美国卒中一级预防指南解读网上版

1、证据和推荐的等级、级别推荐的分类： 级推荐 证据支持和（或）一致认为某种技术或治疗有 益和有效的一些情况 级推荐 某种技术或治疗的有效性 / 疗效有相互矛盾 的证据和（或）意见有分歧的一些情况 a级推荐 证据或意见倾向于支持某种技术或治疗 b级推荐 根据的证据或意见有效性 / 疗效不太明确 级推荐 证据支持和（或）一致认为某种技术或治疗无益 和（或）无效，在某些情况下可能有害的一些情况证据的级别： A 级证据 资料来源于多项随机临床试验 B 级证据 资料来源于单项随机临床试验或非随机研究 C 级证据 专家的意见或病例研究结果新版指南主要修改内容2006年版评估首次卒中的风险不可干预的危险因素证

2、据充分的可干预危险因素证据不充分或潜在可干预的危险因素2010年版评估首次卒中的风险不可干预的危险因素证据充分的可干预危险因素证据不充分或潜在可干预的危险因素急诊室的一级预防改善对指南依从性的策略不可干预的危险因素2006年指南年龄性别低出生体重种族遗传因素2010年指南年龄性别低出生体重种族遗传因素不可干预的危险因素2006年版指南推荐意见:对有罕见的遗传病因的卒中患者可以考虑遗传咨询（b级推荐；C级证据）。尚无充分资料推荐遗传筛查用于初发卒中预防。2010版指南对不可干预危险因素的推荐意见询问家族史可有助于识别卒中高风险者（a级推荐；A级证据）。不推荐在普通人群中为预防首次卒中进行遗传筛查

3、（级推荐；C级证据）。对于存在罕见遗传学原因导致的卒中患者，可以考虑进行遗传咨询 （b级推荐；C级证据）。对于某些增加卒中风险的遗传性疾病进行治疗可能是合理的（例如：Fabry病和酶替代疗法），但其对卒中风险是否能降低和有效性尚未得到证实 （b级推荐；C级证据）。不推荐在应用他汀类药物治疗前，进行发生肌病风险的筛查 （级推荐；C级证据）。2010版指南对不可干预危险因素推荐意见不推荐对有1名亲属患蛛网膜下腔出血或颅内动脉瘤者进行无创的未破裂颅内动脉瘤的筛查 （级推荐；C级证据）。对于有2名一级亲属患有蛛网膜下腔出血或者颅内动脉瘤者进行无创性未破裂颅内动脉瘤筛查是合理的 （b级推荐；C级证据）。

4、不推荐对与动脉瘤相关的孟德尔病突变携带者普遍筛查颅内动脉瘤（级推荐；C级证据）。可以考虑对具有常染色体显性多囊肾病（ADPKD）和1名亲属患有蛛网膜下腔出血或颅内动脉瘤的ADPKD患者进行无创性未破裂颅内动脉瘤筛查（b级推荐；C级证据）。可以考虑对颈动脉肌纤维发育不良的患者进行无创性未破裂颅内动脉瘤的筛查 （b级推荐；C级证据）。目前不推荐根据遗传药理学的结果使用维生素K拮抗剂 （级推荐；C级证据）。证据充分的可干预危险因素2010年版指南高血压吸烟糖尿病脂代谢紊乱心房颤动其他心脏病无症状性颈动脉狭窄镰状细胞病绝经后激素替代疗法口服避孕药饮食和营养缺乏体力活动肥胖和体脂分布2006年版指南高血

5、压吸烟糖尿病心房颤动其他心脏病脂代谢紊乱无症状性颈动脉狭窄镰状细胞病绝经后激素替代疗法饮食和营养缺乏体力活动肥胖和体脂分布高 血 压与JNC 7报告一致，推荐进行常规的血压监测和适当治疗，包括改变生活方式和药物治疗 （级推荐；A级证据）。收缩压治疗的目标值是140mmHg，舒张压治疗的目标值是90 mmHg，因为这样的血压水平发生卒中和心血管事件的风险较低（级推荐；A级证据）。患有高血压伴糖尿病或肾病者，血压目标值是130/80 mmHg（级推荐；A 级证据）。吸 烟流行病学研究显示吸烟与缺血性卒中和SAH之间存在显著一致的相关性，因此推荐不吸烟者应拒绝吸烟。目前吸烟者应戒烟（级推荐；B级证据

6、）。虽然尚无证据证实避免被动吸烟能够减少卒中发生，但鉴于流行病学数据显示被动吸烟增加卒中风险，而避免被动吸烟可减少其他心血管事件风险，因此避免被动吸烟是合理的（a级推荐，C级证据）。使用综合性治疗措施，包括心理辅导、尼古丁替代和口服戒烟药等作为整个戒烟策略的一部分是有用的。在接诊每一位患者时，都要询问吸烟状况。 （级推荐；B级证据）。糖 尿 病如 JNC 7 指南所述，在1 型或2 型糖尿病患者中，应把控制血压作为强化预防心脑血管病风险的措施。降低血压的目标值是130/80 mmHg （级推荐；A 级证据）。在患有糖尿病的成年人中，用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（A

7、RB）治疗高血压是有用的（级推荐；A 级证据）。（2006指南未明确给予推荐和证据级别）推荐对成年糖尿病患者，尤其是合并更多危险因素者，应用他汀类药物治疗以减少首次卒中的风险（级推荐；A 级证据）。可以考虑使用贝特类单药治疗以减少糖尿病患者的卒中风险（b 级推推荐；B 级证据）。接受他汀类治疗的糖尿病患者加用贝特类药物对降低卒中风险是无用的（级推荐；B 级证据）。阿司匹林降低糖尿病患者卒中风险的效益并不充分，但是，给心脑血管病高风险者使用阿司匹林可能是合理的（b 级推荐；B 级证据）。血 脂 异 常 2006版指南冠心病或高血压高危的患者即使LDL水平正常也需通过改变生活方式及他汀类药物治疗（

8、级推荐；A级证据）。如国家胆固醇教育计划指南所述，推荐的冠心病及低高密度脂蛋白血症患者的治疗包括降低体重、增加体力活动、戒烟以及可能的补充维生素B和吉非贝齐（a级推荐；B级证据）。 2010版指南对于有冠心病或存在某些高危因素（如糖尿病）的患者，推荐在改变生活方式之外使用他汀类药物治疗，以使低密度脂蛋白（LDL）胆固醇达标，可用于缺血性卒中的一级预防（级推举荐；A 级证据）。可以考虑将纤维素酸衍生物用于高甘油三酯血症患者，但其在缺血性卒中预防中的有效性尚未得到证实（b 级推荐；C 级证据）。可以考虑将烟酸用于治疗高密度脂蛋白胆固醇降低或脂蛋白（a）升高者，但其在这些患者中预防缺血性卒中的有效性

9、尚未得到证实（b 级推荐；C 级证据）。可以考虑其他降脂疗法，例如纤维素苯氧芳酸衍生物、胆汁酸螯合剂、烟酸等用于他汀类药物不能使低密度脂蛋白胆固醇达标或无法耐受他汀药的患者，但其降低卒中风险的有效性尚未得到证实（b 级推荐；C 级证据）。 心 房 颤 动 2006版指南：推荐有瓣膜性疾病的心房颤动患者（尤其是人工瓣膜患者）中使用抗凝治疗（类；A级证据）。非瓣膜性心房颤动患者，可以根据绝对危险因素的评估、出血风险的估计、患者意愿以及高质量的抗凝监测进行条件抗凝治疗（华法林或阿司匹林）（类；A级证据）。对于无明显口服抗凝药禁忌的高危心房颤动患者（4%/年）（和大多数经出血风险评估属于中度者）推荐应

10、用华法林（INR：2.03.0）（类；A级证据）。 2010版指南：在社区医疗机构推荐对65岁的患者主动筛查房颤，先使用脉搏测量，如果有征象进行ECG检查（a级推荐，B级证据）。如无禁忌症，推荐所有高卒中风险以及多数中度卒中风险的非瓣膜性房颤患者使用调整剂量的华法林（INR：2.03.0）（级推荐，A级证据）。推荐根据患者意愿、抗凝治疗的出血风险评估以及高质量抗凝监测的易得性，对低风险以及少数中度风险的房颤患者使用阿司匹林进行抗血小板治疗（级推荐，A级证据）。对于不适合抗凝治疗的高风险房颤患者，氯吡格雷和阿司匹林联和抗血小板治疗可能是合理的。联合抗血小板治疗比阿司匹林单独治疗具有更好的卒中预防

11、作用，但严重出血的风险增加（b级推荐，B级证据）。对老年房颤患者，积极控制血压并应用抗栓治疗是有用的（a级推荐，B级证据）。其 他 心 脏 病 2006版指南：ACC/AHA 制订的指南为多种心脏疾病，包括瓣膜性心脏病、不稳定性心绞痛、慢性稳定性心绞痛和急性心肌梗死（MI）的患者提供了减少卒中风险的策略，应采纳其建议。华法林也可考虑应用于伴或不伴充血性心力衰竭的左室严重机能障碍的患者（b级推荐；C级证据）。伴有左心室附壁血栓或室壁运动障碍的心肌梗死后ST段升高患者，可以考虑应用华法林预防脑卒中（a 级推荐；A 级证据）。 2010版指南：ACC/AHA 制订的指南为多种心脏疾病，包括瓣膜性心脏

12、病、不稳定性心绞痛、慢性稳定性心绞痛和急性心肌梗死（MI）的患者提供了减少卒中风险的策略，应采纳其建议。不建议在没有神经科症状或特定心脏病表现的情况下对心脏疾病（如卵圆孔未闭，PFO）进行筛查。（级推荐；A 级证据）。伴有左心室附壁血栓或室壁运动障碍的心肌梗死后ST段升高患者，可以考虑应用华法林预防脑卒中（a 级推荐；A 级证据）。无症状的颈动脉狭窄（1）无症状性颈动脉狭窄的患者，应当筛查其他可治疗的卒中危险因素，并采取适当的纠正生活方式和药物治疗（级推荐；C级证据）。无症状性颈动脉狭窄患者选择进行颈动脉血运重建手术，应充分评估其伴发疾病、预期寿命以及其他个体因素，需要了解患者的意愿并进行一次

13、全面的操作风险和效益评估（级推荐；C级证据）。由于在所有被引用的颈动脉内膜切除术（CEA）试验中都使用了阿司匹林作为抗血小板药治疗，所以如无禁忌症，推荐在做CEA的同时使用阿司匹林（级推荐；C级证据）。在围手术期卒中发生率和死亡率3% 的情况下，对经过慎重选择的无症状性颈动脉狭窄患者（血管造影显示狭窄60%，有效的多普勒超声显示狭窄70%）实行预防性CEA 是有用的（a 级推荐；A 级证据）。（2006指南为I级推荐,A级证据）应当指出的是，随着药物治疗的进展，随机试验结果显示手术获益可能低于预期，3%的手术并发症发生率阈值可能订得有些偏高。无症状的颈动脉狭窄（2）对经过高度选择的无症状颈动脉

14、重度狭窄患者（血管造影60%的狭窄，多普勒超声70%的狭窄，或者对超声显示狭窄为50%69%，CTA或MRA显示狭窄80%），可考虑行预防性颈动脉支架置入术（CAS）。但血管重建术相比目前单纯药物治疗的优势尚未得到充分证实（b级推荐，B级证据）。对手术风险较高的无症状颈动脉狭窄患者，可以考虑行CAS替代CEA治疗，但其有效性和优越性尚不确定（b级推荐， C级证据）。 （2006指南为b级推荐,B级证据）不推荐在人群中对无症状颈动脉狭窄进行筛查（III级推荐， B 级证据）。镰状细胞病患镰状细胞病的儿童，应当从2 岁起接受经颅多普勒（TCD）筛查（级推荐；B 级证据）。尽管最佳的筛查间隔尚不明确

15、，低龄儿童和边界性异常 TCD 血流速度者接受更频繁的筛查以查找需要干预的高危TCD 指征是合理的（a 级推荐；B 级证据） 。输血疗法（血红蛋白S病目标是从基线的90%降至30%）对减少儿童升高的卒中风险是有效的（级推荐；B 级证据）。即使在 TCD 血流速度恢复正常者，可能仍需要进一步检查和持续输血（a 级推荐；B 级证据）。卒中高危儿童，如果不能或不愿使用规律输红细胞的方法，考虑使用羟基脲或骨髓移植可能是合理的（b 级推荐；C 级证据）。由于 MRI 和MRA 检查的选择标准尚未确定，故选择用输血进行卒中一级预防的儿童时，不推荐使用这些方法替代TCD（级推荐；B 级证据）。患有镰状细胞病

16、的成人，应当评估已知危险因素，根据本指南中的一般性指南进行治疗（级推荐；A 级证据）。绝经后激素替代治疗不推荐激素替代疗法（雌激素加或不加甲羟孕酮）用于绝经后女性卒中的一级预防（级推荐；A 级证据）。选择性雌激素受体调节剂，如雷洛昔芬、三苯氧胺或替勃龙等，不推荐用于卒中一级预防（级推荐；A 级证据）。（2006版指南：尚无有效的数据提供可以利用如选择性雌二醇受体分子等其它治疗方案的推荐）口服避孕药证据不充分或潜在可干预危险因素（2006年版指南）无危险附加因素的女性给予低剂量口服避孕药后卒中危险性增加较低（级推荐；B级证据）。对于有危险附加因素（如吸烟或既往血栓病史）的女性应当避免使用口服避孕

17、药（级推荐；C级证据）。对那些有可能危险性增加的人群，积极地治疗卒中危险因素可能有效（b级推荐；C级证据）。 证据充分的可干预危险因素（2010年版指南）口服避孕药可能对有其他危险因素（如吸烟、既往血栓栓塞事件）的女性可能有害（级推荐；C 级证据）。对于不顾口服避孕药增加卒中风险而使用口服避孕药物者，积极治疗其他卒中危险因素可能是合理的（b 级推荐；C 级证据）。膳食和营养推荐减少钠摄入量、增加钾摄入量以降低血压（级推荐；A级证据）。推荐采用“终止高血压膳食疗法”（DASH-type）的饮食结构。该食谱强调多食用水果、蔬菜和低脂乳制品、减少饱和脂肪酸等，可以降低血压（级推荐；A级证据）。多食水

18、果和蔬菜且含钾量高的膳食有益，可能会降低卒中的风险（级推荐；B 级证据）。 （2006版指南，b类，C级证据）。缺乏体力活动推荐增加体力活动，体力活动可以减少卒中风险（级推荐；B级证据）。推荐成年人应每周至少参加150 分钟中等强度或75 分钟较高强度的有氧运动（级推荐；B 级证据）。 2006版指南：CDC和NIH机构推荐的体力活动指南要求定期按时训练（每天30 min的中等强度活动）作为健康生活方式的一部分是合理的（a级推荐；B级证据）。超重和肥胖对于超重和肥胖者，推荐减轻体重以降低血压（级推荐；A级证据）。超重和肥胖者，减轻体重以降低卒中风险是合理的（a 级推荐；B级证据）。 2006版

19、指南：流行病学研究指出，体重增加、腹型肥胖和卒中危 险性之间存在直接关系。因为体重减轻能够降低血压（级推 荐；A级证据），从而降低卒中危险性，因此推荐减轻体重。缺乏证据或潜在的可干预危险因素2010年版指南偏头痛代谢综合征饮酒药物滥用睡眠呼吸紊乱高同型半胱氨酸血症脂蛋白（a）升高高凝状态炎症和感染（合并） 2006年版指南代谢综合征饮酒药物滥用口服避孕药（提为证据充分）睡眠呼吸紊乱偏头痛高同型半胱氨酸血症脂蛋白（a）升高脂蛋白相关性磷脂酶A2升高高凝状态炎症感染由于较高的偏头痛发作频率与卒中风险相关，采取适当治疗以减少偏头痛发作可能是合理的，尽管没有数据显示这种疗法能减少首次卒中风险（b 级推

20、荐；C 级证据）。 2006年版指南：目前向偏头痛患者包括伴有先兆的女性偏头痛推荐能够降低首次卒中发作危险的特异性治疗方法的数据还不够充分。偏 头 痛如ATP和JNC所述，推荐治疗代谢综合征的单个组分，包括生活方式改善措施（如：身体锻炼、适当减轻体重、合理膳食）和药物疗法（降血压药、降脂药、血糖控制和抗血小板疗法）。改善胰岛素抵抗综合征的药物对降低卒中风险的有效性尚未明确（b 级推荐；C级证据）。 2006版指南：胰岛素抵抗状况改善后能否有利于降低卒中的危险性尚不得而知。代 谢 综 合 征出于对很多健康问题考虑，建议重度饮酒者通过已经建立的筛查和咨询策略减少或停止饮酒（级推荐；A级证据）。对于

21、饮酒者，男性每日2个drink、非妊娠女性每日1个drink 可能是合理的（b 级推荐；B 级证据）。 （注：1个drink相当于大约12克酒精含量）饮 酒睡眠呼吸紊乱（SDB）与其他血管危险因素和心血管病发病率相关，推荐通过详细的病史评估SDB；如果需要，建议进行专门检查，特别是对于那些伴有腹型肥胖、高血压、心脏病或药物抵抗型的高血压患者 （级推荐；A 级证据）。治疗睡眠呼吸暂停以减少卒中风险可能是合理的，尽管其有效性尚未明确（b 级推荐；C级证据）。 2006版指南：询问家属和患者特别是腹型肥胖和高血压人群有无SDB症状，介绍睡眠专科医师对其进行远期评估是合理的，特别是对药物不敏感型高血压

22、人群（b级推荐；C级证据）。睡眠呼吸紊乱可以考虑使用复合维生素B族、吡多辛（维生素B6）、钴胺素（维生素B12）和叶酸，以预防高同型半胱氨酸血症者发生缺血性卒中，但其有效性尚未得到充分证实（b 级推荐；B级证据）。 2006版指南：推荐通过食用蔬菜，水果，豆类，肉类，鱼类和加工过的强化谷类（非妊娠，非哺乳期的个体）满足每日推荐摄入量叶酸（400g/d），B6（1.7 mg/d），B12（2.4g/d），有助于降低卒中发生的危险性（b级推荐；C级证据）。在此期间根据安全性和低费用的原则，给予已知同型半胱氨酸水平高的患者叶酸和维生素B治疗应该是有效的（b级推荐；C级证据）。高同型半胱氨酸血症在Lp

23、（a）升高者中使用烟酸预防缺血性卒中可能是合理的，但其有效性尚未得到充分证实（b 级推荐；B 级证据）。 （2006版指南为b 级推荐；C 级证据）脂蛋白（a）升高药 物 滥 用药物滥用者转诊到适当的治疗项目是合理的（a 级推荐；C 级证据）。 2006版指南为b 级推荐；C 级证据使用基因筛查法检测遗传性高凝状态以预防首次卒中的有效性尚未得到充分证实（b 级推荐；C级证据）。给予无症状性遗传性或获得性易栓症患者特殊治疗以进行卒中一级预防的有用性尚未得到充分证实（b 类；C 级证据）。持续抗磷脂抗体（aPL）阳性者，不需使用低剂量阿司匹林（81mg/d）进行卒中一级预防（级推荐；B 级证据）。

24、 2006版指南：目前尚无足够证据表明需对具有遗传性或获得性血栓形成倾向的患者进行卒中的预防性治疗。高 凝 状 态可以考虑在无心血管病史的卒中高危者中进行炎性标记物测定，例如hs-CRP，但其有效性尚未得到充分证实（b 级推荐；B级证据）。慢性炎症性疾病患者，如风湿性关节炎或系统性红斑狼疮患者应考虑可以增加卒中风险（级推荐；B级证据）。不推荐将抗生素治疗慢性感染作为预防卒中的方法（级推荐；A 级证据）。对于 hs-CRP 升高的患者，可以考虑用他汀类药物治疗以降低卒中风险（b 级推荐；B级证据）。每年接种流感疫苗对于卒中高风险患者是有益的（a 级推荐；B级证据）。 炎 症 和 感 染2006版

25、指南对炎症意见：目前，尚无证据支持对所有成年人进行高灵敏度的CRP筛查能评估总的血管事件风险。无论超敏CRP（hs-CRP）的水平如何，暴露于传统危险因素下具有卒中高危性的患者其危险因素将发生很大的变化。根据AHA/CDC指南，hs-CRP可被用于评价那些在传统危险因素存在情况下发生心血管事件处于中度危险的患者的危险因素变更的强度（a级推荐；B级证据）。2006指南对感染推荐意见：目前的资料还不足以推荐在有一种细菌或公认的协同感染的病原微生物血清学阳性时使用抗生素治疗来预防卒中。将来的通过治疗感染性疾病来降低卒中危险的研究中需注意仔细区分及鉴别患者暴露于细菌感染的风险。炎 症 和 感 染阿司匹

26、林用于卒中一级预防推荐在脑卒中风险足够高（10年心脑血管事件风险为6%10%）的个体中使用阿司匹林进行心脑血管病预防（级推荐；A级证据）。阿司匹林（每日81mg或隔日100mg）可用于风险足够高的女性（治疗益处超过风险）预防首次卒中（a 级推荐；B级证据）。不推荐阿司匹林用于低危人群的脑卒中一级预防 （级推荐；A级证据）。对于无其他明确的心血管病证据的糖尿病或糖尿病伴无症状周围动脉性疾病（定义为踝肱指数0.99）的患者，不推荐使用阿司匹林作为脑卒中一级预防（级推荐；B 级证据）。 2006版指南：不推荐阿司匹林用以预防男性的首次卒中发生（类；A级证据）。先前的指南推荐在高风险人群中使用阿司匹林预防心血管事件，其受益将超过药物治疗所带来的风险（十年内心血管事件的