基本医疗保险医疗服务监控系统介绍

1、基本医疗保险医疗服务监控系统介绍发布日期：2012-09-07浏览次数：163一、系统建设背景“十 二五”期间我国将进入社会保险事业发展壮大的崭新阶段。随着社会保险覆盖面的扩大、保障水平的提高、服务便利性的提升，在利益驱动下，一些新 医改相关文件要求“加强医保对医疗服务行为的监管，完善监控管理机的信息化手段，增强 对医疗费用、医疗服务行为的监控能力，是当前亟待解决的问题。在此背景下，人力资源和社会保障部建设了基本医疗保险医疗服务监控系统（以下简称医疗服务监控系统诈体系建立探索经验。二、系统建设目标依 托人力资源社会保障业务专网和省级、地市级数据中心，在社会保险业理等稽核管理，在各 类医疗服务行

2、为发生环节实现所涉参与方的全面监控。三、系统建设思路医疗服务监控系统建设的基本思路是：以监控基础指标为基础（包括药品、医疗机构、医务人员、疾病、就诊结算等指标及其代码），统一相关标准、引导地方开展医疗保险基础信息标准化工作；以监控规则为核心（包括频繁就医、过高费用、分解住院、超量用药、过度诊疗等单项、复合监控规则及其阈值、权值设定），启发和引导地方主动开展医疗服务监控工作；以统一研发的医疗服务监控系统为手段（包括筛查、核查、处理等功能及系统接口），协助各地快速推进医疗服务监控系统的建设和应用；并通过医疗保险知识库的积累，支持监控工作进一步向纵深发展。四、系统架构（一）业务架构（以下简称结算系统

3、图 1 医疗服务监控系统业务架构图医疗服务监控系统与结算系统边界在 社会保险业务管理系统基础上，扩展建设医疗服务监控系统。在结算系医疗服务监控系统与结算系统部署关系 方面，考虑医疗服务监控系统运行时占用系统资源较多，可能影响结算要求较高，因此医疗 服务监控系统与结算系统应同级，在同一网络内部署。医疗服务监控系统与结算系统接口关系1 ETL提高监控的时效性。（二）技术架构层。接口层：对外提供多样的接口方式，包括数据接口（接口表）、服务接API支持与业务经办等衔接。数据及运行层：是整个系统的核心，在数据上建立基础数据指标库，提持，负责规则的解析、执行、跟踪及记录。UIUIWeb2.0 RIA，UI

4、LEAF5ExtJSLEAF5UI具备良好的交互能力。图2医疗服务监控系统技术架构图五、系统特点（一）构建标准的医疗保险基础信息库10400（二）建立可灵活配置的监控规则库通过收集各地医疗服务监控工作的实际经验、定点机构管理办法，整理出较为完备的监控规则库。包括频繁就医、超高费用、超量用药、过度诊疗、重复诊疗、不合理用药、不合理入院、冒名就医、虚假就医、分解住院等类别的监控规则 241 条，分析规则 294 条。系统实现了监控规则的灵活定义，支持监控对象、业务场景、时间周期、阈值、医疗类别、险种类型、医院等级、疾病分类等多项参数设置，以适应各地实际情况。（三）支持从海量数据中查找违规疑点范围，

5、形成指定业务范围内可对指定对象进行监控的一项具体监控指标及其阈值，监控规则可通过设置阈值由系统进行疑点判断。行为和疑似违规行为，只能依赖人工审核判断的情况。（四）多层次的疑点信息展现方式的分析。别人员的疑点信息。监控结果信息。（五）支持多统筹区的业务模式务管理中对一个数据中心、多统筹区的需要。（六）全过程支持稽核过程管理（七）以知识库建设提升医保管理能力完善和补充，形成较为完备的知识库。六、系统基本功能医疗服务监控系统业务经办流程如下图所示：图 3 医疗服务监控系统业务流程图83表 1. 医疗服务监控系统功能列表业务功能监控业务功计划管理监控业务功能方案管理调度计划管理调度日志查询规则模板管理

6、监控规则定制一、1.4分析规则定制1.5 阈值维护规则1.6知识库管1.6.1三目险种限用规则维理三目疗程限用规则维护病种三目限用规则维护三目病种限用规则维护三目排斥使用规则维护三目依赖使用规则维护重点项目维护参保人初审二、参保人疑点分类初审参保人违规红绿灯初审监参保人规则组合初审控2.2医师初审2.2.1 医师疑点分类初审疑2.2.2医师违规红绿灯初审2.2.3 医师规则组合初审点2.3医疗机构初审2.3.1初审审2.3.2医疗服务机构违规红绿初审外部受理疑点问题登记稽核立案登记稽核立案确认稽核调查登记稽核案件撤销稽核结论登记稽核结论确认五、5.1.8稽核结论传达稽5.1.9移交转办登记核5

7、.1.10经办和行政处理执行与况跟踪行5.1.11司法处理执行情况跟踪5.1.12政5.1.13稽核类型设置处5.2行政处理处罚理5.2.1行政处理处罚登记行政处理处罚审批处理处罚决定执行稽核台帐综合查询疑点综合查询问题综合查询对象综合查询案件综合查询六、6.1西药行业标准信息维药中成药行业标准信息维护品信中成药饮片行业标准信息维护息2.3.3审2.4 重点监控对象初审参保人析医师医师费用结算情况分析医师三目费用构成分析医师药品使用情况分析三、3.3医疗服务机构分3.3.1医疗服务机构三目费用析成分析疑3.3.2医疗服务机构门诊综合管地方药品信息查询理地方药品比对地方药品比对（文件形式）医疗服

8、务机构药品比对（式）权限管理机构管理角色管理用户管理7.1.4IP安全审计登录日志管理操作日志管理点析初3.3.3医疗服务机构住院综合分七审析系3.3.4医疗服务机构药品使用情统系统日志管理况分析展趋势分析展趋势分析展趋势分析3.4 重点关注项目分析四、4.1监控结果信息地图4.2监控信息添监控4.3 监控信息维护管7.3统筹区管理理统筹区定义统筹区角色框架参数管理系统参数维护医疗服务代码管理业务回退通用业务回退功能管理（一）监控分析子系统初审、分析疑点初审三个主要功能块。规则管理：根据已知的各种医疗服务违规行为、医疗服务常识以及各地析规则库。同时支持疾病关联、药品关联等知识库的维护。分析疑点初审：由人工分析比较通过运行分析规则所产生的分析指标统413（二）稽核与行政处理子系统划分为稽核、行政处理处罚两个主要功能块。稽核：稽核子系统是由稽核部门使用的过程管理信息系统，问题稽核采结论、执行、归档等过程进行全生命周期管理。行政处理处罚：稽核部门自身不一定有行政执法权力，必须由行政管理实现。（三）接口子系统接口子系统包括医保业务数据的