安全目标跌倒、压疮制度

1、12/12浙江医院预防病员坠床/跌倒告知书尊敬的 先生/女士：根据您（您的家人）住院期间的疾病程度、用药情况及身体状况等，我们依据住院患者坠床/跌倒风险评估表进行了评估，患者属于坠床/跌倒高风险人群，特给予告知。我们也将采取相关的措施，并希望得到您的配合。让我们共同努力,尽量防止坠床/跌倒事件发生。希望您或您的家人注意：穿合适的裤子，并穿防滑鞋;湿性拖地后避免不必要的走动.睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护。请您将呼叫器、眼镜、杂志等放在随手易取之处，学会床边呼叫器的使用，需要时请及时呼叫，取得他人帮助。改变体位应遵守“三部曲”:即平躺30秒，坐起3秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体

2、位,尤其是夜间。如您头晕、或服用镇静安眠药物,下床前先坐于床缘，再由照顾者扶下床.如您在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时,立即原地坐（蹲)下或靠墙，呼叫他人帮助。请使用适当的助行器如拐杖等,并保证您的轮椅处于安全状态。请您尽量将私人常用物品放置在固定位置，保持走道通畅.因病情需要，患者有需要使用约束带或约束衣的可能,请您配合。我已阅读并理解以上事项，愿意 不愿意遵守。 护士签名： 患者或家属签名 日期 年 月 日浙江医院住院患者跌倒/坠床危险因子评估要求1、患者入院或转入4小时内,病情改变（意识、肢体活动改变等）立即进行评估；2、总分4分,需列为护理问题高危性伤害跌倒/

3、坠床，每周重新评估一次并记录,执行相关防护措施，告知患者或家属并在告知书上签字。3、住院患者坠床/跌倒危险因子评估表按浙江省护理质控中心颁发的模表执行。高危坠床跌倒患者的预防措施引导患者熟悉病房环境;保持病房内及转弯处有足够照明；地板干净、不潮湿；及时清除地面上的积水、油、冰、水果皮等；有台阶的地面及危险环境有警示标识；保持病室通道和病房走廊无障碍物；有高危跌倒/坠床患者的标识;呼叫器及必需物品放于患者易取位置;指导患者需要时及时请求帮助，如上厕所、起床；睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护;指导患者起床或久蹲、久坐后站立动作要缓慢，并有旁人协助;当患者头晕时，确保其在床上休息；定时进行巡

4、视，及时回应患者的呼叫；指导患者走动时穿防滑鞋；避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子；教会患者使用合适的助行器具;锁好床、轮椅、便椅的轮子，确保活动时应有人陪护；必要时使用要求应用合适的身体约束，以使跌倒/坠床的可能减至最小。意外事件报告制度1、患者发生意外后,应及时联系主管医生，积极采取措施,以避免或减少因其造成的不良后果。2、当班者根据要求填写患者意外事件报告表(见附表）。详细说明事件发生的经过，认真填写表格上各项内容,报表填妥后交病区护士长。、护士长应及时组织科内成员讨论，分析原因，并提出整改措施。根据事件性质的严重程度，按规定时间上报护理部。4、护理部保存报告，并与病区护士长一起讨论

5、改进问题的方法，如有必要,核实经过情况,上报医院安全委员会。坠床跌倒处理流程、患者发生坠床/跌倒后，立即测量生命体征，评估损伤程度，并及时采取措施，妥善安置患者卧位。、立即报告医生，进行必要的检查（如X线检查等),按医嘱及时正确处理。3、观察患者有无损伤、骨折以及遭受意外后患者的精神状态等。4、做好记录,包括时间、地点、患者情况和处理经过等。5、填写患者意外事件报告单,交护士长。患者不慎坠床/摔倒患者不慎坠床/摔倒立即测量生命体征，评估损伤程度妥善安置患者通知医生进行必要的检查（如X线检查等）按医嘱处理做好记录（时间、地点、患者情况和处理经过向上级部门汇报6、坠床/跌倒报告表（附）患者意外事件

6、报告表病区 床号 姓名 性别 年龄 诊断意外类型跌倒 坠床 烫伤 导管滑脱 异物咽入 窒息 自杀 死亡 其他二、意外发生时间: 年 月 日 时 分三、详细经过:四、导致的损伤：无 擦伤 软组织挫伤 骨折 出血 死亡 其他损伤部位与面积：五、原因分析:六、整改措施:报告人 护士长签名 报告日期皮肤压疮管理制度通过制定压疮管理制度、实施压疮护理流程、客观量化评估压疮发生的危险因素、监控压疮防治措施的落实，达到科学的管理、有效的监控，从而降低压疮的发生率，提高压疮护理质量。(一)、患者新入院时,责任护士应进行皮肤评估,按压疮危险因素RN评分法进行评分,评分为138分(有危险）需每周评估一次；病情变化

7、时及时评估;评分2分应每天评估,采取预防措施，建翻身卡。（二）、对可能发生压疮的高危患者(12分）,应积极采取措施密切观察皮肤变化及时准确记录,并填写压疮高度危险及压疮报告表,交护理部备案。(三）、发现压疮,无论是在院内发生或是院外带入均应登记，并在24h内报告护理部，由质控员到科室核查。如隐瞒不报，一经发现按规定给予处理.（四)、护理部成立压疮质控管理小组,每个科室设立一名压疮质控联络员.实施压疮会诊制度,压疮质控管理小组成员负责全院压疮的会诊。科室根据会诊组成员提出的意见,跟踪压疮情况、记录并评价结果.（五）、当患者转科时，认真进行压疮交接并将评估表和记录交由转入科室继续填写.(六）、压疮

8、评估流程新患者及病情变化时，责任护士进行皮肤评估（Braden Scale）新患者及病情变化时，责任护士进行皮肤评估（Braden Scale）评分18分以上无危险评分1318分，低度、中度危险评分12分，高度、非常危险病情变化时评估采取预防措施，每周及病情变化时评估采取预防措施，每天评估，建翻身卡，上报高危报卡。化时评估(七)、压疮处理流程责任护士进行皮肤评估发现压疮责任护士进行皮肤评估发现压疮填写患者压疮情况报告表上报护理部护士采取压疮护理措施，记录并评估结果压疮质控管理小组成员会诊，提出意见；科室跟踪压疮情况、记录并评价结果(八)、压疮护理指南评分低度危险1518分压疮护理指南经常翻身。

9、最大限度活动。如果是卧床或依靠轮椅，要使用床垫或椅垫等减压设备。保护足跟、潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理。每周或病情变化时重新评估,并记录皮肤状况。如果有其他的危险因素存在，如（高龄、发热、饮食量少影响蛋白质的摄入、舒张压低于60mmhg、血液动力学不稳定，)可列入下一危险水平。评分中度危险13分压疮护理指南使用翻身计划表，翻身.使用海绵垫,保证3度侧卧使用床垫或椅垫等减压设备。最大限度活动。保护足跟、潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理。每周或病情变化时重新评估,并记录皮肤状况。如果有其他的危险因素存在可列入下一危险水平评分高度危险1012分压疮护理指南保证翻身频率,至

10、少Q翻身。增加小幅度的移动。使用海绵垫，保证30度侧卧。最大限度活动保护足跟、潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理。填写压疮高度危险报表，上报护理部.每天观察并记录皮肤状况、预防措施.每天或病情变化时重新评估。评分非常危险分压疮护理指南采取以上所有措施。使用体表压力缓解设备，当患者有不可控的疼痛或翻身导致疼痛加剧时或其他危险因素存在。每班观察并记录皮肤情况、预防措施，床边交接皮肤情况。每天评估记录评分值。气垫床不能代替翻身。潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理及其它护理注意事项潮湿管理:使用隔离潮湿和保护皮肤的护理用品。使用吸收垫或干燥垫控制潮湿。如果可能找出发生潮湿的原因并避

11、免.按照翻身计划表提供床上的便盆或尿壶，以及饮用水.营养管理增加蛋白质的摄入。增加热量的摄入。补充多种维生素,必须包括VA、。以上措施需迅速执行,以环节营养缺乏。咨询营养师.摩擦力和剪切力的预防:床头抬高不得超过0度(疾病允许的情况下）。必要时使用牵吊装置。使用床单移动患者。如果肘部和足部存在摩擦，则需要保护。其他护理注意事项：不得按摩骨突压红的部位。不得使用气圈类装置。保护足够的水分摄入。避免皮肤干燥。、压疮高危及压疮报告表(见附表）（十）、申报不可避免压疮程序： 申报不可避免压疮，发现者填报压疮报告表,由护士长签名后上报护理部，护理部回同压疮质控小组成员会诊认定，符合下列条件方可同意申报。

12、已填报患者压疮非常危险报告表.按指引要求，各项护理措施落实到位。有护理记录、翻身卡资料。符合不可避免压疮条件:基本条件+附加条件中的一项或几项可以申报不可避免压疮。A:基本条件：强迫体位，如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身。B：附加条件：高龄（70岁）、白蛋白30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁。附表1 浙江医院压疮报告表科室 患者姓名 年龄 床号 住院号 入院日期入院诊断 申报目的：备案 备案+会诊 申报不可避免压疮病情简介(重点描述是否符合不可避免压疮条件）raden Scale 评分及依据 得分 分 1

13、 分 2分 分 4分感觉:对压迫有关的不适感受能力 完全丧失 严重丧失 轻度丧失 未受损害潮湿:皮肤暴露于潮湿的程度 持久潮湿 十分潮湿 偶尔潮湿 很少发生活动:身体活动的程度 卧床不起 局限于椅上 偶可步行 经常步行运动能力:改变和控制体位的能力 完全不能 严重限制 轻度限制 不受限营养：通常摄食状况 恶劣 不足 适当 良好摩擦力与剪切力 有 有潜在危险无 -评分标准:最高23分，最低6分；5-1分低度危险,3-14分中度危险,112分高度危险,9分非常危险院外带入压疮情况（包括部位、面积、深度、渗出）院内（含他科转入）压疮情况(包括发现时间、部位、面积、深度、渗出）:评估护士签名： 日期:

14、 护士长意见: 护士长签名：患者及家属意见:以上报告情况属实，患者或家属签名： 日期 护理部批复： 批复日期: 护理部签名：患者出科时压疮转归情况记录：出科时间 年 月 日 出科类别：出院 死亡 转科 转院不可避免压疮情况:发生 未发生已发压疮情况： 治愈 好转 未愈 恶化 附表2：压疮危险因素RADE评分法(中文版）（一） 知觉感受 对于压力相关的不适做有意义反应的能力1分 完全受限当接受疼痛刺激时,个案无法做出呻吟或躁动不安 ； 绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激分 非常受限当接受疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激3分 轻微受限对言语指令有反应，

15、但总是无法用语言表达不适或须由他人协助 一个至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激4分 不受限对言语指令有反应,对不适与疼痛刺激的知觉能力正常 潮湿 皮肤暴露在潮湿环境中的程度1分 持续潮湿皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时 ，个案的皮肤都是潮湿的分 潮湿皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次3分 有时潮湿大约每天须更换床单两次4分 很少潮湿皮肤通常是干燥的,依照常规更换床单即可 活动度 身体活动的程度1分 限制卧床活动范围限制在床上2分 可以坐椅子无行走能力或行走能力严重受限,无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅3分 偶尔行走每个班的大多数时间是在床上或椅子上,但在白天偶尔可在协

16、助下或不须协助自行行走4分 时常行走每天至少出病室两次,醒着时至少每两小时会在房内走动 活动能力 改变控制体位的能力1分 完全无法移动无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做出调 整，即使是轻微的调整。分 非常受限偶尔能轻微的调整身体或肢体位置,无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整3分 轻微受限时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置分 未受限能凭自己的能力时常改变体位及大幅度的体位调整 营养通常的进食形态1分 非常差从未吃完正餐,基本吃1/3;水分摄取差,未食用液态营养补充品；每天吃两份或蛋白质较少的食物;无论个案是否接受静脉输液补充，持续以下任一情况五天以上:禁食或进流质饮食,如每日管

17、饲进食量少于1500kc2分 可能不足够很少吃完正餐，一般只能吃/2;偶尔食用液态营养补充品；每天蛋白质摄入仅为日常量(150g左右)； 所摄取的流质食物或管饲未达理想需要量3分 足够大多数时间能吃掉正餐的1/2以上;偶尔不吃但给予营养补充品;通常会每天摄入蛋白质共达0g左右； 接受管饲或TPN疗法,可以符合大部分营养的需求，如每日管饲进食量大于1500kca4分 非常好每顿正餐都能吃完或基本吃完，从不拒绝用餐，在两餐间，偶尔还吃点心；不需要营养补充品,通常每天蛋白质摄入20g优质蛋白质 摩擦力和剪力1分 有问题须中度到极大的协助才能移动病人身体，且无法将身体完全抬起；病人卧床或坐轮椅上时常会

18、向下滑，须极大的协助以时常调整姿势;强直性收缩或躁动不安时，体表几乎持续受到摩擦2分 潜在的问题不能有效的移动病人，或只需些许协助；在移动过程中皮肤可能在设备上出现一些滑动；大多数时间可以在床或椅子上维持相当好的姿势，偶尔向下滑动3分 无明显的问题凭自己的能力在床上或椅子上移动在移动时可将自己完全抬起；总是能在床或椅子上维持良好的姿势分-附表3 浙江医院压疮管理质控表日期 科室 得分 检查者检查项目评分（共00分）压疮危险因素评估、新病人、专科病人有压疮危险因素评估并记录分值 5分2、病情变化时有压疮危险因素复评(如高热、失禁、活动能力发生改变、大手术后等） 5分3、Braden评分12分者有

19、申报表,每日有评估并记录 5分预防措施落实、有压疮危险的病人根据指南采取措施 10分2、中危和高危病人使用翻身表，Q2H翻身 0分3、根据病情需要，病人卧位合适，侧卧时采取30度侧卧,必要时使用翻身垫、三角垫、海绵垫等 5分4、Bran评分9分病人使用气垫床 分5、高危病人做好足跟保护、潮湿管理、摩擦力和剪切力管理 10分 6、高危病人每天观察并记录皮肤情况 10分7、护士对病人及家属进行有关压疮预防的健康教育（如皮肤清洁、翻身频率等) 分压疮伤口处理1、发生压疮24H内有报告 分2、正确评估压疮,包括压疮的部位、分期、大小、深度、渗出等，伤口的疼痛情况 10分、选择合适的敷料处理伤口并记录

20、10分4、每周评估伤口的状况,伤口恶化或无进展，及时改变方案 分 存在问题整改意见各期压疮诊疗与护理规范一、压疮分期（六期）1、怀疑深层组织损伤：潜在的软组织受压力或剪切力的损害，可导致完整的皮肤一些局限的区域色素改变如紫色或红色，或导致充血的水疱。与周围组织相比，这些区域的软组织之前可能有疼痛、坚硬、成糊状、潮湿、发热或冰冷.2、期：皮肤完整，且无苍白变化的皮肤，常在骨隆突出皮肤出现局限红斑区.深色皮肤可能没有明显的苍白改变，它的颜色可能和周围的皮肤不同。这个部位有疼痛、变硬、表面软，与周围的组织相比,发热或冰凉。3、期：部分真皮厚度的缺失，呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红色的创伤部

21、位，无组织脱落；也可呈现为一个完整的或开放、破裂的充血性水疱.表现为有光泽的或干燥的表浅溃疡，没有组织脱落或擦伤。、期：失去全层皮肤组织,除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得见.组织脱落也可以表现出来，但是组织脱落的深度不太明确,可能包括皮下剥离和瘘道。5、期：失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。组织脱落或焦痂可能出现在创伤部位的某些部分。通常包括皮下剥离和瘘道。不可分期阶段：失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂（包括黄色、灰色、绿色和黑色）和/或痂皮覆盖.各期压疮伤口处理规范1、期压疮伤口护理方案1 在受影响部位及其周围使用皮肤保护膜或其它液体敷料（赛肤润）. 每班或需要时使

22、用。方案2 用生理盐水清洁受影响部位的皮肤，待干燥； 将透明薄膜贴上，范围大出受影响皮肤2CM; 必要时更换（敷料脱落伤口破溃水肿)。方案3用生理盐水清洁，待干燥； 用薄膜水胶体敷料或泡沫敷料覆盖； 天左右更换或黏贴不牢时更换。2、期压疮伤口护理1）、小水疱（直径小于5M)方案1 用生理盐水清洁,待干燥;用透明薄膜敷料贴上；5天更换一次,或黏贴不牢时更换。方案2 用生理盐水清洁,待干燥;用水胶体敷料覆盖于伤口上；5天更换一次,或黏贴不牢时更换。2)、大水疱（直径大于5MM）方案 消毒,在水疱边缘用注射器抽出疱内液体;用无菌纱布或棉签压干液体；黏贴透明薄膜敷料或水胶体敷料、泡沫敷料。）、真皮层受

23、损,渗液多的期压疮:可使用泡沫敷料.、期压疮伤口护理）、黄色伤口方案: 用生理盐水清洁伤口，待干燥;使用银离子、美盐、藻酸盐等吸收性敷料覆盖在伤口;每48小时或根据渗液情况换药。2)、红色伤口方案1: 用生理盐水清洁伤口,待干燥；用生理盐水纱布换药,每天3-4次。方案: 用生理盐水清洁伤口，待干燥;根据渗液选择藻酸盐、溃疡糊填充伤口；用纱布或封闭敷料覆盖；根据渗液每天或3天换药。方案: 使用负压伤口治疗。方案4： 请外科会诊,予皮瓣移植修复术.3）、感染伤口方案1 ：清洗伤口：可以用双氧水、碘伏清洗伤口；清创:机械清创、外科清创；生理盐水冲洗伤口,纱布轻轻擦干伤口；使用抗菌敷料：银离子、美盐等

24、；外敷料通常使用纱布; 更换敷料次数:根据敷料选择的特性和伤口渗液情况而定,13天换药；方案2: 清洗伤口：可以用双氧水、碘伏清洗伤口;清创:机械清创、外科清创；生理盐水冲洗伤口,纱布轻轻擦干伤口；使用碘伏纱布填塞或覆盖伤口；外敷料通常使用纱布; 更换敷料次数：每天换药。不可分期压疮伤口处理:清创：外科清创、机械清创、自溶清创怀疑深层组织受损伤口处理 定时的翻身、复位、良好的皮肤护理、适当的体表组织的支持。反对剧烈和快速的清创，建议使用无粘性的、无创伤的辅料如硅胶泡沫敷料、无粘泡沫敷料。导管管理一、目的：确保管道护理安全，快速识别各种管道,为患者提供高效、安全的护理措施,为观察病情和治疗以及判

25、断预后提供依据。二、导管分类：导管按风险程度分为三类：1、高危导管：气管插管、气管切开套管、T管、脑室引流管、胸腔引流管、动脉留置针、吻合口以下的胃管、胰管、透析管、漂浮导管、鼻肠管、前列腺及尿道术后的导尿管属于高危导管,除标上导管名称外,再用大红色彩纸做标记。、中危导管：三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管.、低危导管:导尿管、普通吸氧管、普通胃管.三、评估要求：1、评估内容：留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施（保持通畅、标识分明、准确留置、固定牢靠、保持清洁）等。2、评估时间：高危导管-至少每4小时评估一次，有情况随时评估;中危导管-至少每班评估一次，有情况随时评估；低

26、危导管-至少每天评估一次,有情况随时评估;导管滑脱登记报告制度（一)、本制度所指导管系指中心静脉插管、气管插管等。(二）、医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素.（三)、如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。（四）、对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义.（五)、加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录,对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。（六)、护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要本着患者安全第一的原则,迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低.(七）、当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部;按规定填写导管意外滑脱报告表(见附表）,24-48 小时内报护理部。（八）、护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作 。(九)、发生管路滑脱的单位或个人,有意隐瞒不报,一经发现将严肃处理.（十）、护理部定期组织