科室质量管理与持续改进措施

1、欧阳治2014年重症医学科质量管理与持续改进措施时间 2021.03. 10创作：欧阳治二、指导思想根据2014年保定市第一医院医疗质量管理与 持续改进方案的具体要求，结合本科室特点，制 定本科室医疗护理质量管理与持续改进措施，目的 在于保障科室医疗护理工作质量，提升整体服务水 平。三、科室医疗质量管理体系K 建立科室医疗质量控制小组科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科 主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组 长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员 组成。组长：王竞军（科主任）副组长：赵琳（科副主任）、李丽（护士长） 质控员：刘洪波、褚亚昆、李雪莲、黄一维 具体分工：王竞军负责全

2、面医疗护理质量管理。赵琳负责医疗质量管理（包括病历质量、医疗 技术、诊断、安全）。李丽负责全面护理质量管理。刘洪波、黄一维负责院内感染工作。褚亚昆负责科室继续教育、带教、培训工作。李雪莲负责护理文件质量2、科室医疗质量控制小组职责：主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方 案，包括医疗质量自查方案。（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、 药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质 量意识。 （4）完成每月科室医疗质量自查，自查 内容包括诊疗操作和规章制度（尤其是医疗核心制度） 执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗 行为。（

3、5）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（6）负责本科室临床路径，单病种控制及合理用 药的登记和质量控制。科室质控员职责：其职责为每月负责协助科主任护士长对科室的医疗护理工作进行督查，组 织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的15日前 完成科室质控自查报告，以及科室整改措施一起以 书面形式上报质控办。四、计划与措施欧阳治创编2021.03.10欧阳治创编 2021.03.101、 医疗管理标准质控小组严格按照三级医院管理标准和卫生部 制定的重症医学科建设与管理指南的要求开展工 作。具体标准：医疗质量管理冃标（D病历、处方管理目标：D住院处方书写合格率2）住

4、院病历甲级率90% （无丙级病历）3）五种表格书写合格率95%（2）诊断质量：1）入院三日确诊率95%2）入院与出院诊断符合率90%3）临床诊断与病理诊断符合率95%（2）治疗质量1）抗感染药物合理使用率95%2）质量管理监控符合要求平均值（3）抢救质量D危重病人抢救成功率 80%2）危重病人用药有会诊，疑难及危重症要求紧急会诊（4）院内感染欧阳治创编2021.03.10欧阳治创编 2021.03.10院内感染率W8%院内感染漏报率()传染病登记漏报率0护理质量管理冃标、基础护理合格率85%、特级护理合格率95%、护理技术操作合格率98%、常规器械消毒合格率100%、急救物品完好率100%、一

5、人一针一管执行率1()()%、压疮发生次数0、年护理事故发生次数0医疗、理缺陷管理：、全年一级以上责任医疗事故发生率()、年护理事故发生率()、丙级病历()2、科室质控小组工作计划、质量控制小组在科主任领导下对全科的 医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质 控、每月质控；欧阳治创编2021.03.10欧阳治创编 2021.03.10、质控小组的活动应至少每个月一次，每 次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对 需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动 记录；、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和 监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医 务人员学习医疗、护理常规、规范，强工作计

6、划化 质量和安全意识；、对各种医疗文书的书写情况进行检查 (病历、处方、申请单、护理文件)，对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整 改措施并落实。3、具体措施要求全体医护人员严格遵守医院和科室 的各项规章制度，一旦发现违反者，按照规定处 理。严格落实十四项核心制度，体现在各项 具体工作中，不到位者将给与经济处罚和通报批 评。各项技术操作必须规范达标，定期进行考核。（4）要求每一位患者诊治规范化，严格按照 指南进行。（5）严格三级查房制度，必须主任医师每周 至少查房一次，主治医师每周2次，主管医师每日 查房2次，值班医师值班时至少巡视病房46次， 遇病情变化时及时处理。（6）严格

7、控制病历质量。要求临床医师责任 心强，认真书写病历，认真学习河北省病历书写 规范2013版，按照三级医院管理病历标准，科室 每周抽查运行病历，对发现问题，及时提出批评， 立即整改，严格把好终末病历出科管，要求终末病 历甲级率达1（）（）%。（7）严格执行卫生部制定的抗生素合理应用 管理办法的有关规定和科室抗生素合理应用制度。 严格遵守抗生素分级使用原则，特殊级别抗生素必 须有应用指证，有病原学证据，符合国家抗微生物 治疗指南要求。严禁滥用抗生素。（8）做好院感防控工作。做好消毒液的管 理，杜绝过期使用。手卫生必须到位，做到一床一欧阳治创编2021.03.10欧阳治创编 2021.03.10欧阳治物，杜绝交叉使用，做好接触隔离，每天由感控护 师监督，发现问题及时纠正，加强一次性医用耗材 管理，做好医疗垃圾的处理管理。（9）加强安全意识。在做好临床诊治工作的 同时，应履行好知情告知义务，加强与患者家属沟 通，防患于未然。（10）对重症医学质量监测指标定期总结评价。监测指标包括：（一）I CU-1非预期的24/48小时重返重症医学科率（）（二）I CU-2呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（。）（三）I CU-3呼吸机相关肺炎（VAP）发 病率（o）（四）ICU-4