的旋转型铰链膝关节，包括S-ROM Modula

3、r Mobil-Bearing Hinge Prosthesis、Finn Knee、Link PK等。第3代铰链膝关节的设计加深了滑车槽改善髌股轨迹问题，加大 HYPERLINK /gugu_15110/ o 医学百科：股骨 股骨与 HYPERLINK /juyixi_110153/ o 医学百科：聚乙烯 聚乙烯接触加强 HYPERLINK /wending_120141/ o 医学百科：稳定 稳定性、尺寸选择多， HYPERLINK /zhongqi_174/ o 医学百科：中期 中期效果满意（Barrack，2000），（Jones，2001），（Wawai，1999），（Westric

4、h，2000）。手术 HYPERLINK /xiangguan_106453/ o 医学百科：相关 相关 HYPERLINK /jiepo_13569/ o 医学百科：解剖 解剖见下图（图-1，-2）。 HYPERLINK /xuanzhuanjiaolianxingrengongxiguanjiezhihuanshu_128765/ l top 返回 HYPERLINK /shiying_107516/ o 医学百科：适应 适应症旋转铰链式膝关节假体置换术适用于：1. HYPERLINK /neiwai_11387/ o 医学百科：内外 内外侧副 HYPERLINK /rendai_1020

5、00/ o 医学百科：韧带 韧带同时断裂。2.包含有侧副韧带的大块骨缺损。3.老年股骨远端粉碎性 HYPERLINK /guzhe_15069/ o 医学百科：骨折 骨折。4.老年股骨远端骨折不愈合或 HYPERLINK /jixing_107980/ o 医学百科：畸形 畸形愈合。5.老年反屈畸形。6.无法进 HYPERLINK /xingjian_1870/ o 医学百科：行间 行间隙 HYPERLINK /pingheng_119867/ o 医学百科：平衡 平衡的骨性融合膝关节。 HYPERLINK /xuanzhuanjiaolianxingrengongxiguanjiezhihu

6、anshu_128765/ l top 返回 HYPERLINK /mazui_40697/ o 医学百科：麻醉 麻醉和 HYPERLINK /tiwei_7550/ o 医学百科：体位 体位全麻或硬膜外麻醉。 HYPERLINK /yangwowei_101547/ o 医学百科：仰卧位 仰卧位，绑气囊 HYPERLINK /zhixue_5426/ o 医学百科：止血 止血带。 HYPERLINK /xuanzhuanjiaolianxingrengongxiguanjiezhihuanshu_128765/ l top 返回手术步骤手术入路采用膝关节前方纵行直切口（Insall切口）和前

7、内侧纵行斜切口均可。锐性剥离内外侧副韧带和交叉韧带在股骨上的止点，完整显露出股骨髁（图-3A）。清理股骨髁上的骨赘，显露并测量正常的股骨髁宽度，依此选择假体的型号（图-3B、C）。在股骨髁间窝重点确定开髓的位置并用直柄钻扩大开口（图-4A）。 HYPERLINK /zhuyi_123212/ o 医学百科：注意 注意：为开髓点到髓腔中点方向；应为假体柄的轴线（图-4B）。根据股骨髁的宽度选择相应的股骨截骨导向器插入髓腔，利用导向器通过 HYPERLINK /kongzhi_119405/ o 医学百科：控制 控制手柄确定旋转定位（图-4C）。按照导向器进行股骨髁间窝截骨（图-4D）。取出股骨截

8、骨导向器和股骨髁间的截骨块（图-4E），进一步修正截骨部位使股骨截骨导向器完全插入（图-4F）。注意：标志股骨截骨导向器的正确插入位置（图-4G）。按照股骨导向器去除股骨髁远端软骨面和股骨后髁（图-4H）。在股骨截骨导向器上安装股骨前髁截骨导向器，沿前髁截骨导向器进行股骨前髁截骨（图-4I）。可以在硬化的 HYPERLINK /guzhi_101988/ o 医学百科：骨质 骨质表面钻孔以增加与骨 HYPERLINK /shuini_110200/ o 医学百科：水泥 水泥的结合强度（图-4J）。在 HYPERLINK /jinggu_13174/ o 医学百科：胫骨 胫骨平台上进行开髓定位并

9、用直柄钻扩大开髓口。开髓点位于胫骨平台中线的前1/3处（图-5A）。可以先将胫骨髁间棘截除以使胫骨截骨导向器与胫骨平台 HYPERLINK /shangzheng_9234/ o 医学百科：上正 上正常的关节 HYPERLINK /miangu_11695/ o 医学百科：面骨 面骨质接触（图-5B）。调解导向尺使截骨量控制在自正常关节面骨质下约为1cm。固定导向尺的杆同时也作为胫骨截骨的髓外定位杆（图-5C）。选用相对应的胫 HYPERLINK /gusui_15073/ o 医学百科：骨髓 骨髓腔锉准备胫骨髓腔（图-5D）。注意参照胫骨截骨导向器确定旋转对位。可以分别置入假体试模检查假体的

10、位置和肢体力线（图-5E）。注意：膝关节伸直不足或是过伸太多应注意假体在髓腔的位置。另外要注意假体的旋转对位包括股骨和胫骨假体（图-5F）。分别在股骨和胫骨髓腔内 HYPERLINK /zhiru-implantation_10/ o 医学百科：植入 植入骨水泥 HYPERLINK /shuansai_48833/ o 医学百科：栓塞 栓塞，用骨水泥枪加压注入骨水泥。植入股骨假体和胫骨假体。注意清理假体周围多余的骨水泥，尤其是股骨髁间窝部位，否则会影响到膝关节的屈曲 HYPERLINK /gongneng_119143/ o 医学百科：功能 功能。在骨水泥固化后拔除股骨髁间窝的保护垫片（图-6

11、A）。股骨假体植入前要将试模螺钉拧入，要避免骨水泥自孔内溢出后影响后面的操作（图-6B）。复位膝关节屈膝位安装防 HYPERLINK /tuowei_37528/ o 医学百科：脱位 脱位垫片并拧入防脱位螺钉（图-7AD）。假体置入完毕，再次检查假体的位置和肢体力线（图-7E）。（注：不主张置换髌骨。但要对髌骨进行认真仔细地修整。）术后处理1.术后继续使用 HYPERLINK /kangshengsu_40686/ o 医学百科：抗生素 抗生素57d。2.当24h内引流量少于50ml，或术后72h可拔除 HYPERLINK /yinliuguan_196/ o 医学百科：引流管 引流管。当然，

12、也有人主张不放引流管的，但是最好术后常规使用引流管。3.术前1d晚上开始皮下使用 HYPERLINK /difenzigansuna_25574/ o 医学百科：低分子肝素钠 低分子肝素钠或 HYPERLINK /difenzigansu_30292/ o 医学百科：低分子肝素 低分子肝素钙，预防深 HYPERLINK /jingmai_107251/ o 医学百科：静脉 静脉血栓的 HYPERLINK /fasheng_16282/ o 医学百科：发生 发生，使用10d，年轻者或有 HYPERLINK /chuxue_48829/ o 医学百科：出血 出血倾向者可提前停用。现在已经出现口服的

13、抗凝药，安全有效。可以减少患者皮下使用的痛苦。4.术后使用35d预防 HYPERLINK /yingjixingkuiyang_20130/ o 医学百科：应激性溃疡 应激性溃疡的 HYPERLINK /yaowu_3979/ o 医学百科：药物 药物，预防 HYPERLINK /yingji_107159/ o 医学百科：应激 应激性 HYPERLINK /kuiyang_12796/ o 医学百科：溃疡 溃疡的发生，尤其是对一次手术进行双侧膝关节置换的患者。5.术后继续使用COX2 HYPERLINK /yizhi_107339/ o 医学百科：抑制 抑制药，可以明显减少 HYPERLIN

14、K /qiang.A3.A8qi.A8.A3ng.A3.ACyinqiang.A3.A9li_10375/ o 医学百科：强力 强力 HYPERLINK /zhentongyao_101798/ o 医学百科：镇痛药 镇痛药的使用。6.对老年人，近期 HYPERLINK /huodong_117657/ o 医学百科：活动 活动少，有 HYPERLINK /ningxue_109216/ o 医学百科：凝血 凝血倾向者，术后可穿抗血栓祙，使用足底静脉泵。7.术后当天进行 HYPERLINK /youxu_119574/ o 医学百科：有序 有序的康复锻炼。 HYPERLINK /xuanzhu

15、anjiaolianxingrengongxiguanjiezhihuanshu_128765/ l top 返回并发症1. HYPERLINK /xueshuanshuansai_108527/ o 医学百科：血栓栓塞 血栓栓塞深静脉血栓是人工关节置换术后最严重的并发症之一，可导致肺 HYPERLINK /gengsi_48834/ o 医学百科：梗死 梗死，危及 HYPERLINK /shengming_107514/ o 医学百科：生命 生命。临床诊断可进行静脉造影或多普勒 HYPERLINK /chaosheng_118884/ o 医学百科：超声 超声检查，静脉造影的准确率更高。深静

16、脉血栓的预防可使用低 HYPERLINK /fenzi_109921/ o 医学百科：分子 分子 HYPERLINK /gansuna_30550/ o 医学百科：肝素钠 肝素钠等抗凝药，以及使用抗血栓祙和足底静脉泵等机械疗法。2.感染感染是人工关节置换最可怕的并发症之一，也是膝关节置换术早期失败的最主要原因。引起感染的 HYPERLINK /xijun_40746/ o 医学百科：细菌 细菌主要是 HYPERLINK /biaopiputaoqiujun_117305/ o 医学百科：表皮葡萄球菌 表皮葡萄球菌、金黄色 HYPERLINK /putaoqiujun_107671/ o 医学百

17、科：葡萄球菌 葡萄球菌、 HYPERLINK /lianqiujun_107684/ o 医学百科：链球菌 链球菌、 HYPERLINK /weiqiujun_118982/ o 医学百科：微球菌 微球菌等。对感染的预防更重要：在 HYPERLINK /shoushushi_104030/ o 医学百科：手术室 手术室备皮、减少术前住院时间、治疗潜在的身体其他部位的感染、预防使用抗生素、使用层流手术室、减少手术室内人员的数量和人员的流动、手术人员戴双层手套、减少手术时间、闭合切口前大量 HYPERLINK /shengliyanshui_107399/ o 医学百科：生理盐水 生理盐水冲洗伤口

18、等。当患者对 HYPERLINK /qingmeisu_35805/ o 医学百科：青霉素 青霉素过敏时，可使用 HYPERLINK /wangumeisu_34910/ o 医学百科：万古霉素 万古霉素。感染的主要症状是 HYPERLINK /tengtong_80/ o 医学百科：疼痛 疼痛。当术后持续疼痛，或者疼痛缓解后，膝关节运 HYPERLINK /donggong_16657/ o 医学百科：动功 动功能良好，而再次出现疼痛，应怀疑感染。诊断关节置换后感染 HYPERLINK /bijiao_118837/ o 医学百科：比较 比较可靠的指标是 HYPERLINK /Cfanyin

19、gdanbai_122533/ o 医学百科：C反应蛋白 C反应蛋白，其峰值出现在术后2448h，以后逐渐下降，3周后恢复正常。X线片上出现骨与骨水泥交界面骨 HYPERLINK /xishou_40743/ o 医学百科：吸收 吸收，囊性变。穿刺抽吸涂片、 HYPERLINK /xijunpeiyang_107281/ o 医学百科：细菌培养 细菌培养有助于诊断，为增加敏感性，可反复多次进行。一旦确诊，可采取保留假体的关节清创冲洗术，但只适用少数患者：即后4周以内出现的感染，或急性血行播散性感染，同时假体固定牢固，但是在清创时一定要更换 HYPERLINK /suliao_110152/ o

20、 医学百科：塑料 塑料衬垫。否则应该进行关节彻底清创冲洗，取出假体，使用抗生素骨水泥占位器置入，最好采用可活动的抗生素骨水泥占位器。感染控制后，二期行翻修手术，取出抗生素骨水泥占位器，彻底清创，然后选择合适的假体进行翻修。两次手术的间隔时间一般应长于6周，停用2周以上抗生素， HYPERLINK /xuechen_131744/ o 医学百科：血沉 血沉、C HYPERLINK /fanying_107169/ o 医学百科：反应 反应蛋白恢复正常，关节 HYPERLINK /chuancipeiyang_104604/ o 医学百科：穿刺培养 穿刺培养阴性时可以考虑再次手术，手术时要取病理确认感染已经控制才可以进行翻修。对于难以控制的感染也可以考虑采用切除性关节成形术或关节融合术。3.髌股关节并发症包括髌股关节不稳、 HYPERLINK /binguguzhe_20700/ o 医学百科：髌骨骨折 髌骨骨折、髌骨假体断裂或松动