小儿营养支持的护理

1、小儿营养支持的护理第一节胃肠外营养1968 年，美国的外科医师Dudrick与Wilmore创用“静脉高营养”(intranenoushyperalimentation)方法，使临床营养治疗出现了新的转折。以此为基础，有关临床营养的的概念、方法及其对各类病人的营养支持在20 世纪的最后30 年中有迅速发展。现在已充分认识到“营养过度”与“营养缺乏”同样不利于机体代谢，故以前定义的“静脉高营养”已被更名为肠外营养。肠外营养（ parenteral nutrition,PN ）系指通过静脉途径提供完全和充足的营养素，以达到维持机体代谢所需的目的。 当病人必须禁食， 而所有营养物质都必须经静脉途径提

2、供时，称之为全胃肠外营养（total parenteral nutrition TPN）。（一）适应症：1、不能正常摄食的重危新生儿，尤其是早产儿。2、中重度营养不良。3、吸收不良、严重腹泻。4、坏死性小肠结肠炎、短肠综合征、肠瘘。5、急性胰腺炎。6、严重感染。5、炎性肠道疾病7、放疗或化疗所致严重胃肠道反应。8、先天性消化道畸形。9、胃肠道手术、严重创伤。9、低出生体重儿。10、大面积灼伤。11、骨髓或器官移植慎用：1、糖代谢紊乱2、严重肝功能障碍。禁忌证：1、有明显出血倾向（出、凝血指标异常）2、严重水电解质紊乱。3、休克。（二）输注途径：1、经中心静脉：需1 周以上 TPN或（和）输注高

3、渗营养液时，为避免周围静脉炎和血栓形成，需通过中心静脉置管输入， 但应具备良好的穿刺技术和护理条件方能进行。 这一过程最好在手术室进行，病情较重的新生儿也可以在新生儿监护病房进行。2、经外周静脉：部分肠外营养或2 周以内 TPN者，或护理条件和经验不足时宜应用外周静脉。由于早产儿一般短期内即能经口摄入，所以外周途径对其更为理想。婴幼儿通常选择头皮、手和足背静脉，置入头皮针，亦可用套管针。（三）各种营养素的代谢和利用1、水：水是维持生命的重要物质，不同年龄小儿体内水分所占比例不同。年龄越小，由于器官发育不成熟和单位体表面积较大导致不显性失水增加，置暖箱或因黄疸而用蓝光照射治疗时，液体需要量增加，

4、早产儿肾功能不成熟，尿液浓缩功能差，与足月儿相比，水的需要量相对增加。 TPN时，按需要量补充， 但患儿伴有颅内出血、水肿、心衰、 肺部感染、中重度营养不良时，入水量应酌减或限制。出生大于10 天的早产儿对液体的需求量大，约180 200ml/(kg.d) 。. 在 TPN时期间， 应仔细估计每日的摄入量和排出量，监测每日的体重变化，动态计算液体需要量。2、碳水化合物：在静脉营养中，葡萄糖作为非蛋白质热能的主要来源，起极为重要的作用，可以节省氮的消耗。为保证氨基酸用于组织生长而不作为能源，能量/ 氮的比应为150 200：1，即提供 1g 氮应同时提供 627 824KJ(150 200kca

5、l) 非蛋白质能量。静脉营养中的葡萄糖以单糖形式出现，每克提供能量14.2kJ(3.4kcal) 。营养液中葡萄糖的浓度视输入途径和患儿情况而定。中心静脉营养可用较高浓度，自1015%开始，逐步增加，可高达 30 35%；周围静脉营养一般为8 10%，浓度超过 10% 12.5%即能引起静脉炎。葡萄糖输入速率不宜太快，要缓慢地滴入，以防发生高血糖和渗透性利尿。新生儿尤其是早产儿，对输入葡萄糖的耐受性差，超极低出生体重儿从4 5mg/kg.min 、极低出生体重儿 从 6mg/kg.min 、 足 月 儿 从6 8mg/kg.min输入速率开始，并应监测血糖。当血糖8.4mmol/L(150mg

6、/dl) 时可导致渗透性利尿、 血渗透压升高、 脱水甚至颅内出血。 葡萄糖在肠道外营养中如作为唯一能量来源有许多缺点， 除易致高血糖外， 当葡萄糖的供应量达到机体三羧酸循环所能氧化的最大量时， 过多的葡萄糖就不再被氧化供能， 而是被转化成脂肪酸，一部分贮存在脂肪组织中，一部分沉积于肝导致肝肿大。另外，糖氧化产生的CO要多2于脂肪酸所产生的 CO2，同时耗 O2 量也增加，增多的CO2 排出无疑会加重肺的负担。因此对肺功能储备有限的早产儿大量输注葡萄糖无疑是雪上加霜，并且长期输注葡萄糖也可导致必需脂肪酸的缺乏。3、脂肪：静脉滴注脂肪有两种作用：作为能量来源：由葡萄糖和脂肪乳剂双能源系统提供能量，

7、 与单独用葡萄糖供能相比有许多优点：在双能源系统代谢中葡萄糖转变为脂肪的过程不需消耗能量， 因此更为有效； 双能源系统对氧化葡萄糖能力有限者，如新生儿、 小婴儿，或营养不良患儿更加适用，因为克服单独由葡萄糖供能带来的许多不良反应。提供必需脂肪酸： 长期肠道外营养而不授予脂肪乳，可导致亚油酸、 亚麻酸缺乏。 高危儿和低出生体重儿生后 2 3 天即可出现必需脂肪酸缺乏。脂肪乳剂 （ liqid emulsion）是以大豆油或红花油为原料、卵磷脂或大豆磷脂为乳化剂、甘油为等渗剂以及水组成， 其脂肪颗粒直径与人体中的乳糜微粒相近，具有同由食物中消化吸收乳糜微粒相同的生理作用。脂肪乳剂为等渗性， 可经周

8、围静脉输注， 并有一定的保护静脉、预防和逆转肝脏的脂肪浸润作用。脂肪乳剂主要有两种剂型， 一类是由中长链脂肪酸按一定比例（ 50%的中链和 50%的长链）混合而成；另一类只含有长链脂肪酸。其他剂型是在这两种乳剂基础上模拟母乳加入某种特殊成分而制成。由于中链脂肪酸在代谢过程中， 其分子量小， 有较大的水溶性和供酶作用的接触界面，在线粒体氧化时不需肉毒碱转运，而直接通过线粒体膜进行 氧化为组织利用， 氧化作用快， 24 小时内中链甘油三酯90%转变为 CO2极少在细胞内重新合成脂肪酸与胆固醇，因而不易在肝及其他器官造成脂肪浸润；可增加氮贮留， 另外提供的能量也较高。由于早产儿不能合成肉毒碱，所以中

9、链脂肪乳剂较长链脂肪乳剂更适合于小儿尤其是早产儿。但其大剂量应用可造成腹泻，并且如以中链脂肪乳剂作为唯一的脂类来源时可造成必需脂肪酸的缺乏。4、氨基酸：氨基酸溶液需包括必需氨基酸和非必需氨基酸，且要求合理配置，才能使整个氨基酸组成的利用率增高。而早产儿肝脏酶系发育未成熟，某些非必需氨基酸不能从必需氨基酸转变来， 因此用于早产儿或小婴儿的氨基酸注射液中还应增加组氨酸、牛磺酸、 酪氨酸、精氨酸和胱氨酸等半必需氨基酸，才能满足其生长发育和维持正常的血浆氨基酸谱。牛磺酸对新生儿脑的发育有重要意义。支链氨基酸（异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸）主要在骨骼肌内代谢， 是唯一能在肝外代谢的氨基酸，不增加肝脏负担，

10、对小儿未成熟的肝脏有一定的好处。 精氨酸有刺激生长激素分泌， 防止高氨血症和提高免疫作用，因此小儿静脉营养时需要量大。 新生儿尤其是早产儿体内蛋白质和氨基酸代谢尚未成熟，如苯丙氨酸羟化酶、胱硫醚酶活性低，不适当应用苯丙氨酸易引起高苯丙氨酸血症，蛋氨酸易引起高蛋氨酸血症，甘氨酸易引起高血糖及高血氨症，且在胆汁酸代谢中甘氨酸能与牛磺酸竞争与胆汁酸的结合，形成甘氨胆汁酸，后者对肝脏有毒性作用，故需慎用这些氨基酸。小儿静脉外营养应根据小儿具体情况、不同疾病，合理应用氨基酸。如患儿肝功能不全时，血浆氨基酸谱发生改变，芳香族氨基酸升高， 支链氨基酸降低，使芳香族氨基酸通过血脑屏障增多，并在脑中积聚，起到假

11、神经递质作用，出现脑功能失常。 输注富含支链氨基酸的溶液可提高血中支链氨基酸浓度，竞争性减少芳香族氨基酸通过血脑屏障，从而直到预防和治疗肝性脑病的作用。肾功能不全患儿体内氨基酸代谢失调，血浆组氨酸、 酪氨酸及必需氨基酸总量下降，氮代谢产物蓄积， 非必需氨基酸含量上升。因此，可给予富含必需氨基酸及组氨酸、精氨酸的氨基酸配方，以纠正氨基酸代谢失调。小儿静脉营养应选用小儿专用氨基酸。目前国内外均已有商品化小儿专用氨基酸液，其大多以母乳为模式， 根据小儿、 尤其是新生儿和血浆氨基酸谱而设计的。这些氨基酸的共同特点是氨基酸种类多， 必需氨基酸含量高，支链氨基酸、 精氨酸含量高， 含一定量的胱氨酸、酪氨酸

12、、 组氨酸， 以及含有对小儿生长发育关系密切的牛磺酸。近年来研究改进 TPN的重点是在 TPN中加入谷氨酰氨（ glutamine,Gln），Gln 是人体内含量最多的非必需氨基酸，是一种高效能物质， 为体内合成嘌呤、 嘧啶及核苷酸提供氨的前体，是肠道粘膜细胞及各种快速生长细胞的代谢氧化燃料，被称之为组织特需营养物。 肠外营养液中加入Gln 可改善氮平衡，促进肠道粘膜及胰腺的生长，对防止肠粘膜萎缩、 维持肠粘膜的完整性及防止肠道的细菌移位和肠毒素入血均起重要作用，并认为Gln 是机体应激期的条件必需氨基酸。但因Gln 水溶液不稳定，遇热易分解产生氨、焦谷氨酸等产物，因此目前的TPN液中均不含

13、Gln 。5、矿物质和微量元素：许多疾病本身会引起矿物质丢失而导致电解质紊乱；行肠道外营养时， 由于输入高渗葡萄糖， 尿糖排出多而引起水和电解质失衡；有些氨基酸带入的氯离子会造成血浆中氯离子增加，碳酸氢盐含量降低， 导致酸中毒等。 因此在静脉营养时应添加适量的矿物质，需每日给钠、钾、氯。一般全静脉营养超过10 天应考虑给予钙、磷、镁，尤其是早产儿。按体重计算小儿对矿物质的需要量相对比成人高。在实际应用时应视具体情况调整，如早产儿的钙、磷需要量比足月儿、年长儿大， 但按需要量补充钙、磷时，由于受液体量的限制，输入较高浓度时，可产生沉淀，因此钙、磷总量常不能保证。补充钙、磷和镁时可分别用10%葡萄

14、糖酸钙或氯化钙、磷酸钙制剂如磷酸钾和 25%硫酸镁制剂。长期接受全静脉营养的患儿同时会出现微量元素的缺乏。原因是：静脉制剂是精制的， 其中的必需微量元素含量过低； 营养液中的氨基酸等具有金属元素螯合作用，能与金属元素形成螯合物， 使金属微量元素从尿中排泄增加， 丢失过多； 患儿多在进行全静脉营养前已处于营养不良状态， 体内微量元素的贮存相对缺乏， 实施静脉营养后， 由于营养状况改善， 全身代谢增加，微量元素的需要量也随之增加。因此TPN中应加微量元素，但如只用 1 2 周，或用部分静脉营养则只需加锌；如长时间应用需加铬、碘、铜、镁、硒等。对顽固性腹泻的患儿也应补充硒，阻塞性黄疸患儿禁用铜、锰，

15、肾功能不全者禁用硒、铬、钼。因配制肠道外营养液的水和清洗导管入口的无菌溶液中均含有碘，且过去20 年研究未见有 TPN患者碘缺乏， 故有些研究中心的肠道外营养液中已不再包含碘。新生儿因生后红细胞破坏可提供铁1mg/kg.d(18 mol.d) ，因此给铁剂应小心，避免过量。目前，静脉营养时微量元素的补充多采用微量元素静脉制剂。根据制剂不同， 使用时可加入葡萄糖或其他营养液中滴注。目前尚无含所有维生素的制剂。国内常用的有水乐维他（ SoluritN），含有 9 种维生素，使用时加入葡萄糖液中，最好避光滴注。维他利匹特（Vitalipid）有适于成人和婴儿用的两种类型，每支10ml 含 4 种脂溶

16、性维生素，加入脂肪乳剂中使用，可分别提供不同年龄组对脂溶性维生素的需要。如小婴儿肠道外营养超过一周，每周应加维生素D800，维生素K0.5mg、叶酸 0.5mg、维生素 B12 100g。脂溶性维生素见光后易分解或吸附于输液管道引起丢失， 且新生儿室照明强度大，静脉营养输注时间长，故新生儿、尤其是极低出生体重儿所给的剂量应偏大。（四）配制与保管静脉营养液中必须包括足够的氨基酸、能量、电解质、矿物质和维生素，以维持患儿良好的营养状况。 每日应根据患儿实际情况，先将所需能量和营养素计划好，然后在严格的无菌条件下配制成混合液使用。对新生儿供给静脉营养时， 营养液的配制需遵循液量由少到多，深度由低到高

17、，品种由单一到多样，逐步增加的原则。1、能量需要：肠道外营养因无肠道排泄和食物消化吸收所致的能量损耗，故所需能量总能量比肠道内营养少。不同年龄小儿总能量需要见表年龄组每日所需能量kJ（ kcal ）kg新生儿334460（ 80 110）婴儿16 个月460（ 110）12 个月418（100）儿童111 岁418（ 100）（第 1 个 10kg ）209(50) （第 2 个 10kg）83.6(20)（第 3 个 10kg）12 18 岁125 250（ 30 60）（总能量不 10450(2500)/d）当发热（体温超过37时，每增高 1增加 12%）、大手术（增加 20% 30%）、

18、严重败血症（增加 40% 50%）、长期生长发育落后（增加50% 100%）、大面积烧伤（增加100%）时需酌情增加能量供给。 环境温度对早产儿能量消耗影响较大，稍低于中性温度即可增加2933kJ（ 7 8kcal ）/kg.d能量需要。 一般三大营养素的能量分配比例为蛋白质15%、脂肪 35%、碳水化合物 50%。2、液体需要量：小儿体液需要量相对较大，年龄越小，需要量越大，不同年龄小儿的日需要量见表年龄体重（ kg）日需液量（ ml/kg ）2周2个月1 41202 个月 12 个月3 101002 岁10 12.5904 岁12.5 15808 岁15 257012 岁25 406012

19、 岁以上4050当使用开放式暖箱、光疗、高温环境、发热、呼吸窘迫、感染、腹泻或用脱水剂等情况下液量应酌情增加。 渗透压不宜太高， 外周静脉营养时约 555m0sm/L 左右， 中心静脉营养输入时，渗透压可适当高些。3、全营养混合液（total nutrient admixture,TNA） 传统的静脉营养输入即在无菌操作台上将一天静脉营养所需的碳水物、氨基酸、脂肪、电解质、微量元素及维生素等各种成分按需要量及一定比例混合，置于一个静脉营养袋中，然后在密闭的输液系统中连续输注。这种配制技术又称AIO（ All in One） , 是以前 TIO（Three in One ）的发展，并且既可经中心

20、静脉又可经周围静脉输注，是目前医院内和家庭中进行TPN治疗一种非常成功的方法。配制顺序：（ 1）先将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡萄糖溶液后放入营养袋。（2）将氨基酸加入营养袋（ 3）最后将脂溶性维生素加入脂肪乳剂后放入营养袋，边放边轻轻混匀。为避免产生磷酸钙沉淀，一般将钙、磷隔日分开补充，或将配制好的TNA液分装数个容器中，将钙与磷酸盐分别加入不同容器中输注。保管：应在清洁无菌的环境中配制营养液，一般使用洁净台操作。洁净台应远离污染源；操作者在工作前须严格清洗双手，戴无菌手套； 操作过程迅速； 配制完成后立即封闭保存于4冰箱内，保存期不超过24 小时。五、胃肠外营养的护理（一）一般护理

21、1）严格控制输液速度，并定时（一般每两小时）记录实际输入量2）由于输液泵原因，未达规定时间液体已输入完毕，在查找原因的同时，应按原计划输入速度继续输注； 若达到规定时间液体尚未输完， 且不可在短时间内加快输入速度。 为避免液量不足，每天可按 26 小时计算总液量，多余的两小时液量备用。3）严格记录出入量；并观察有无面部潮红、皮疹、胸闷、心悸等输液反应。4）加强中心静脉导管的护理，注意有无局部压痛、红肿、渗出；并确保导管固定牢靠和无菌。5）密切观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。6）密切观察患儿肌力、伤口愈合、感染控制、呼吸功能发问程度等病情变化。7）监测实验室指标：血、尿常规、肝肾功能、电解

22、质、血糖、血脂；血小板及出凝血功能；细胞免疫功能；氮平衡。（二）并发症的预防和护理肠外营养并发症较多，常系置管或/ 和输液过程所致。严重时可危及生命。尤其是应用中心静脉肠外营养并发症较多，严重时败血症发生率可达6% 8%，新生儿可高达 25%。1、与导管有关的并发症1）技术性并发症：可发生在插管或留置过程中，常见并发症有：气胸、空气栓塞、刺入动脉或穿破静脉壁、损伤臂丛神经，导管位置不当可出现颈部和上肢肿胀和血栓形成，若置入心房或心室内还可引起心律紊乱或心脏骤停。 因此作小儿深静脉置管时应谨慎地选择置管途径；静脉穿刺技术要熟练，避免出现组织损伤。2）导管性感染：因插入导管时，或病原菌从穿刺点沿导

23、管侵入血液，或从导管和输液器连接处侵入营养液， 加之患儿体弱和营养不良， 容易发生静脉入口处感染、 败血症和细菌栓塞。 其中以导管性败血症最为严重，常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、白色念珠菌；由于抗生素的广泛应用，现在常常为条件性致病菌，并且菌群多样。因此，静脉置管穿刺时应严格消毒， 由专业人员配制营养液； 全营养混合液应不间断连续输入； 避免导管受压； 导管经皮下隧道拉出时，加强穿刺部位的护理。一旦患儿有不明原因的发热、寒战、精神萎靡、 白细胞增高等，要考虑导管性感染可能。首先将静脉导管用肝素封住，若患儿体温下降，感染源可能是导管，应拔除导管，若发热持续存在，可能感染与导管无关，

24、肠道外营养应继续。 在拔除中心静脉导管的同时应建立周围静脉通道，用等渗葡萄糖液替代营养液继续输注； 同时取营养液、外周血及导管尖端作细菌及真菌培养；证实导管性败血症者，给予有效的抗菌素治疗。3）外周静泳并发症：由于液体外渗，外周静脉穿刺部位可以出现水肿和发生静脉炎。因此要控制全营养混合液的渗透压和血钾浓度，以减少静脉炎的发生。 热敷渗液部位可促进水肿及炎症消退。同一静脉应在停输48 小时后再使用。4）血糖变化早产儿或低体重新生儿能量储备少，肝脏功能不完善，血糖不稳定， 易发生低血糖或高血糖。 TPN时，患儿易发生高血糖，补充胰岛素有助于提高其对葡萄糖的耐受力。由于早产儿和极低体重儿调节血糖的能

25、力较差，TPN时，应视不同个体合理配比葡萄糖和脂肪乳剂。非蛋白质热量与脂肪的比例约为60 70： 40 30；血糖较高者可适当增加脂肪乳剂比例。突然中断含较高浓度葡萄糖的营养液，可因内生胰岛素继续分泌而导致低血糖，对新生儿及中重度营养不良等肝糖原储备不足的患儿尤应注意。故在 TPN输注结束后， 应输注 5%10%葡萄糖作为过渡。（ 5）肝脏疾病有报道指出，婴儿长期接受TPN 后，与肝脏相关疾病的发生率达40%60%。肝脏疾病包括；胆汁淤积、胆石症、胆囊积水、胆汁性肝硬化、门脉高压等。发病与早产、低体重、肠功能障碍和TPN持续时间、感染、 能量过高、 氨基酸配方不合理等多种因素有关。主要预防措施

26、有： 缩短 TPN时间， 尽早经肠道内营养；选择小儿专用的氨基酸配方积极预防和治疗肠道感染；采用低能量营养，以210 234kJ(50 55kcal);kg.d为宜。对TPN应用超过30天出现腹痛的患儿，应做B 超排除胆囊淤泥或结石的可能。6）脂肪代谢异常当单位时间内进入过量脂肪而机体来不及氧化利用时，可出现脂肪超载现象或高脂血症。特别当患儿存在严重感染、 肝肾功能不全及有脂类代谢失调时更易发生。 患儿可出现头痛、呕吐、贫血、血小板减低、出血倾向及肝功能损害等，因此在输注脂肪乳时应监测血清甘油三酯、胆固醇及脂肪酸。（三）肠外营养的终止长期胃肠外营养， 可出现消化道粘膜萎缩、肠液分泌减少及胆汁粘

27、稠而致消化功能衰退。因此， 从 TPN过渡到肠内营养必须逐渐进行，否则势必加重肠道的负担而不利于恢复。这一过程可分为四个阶段：肠外营养与管饲结合、单纯管饲、管饲与经口摄食结合、正常膳食。应根据患儿的具体情况，选择不同的程序，逐渐经过肠内营养以使残余肠道细胞得到再生及适应。当能开始耐受肠内喂养时，先采用低浓度、 缓速输注要素膳食或非要素膳食，监测水、电解质及营养素摄入量（包括肠内与肠外），以后逐渐增加肠内量而降低肠外量，直至肠内营养能满足代谢需要时，才完全撤消TPN，进而将管饲与经口摄食结合，最后至正常膳食。Moore（ 1986）认为 TPN能产生饱感综合征而使胃蠕动抑制，因此主张停TPN前先

28、使之轻度饥饿数日， 静脉仅输注保持水、电解质平衡的液体，以便刺激胃肠活动，同时利用条件反射，借助菜肴的色、香、味以引起食欲，或与家人共餐感受到温馨，通过管饲与经口摄食的适当配合，有助于从肠外过渡到肠内营养。第二节完全胃肠内营养肠内营养 (enteralnutritionEN)是经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。如果消化道可以使用，应该作为营养支持首先途径。肠内营养较肠外营养的优越性在于：肠内营养可维持消化道结构和功能的完整，杜绝肠外营养所致的细菌异位及肝胆并发症，减少机械性、感染性合并症，降低费用。目前，它与肠外营养一起合称临床营养。肠内营养在20 世

29、纪 50 年代以前， 因无有效的营养支持途径及营养制剂，营养支持很难实施。 1957 年 Greenstein等为开发宇航员的肠内营养，研制一种化学成份明确的肠内营养制剂（ chemicallydefineddiet ）, 这种制剂可维持大鼠的正常生殖下授乳。1965年 Winitz等将其应用于人体，1973年 Delany 等报道了腹部手术后作导管针空肠造口术，1980年Hoover 等证实术后早期空肠喂养的营养效益。随着80 年代对肠功能的再认识，尤其是肠道粘膜屏障、细菌易位及肠道是应激反应的一个中心器官等概念的确立，90年代肠营养越来越被重视，无论理论还是技术和制剂都取得了较大的发展。一

30、、适应症与并发症小儿肠内营养一般用于不能经口摄取足够营养素的患儿，但患儿应具备一定的肠道功能。主要适应症有：（一）经口摄食不足1、代谢需要量增加：如烧伤、败血症、创伤、先天性心脏病、支气管肺发育不良。2、食欲不振患儿，如癌症、囊性纤维病、慢性肝肾疾病。3、心理障碍患儿，如神经性厌食等（二）经口摄食不能1、神经性障碍：昏迷、急性感染性多发性神经根炎、严重精神发育迟缓、大脑性瘫痪、吞咽困难等2、获得性免疫缺陷综合征3、面部、口腔、食管的创伤、肿瘤或先天性异常4、早产（孕龄34 周）（三）吸收障碍1、慢性腹泻2、短肠综合征3、炎症性肠病4、糖原累积症1、 3 型5、胃食管反流6、假性肠梗阻7、胰腺炎

31、8、酸中毒二、使用方法与注意事项（一）途径1、经鼻管途径：鼻管途径按管端位置分为鼻胃管、鼻十二指肠管和鼻空肠管。此途径适合于短其内肠内喂养，通常不超过 4 6 周。鼻管放置优点：容易放置、不需外科手术、费用低。缺点有：鼻咽部刺激、鼻窦炎、中耳炎、反流、吸入性肺炎、管易脱出。1）鼻胃置管是短期肠内营养最普遍使用的方法。 经鼻胃管喂养被认为更“生理” ，因其保留了胃的抗微生物和胃的研磨、 混合食物的能力； 直接或间接地诱发胰胆分泌， 维持肠内激素的完整性。 只要患儿具有正常的胃排空能力， 均应选择鼻胃管。 鼻胃管喂养有发生反流及吸入性肺炎的危险，应抬高床头30。2）鼻十二指肠管及鼻空肠管均为通过幽

32、门的喂养途径。此途径对于胃内喂养可能有吸入危险的患儿是必需的。 但放置喂养管较困难， 需在荧光屏监视下或经内镜引导下置入； 且经幽门喂养可因高渗膳食诱发倾倒综合片或因膳食与胰液及胆汁混合不全导致吸收不良。2、经口胃管途径：早产儿和小婴儿更易耐受经口管喂养，不会由于经鼻管喂养而阻塞鼻腔通气，此途径适用于后鼻孔闭锁或颅底骨折不能经口喂养的患儿。3、经造瘘管途径： 经胃造瘘管喂养是长期肠内营养最普遍采用的方法。可避免鼻咽部刺激，且胃造瘘管直径大，管腔阻塞的发生率低。需长期经幽门喂养的患儿可进行空肠造瘘术。（二）方法小儿肠营养方式有间歇性喂养和持续性喂养两种：间歇性喂养是指一天内喂养几次，每次持续 1

33、5 45 分钟。间歇性喂养类似于经口喂养，可产生自然存在的饥饿- 饱胀循环效果，允许患儿在间歇期活动。但间歇性喂养可出现类似于食团的合并症如：腹泻、倾倒综合征、胃排空延迟和误吸。持续性喂养是24 小时内通过输液泵持续滴注营养液。此种喂养方式患儿容易耐受， 并且更利于营养的吸收。经鼻胃管或经胃造瘘喂养可选择间歇性喂养或持续性喂养。经鼻肠管和经空肠造瘘管喂养方式仅为持续性喂养。有人主张起始阶段采用缓慢的持续性喂养，逐渐过渡到间歇性喂养。也可采用持续性喂养和间歇性喂养成交替形式，如白天进行间歇性喂养，夜间进行持续性喂养。小儿肠内喂养宜采用分级喂养方式。即在几小时或几天内逐渐增加营养配方的浓度和量，最

34、终达到肠内营养要求。分级喂养有利于患儿适应肠内营养，降低并发症的发生。（三）胃肠营养液的选择及要求肠内营养液配方根据成分不同又分为组件膳食、半要素膳食、要素膳食、要素膳食、纤维素膳食及为疾病特制膳食。标准的组件膳食含有人体所需的全部营养素，推荐给具有正常或接近正常消化道功能的儿童。补充纤维素的膳食能提高消化道对肠内喂养的耐受性，增强肠道功能。 半要素和要素膳食虽然也提供了人体所需的全部营养素，但在吸收前以简单方式完成消化过程。 为疾病特制的膳食要依据年龄、喂养耐受史、病人的需要、 疾病过程和胃肠道的消化和吸收能力来决定。一般小儿用肠内营养制剂要求：（1）脂肪、蛋白质、糖类分别按总热量的3035

35、： 1520： 5060 配方。2）含足量维生素、合适的钙磷比例、丰富的铁等矿物质、电解质和必需的微量元素。3）不含乳糖，避免乳糖酶缺乏患儿产生胃肠道不适症状。4）以酪蛋白或短肽等为氮的来源，其中支链氨基酸、赖氨酸、精氨酸等所含比例应高于成人制剂中的含量。5）脂肪由长链和中链三酰甘油组成，含丰富的必需脂肪酸和多不饱和脂肪酸。6）含一定量的膳食纤维，有助于改善胃肠疲乏功能。7）添加对中枢神经系统、视网膜及肝脏代谢有益的牛磺酸，对生长发育有益的核甘酸和有免疫调节、保护肠道及减少蛋白消耗的谷氨酰胺。8）含一定量的肉碱，对脂肪吸收不良的患儿有帮助。9）低渗透压，以避免高渗性腹泻等并发症。10）易溶性和

36、口感好，冲调方便，患儿乐于接受。（四）胃肠营养的护理1、一般护理1）消毒器具及配制时，防止污染，当日配当日用。2）营养液浓度以等渗或接近等渗为宜，避免高渗所致肠道并发症。3）应用营养液时需适当加温，须防久置后变质。4）输注时须注意体位及速度，以防止液体反流、呕吐所致误吸。5）监测患儿的一般情况，如测量体重、腹壁皮下脂肪厚度等；根据需要，监测血常规、肝肾功能、血糖、电解质等。6）根据检测结果，对营养剂种类及用量进行调整。2、并发症的预防和护理（1）鼻咽部和食管损伤原因： 喂养管质地太硬， 管径粗或置管时用力不当损伤鼻咽部或食管粘膜； 喂养管放置时间较长，压迫鼻咽部粘膜，产生局部溃疡。防治： 选择管径细、 质地较软的喂养管；长期放置鼻胃管或鼻空肠管者，每日可用油膏或水溶性润滑剂拭鼻腔粘膜。2）喂养管阻塞：原因：营养液未调匀；药丸未经研碎即注入导管；添加药物与营养液不相容，形成凝结块；营养液较粘稠、流速