质量监督申请表

1、 3 -附件2公路、水运工程质量监督申请书书申请单位：（盖盖章）申请时间：年月日填 写 说 明明1本申请书由由工程项目建建设单位在申申请开工报报告同时填填写，一式两两份送赣州市市交通工程质质量监督站办办理工程质量量监督手续；2本申请书由由申请单位统统一使用A44号纸按规定定的格式打印印填写，要有有目录及页码码，装订要整整齐；3申请单单位必须填报报申请书中全全部内容，如如果必要可增增加附页，内内容要真实、可可靠。公路工程质量监监督申请书寻乌县交通工程程质量监督站站 ：济广高速公路寻寻乌南互通连连接线平面交交叉口改建工工程项目即将将申请施工许许可证，按照照建设工程程质量管理条条例、公公路工程质量量

2、监督规定、江西省公路水运工程质量监督实施细则等规定，特申请办理工程质量监督手续。现提供该工程概况和有关资料（见附表），请审核并给予办理。附件：质量监督督申请有关资资料（附表11）申请单位（公章章） 2017年8月月24日注：本申请书由由建设单位在在办理施工许许可前提交项项目质量监督督机构，办理理监督手续。PAGE PAGE 44济广高速公路寻寻乌南互通连连接线平面交交叉口改建工工程项目基本本情况一览表表项目名称济广高速公路寻寻乌南互通连连接线平面交交叉口改建工工程建设单位项目简介本项目为两条二二级公路的平平交口改建，即即G206与与济广高速公公路寻乌南互互通连接线（往往西为省道SS458）。被

3、被交路起止设设计桩号GKK0+0000对应老路桩桩号为K20041+3774.3722，改建长度度为400米米，连接线改改建起点为收收费广场终点点，连接线改改建长度为4487米，两两条路均由现现有12米宽宽的二级路改改造成为双向向6车道的公公路。设计单位北京中咨恒通工工程咨询有限限公司审批单位批准文号批准时间项目立项寻乌县发展和改改革委员会寻发改字【20016】2115号2016、9、229工可批复初步设计审查寻乌县发展和改改革委员会寻发改字【20016】3442号2016、111、14施工图设计批复复寻乌县交通运输输局寻交字【20116】28号号2016、122、2建设里程（kmm）0.88

4、7设计时速（kmm/h）60路基宽度（m）35.5桥隧比例（%）路面型式水泥混凝土工程概算（万元元）建安费（万元）合同价（万元）批准工期（月）10合同工期（月）间（拟）交工时间间桥梁工程隧道工程特大桥（座）累计长度（m）特长隧道（座）累计长度（m）大桥（座）累计长度（m）长隧道（座）累计长度（m）中桥（座）累计长度（m）中隧道（座）累计长度（m）短隧道（座）累计长度（m）合同段、施工、监监理单位数量量施工合同段（个个）1施工单位（家）1监理合同段（个个）1监理单位（家）1注：隧道“累计计长度”为各隧道进进出口端墙之之间距离（左左右幅长度不不一的，以长长者计）的总总和。联系人： 联系电电话： 填

5、填报日期：22017年88月24日济广高速公路寻寻乌南互通连连接线平面交交叉口改建工工程项目主要要结构物工程程一览表序号合同段结构物名称桩号长度（m）结构型式工程主要技术特特点、难点注：1.此表填填写项目的特特大桥、大桥桥、中桥和隧隧道的工程信信息（普通国国省干线公路路和农村公路路应填写小桥桥、涵洞工程程信息）。22.隧道长度度为隧道进出出口端墙之间间的距离（左左右幅长度不不一的，以长长者计）。33.桥梁结构构型式填写上上部构造结构构型式；隧道道结构型式为为：分离式隧隧道、连拱隧隧道、小净距距隧道。联系人： 联系电话： 填报日日期：建设单位组织机机构情况表项目法人赣州市公路管理理局寻乌分局局法

6、人代表温家龙项目现场管理机机构济广高速寻乌南南互通连接线线平面交叉口口改建工程项项目建设办公公室负责人温家龙联系电话138035883696现场管理机构总总人数12通讯地址及邮箱箱寻乌县石圳大道道8号值班电话0797-288556999设置部门部门部门负责人联系电话及邮箱箱部门人数工程管理处曾远昌1380707734563征迁协调处刘茂涛1357671123982综合处曾倩1387977737713纪检监察处刘希成1350707702992联系人： 曾远昌 联系电电话： 11380700734566 填报日期：2017年年8月24日日济广高速公路寻寻乌南互通连连接线平面交交叉口改建工工程项目监

7、理理合同段一览览表序号合同段监理单位资质等级合同金额（万元）负责人监理人员总 数持（部）证人 数监理员人 数所管辖施工合同段联系人： 联系电话： 填报日日期：济广高速公路寻寻乌南互通连连接线平面交交叉口改建工工程项目施工工合同段一览览表序号合同段起止桩号施工单位资质等级项目经理合同金额（万元）注：办理质监手手续时可填写写路基、路面面施工合同段段；根据工程程进度补报交交通安全设施施、房建、机机电、绿化工工程等合同段段相关信息。联系人： 联系电话： 填报日日期：济广高速公路寻寻乌南互通连连接线平面交交叉口改建工工程项目监理理合同段主要要人员一览表表第 页 共 页监理合同段：单位名称：联系电话：邮编

8、及地址：序号合同规定人员实际进场人员监理岗位（职务）姓名资格证号姓名学历所学专业职称资格证号是否进行注册登记若变更是否经业业主批准监理负责人（总总监或驻地）桥梁监理工程师安全监理工程师人员变更情况说说明监理组织机构框框图注：实行二级监监理机构的，应应分别填写此此表。联系人： 联系电话： 填报日日期：济广高速公路寻寻乌南互通连连接线平面交交叉口改建工工程项目施工工合同段主要要人员一览表表第 页 共 页项目名称施工单位名称合同价（万元）序号合同规定人员实际进场人员岗位姓名执业资格及资格证书号学历专业职称姓名执业资格及资格证书号学历专业职称是否外聘若变更是否经业主批准合同规定人员变变动情况说明明联系

9、人： 联系电话： 填报日日期：济广高速公路寻寻乌南互通连连接线平面交交叉口改建工工程项目设计合同段一一览表序号合同段勘察、设计单位位资质等级合同金额（万元）合同内容（设计任务）联系人： 联系电话： 填报日日期：济广高速公路寻寻乌南互通连连接线平面交交叉口改建工工程项目试验检测测合同段及主主要人员一览览表合同段号试验检测机构名称资格等级合同价（万元）合同主要内容 合同规定人员实际进场人员岗位姓名资格证书号职称执业资格专业姓名资格证书号执业资格专业职称从事检测工作年限是否外聘若变更是否经业业主批准合同段号试验检测机构名称资格等级合同价（万元）合同主要内容 合同规定人员实际进场人员岗位姓名资格证书号

10、职称执业资格专业姓名资格证书号执业资格专业职称从事检测工作年限是否外聘若变更是否经业业主批准联系人： 联系电话： 填报日日期附件3江西省公路水运运工程质量和和安全责任登登记表江西省交通运输输厅制江西省公路水运运工程质量和和安全责任登登记表填报说说明一、所有公路水水运工程（包包括附属工程程和配套服务务设施）的新新建、改建、扩扩建、技术改改造以及养护护，应层层落落实工程质量量和安全责任任，按要求填填报本责任登登记表。二、责任登记表表填报。（一）公路水运运工程参建单单位责任登记记表由项目法法人、代理建建设管理单位位、勘察单位位、设计单位位、施工单位位、监理单位位、试验检测测单位和专业业分包单位分分别

11、填报。（二）公路水运运工程行政领领导人责任登登记表，由厅厅直属相关单单位，各设区区市及县交通通运输局、公公路局，乡政政府分别填报报。（三）填表单位位要盖公章，各各责任人要签签字。三、本公路水运运工程参建单单位责任登记记表为参考格格式，具体表表格和内容由由项目法人根根据项目建设设特点确定。（一）项目法人人应根据有关关法律法规和和规章制度的的规定，结合合工程建设实实际情况，详详细划分责任任单位各岗位位、各环节责责任人的具体体职责。（二）施工单位位的质量、安安全责任应分分解到分项工工程。（三）各参建单单位责任登记记表中的责任任人所承担的的质量、安全全责任内容应应覆盖其负责责的整个工程程的所有建设设内

12、容，不得得缺漏。（四）项目法人人对质量、安安全责任登记记表的完整性性负责。四、责任登记表表及汇总表的的审核实行分分级管理。（一）公路水运运工程参建单单位责任登记记表审核备案案程序。1.勘察、设计计单位工程质质量、安全责责任登记表原原则上应在签签定合同时由由项目法人审审核完毕。2.施工、监理理、试验检测测单位工程质质量、安全责责任登记表最最迟应在合同同段开工前结结合所承担的的工程合同内内容完成填写写、初审及审审核工作。对对于工期比较较长的项目，参参建单位个别别作业内容难难以确定责任任人的，该作作业责任人可可在实施前填填报。3.施工总承包包单位的责任任登记表经监监理单位初审审后由项目法法人负责审核

13、核；施工分包包单位的工程程质量、安全全责任登记表表经总承包单单位确认、监监理单位初审审后由项目法法人负责审核核；4.其他从业单单位的责任登登记表由项目目法人负责审审核，其他分分包单位的工工程质量、安安全责任登记记表经总包单单位确认后由由项目法人负负责审核；5.各项目所有有参建单位责责任登记表及及汇总表原则则上应在办理理质量监督手手续和施工许许可（或开工工报告）时报报送项目交通通运输主管部部门和质量监监督机构。6. 各级交通通运输主管部部门和质量监监督机构负责责对其监管项项目的项目法法人、代理建建设管理单位位的责任登记记表及汇总表表进行审核。7.填写单位应应对责任登记记表的真实性性负责，初审审及

14、审核单位位应对其确认认或审查的责责任登记表的的完整性和有有效性负责。初初审及审核单单位发现责任任登记表内容容有问题的，应应当自收到责责任登记表后后10个工作日日内提出意见见，退回原填填报单位重新新填写。（二）公路水运运工程行政领领导人责任登登记表审核备备案程序。厅直属各单位公公路水运工程程行政领导人人责任登记表表应报省交通通运输厅审核核备案；各设设区市交通运运输局、公路路局行政领导导人责任登记记表应报省公公路管理局审审核备案；县县（市）交通通运输局、公公路局行政领领导人责任登登记表应报各各设区市交通通运输局、公公路局审核备备案。乡政府府行政领导人人责任登记表表应报县（市市）交通运输输局审核备案

15、案。五、建立健全全工程质量和和安全责任信信息档案。1.责任登记记汇总表和项项目法人、代代理建设管理理单位的责任任登记表一式式三份，一份份存项目法人人，另两份由由项目法人报报项目交通运运输主管部门门和质量监督督机构备案。2.其它参建单单位责任登记记表一式四份份，一份报项项目质量监督督机构备案；一份存项目目法人单位；一份存参建建单位；一份份存参建单位位工程现场机机构，最后纳纳入工程档案案（并列入交交工验收资料料目录）。3.责任登记表表报备审核工工作应作为一一项日常工作作切实予以落落实，实行动动态管理。质质量、安全责责任单位和责责任人发生变变更，应填写写工程质量、安安全责任变更更登记表，按按原程序履

16、行行变更手续。公路水运工程从从业单位工程程质量和安全全责任登记汇汇总表项目名称：济广广高速寻乌南南互通连接线线平面交叉口口改建工程 签章章：项目基本情况批准概算（预算算）194236225元施工许可或开工工报告批准时时间工期与起讫时间间10个月（20017.055-20188.02）质量、安全目标标质量目标：合格格；安全目标标：无安全责责任事故从业单位质量安安全责任人质量安全责任责任人签字项目法人名称赣州市公路管理理局寻乌分局局负责全段的质量量安全责任工工作法定代表人温家龙项目负责人温家龙代理建设管理单单位（如果有有）名称赣州市公路管理理局寻乌分局局负责全段的质量量安全责任工工作法定代表人温家

17、龙项目负责人温家龙勘察单位名称国公路工程咨询询集团有限公公司负责全段的质量量安全勘察责责任工作合同段号法定代表人上官甦项目负责人杨灯发设计单位名称中国公路工程咨咨询集团有限限公司负责全段的质量量安全设计责责任工作合同段号法定代表人上官甦项目负责人杨灯发施工单位名称江西荣阳建设工工程有限公司司负责本标段的质质量安全责任任工作合同段号法定代表人项目负责人监理单位名称江西交通建设工工程监理所负责全段的质量量安全监理责责任工作合同段号法定代表人廖小青项目负责人刘勇试验检测单位名称赣州市交通工程程试验检测中中心委托、见证试验验检测法定代表人廖志雄项目负责人袁江敏交通运输主管部部门或质监机机构审核意见见签

18、章： 年 月月 日填报人： 年 月 日注：本表由项目目法人组织统统一填报，内内容可增加，可可另附页。公路水运工程项项目法人工程程质量和安全全责任登记表表项目名称：济广广高速寻乌南南互通连接线线平面交叉口口改建工程 签章：单位名称赣州市公路管理理局寻乌分局局质量、安全责任任人在岗时间承担质量、安全全责任内容责任人签字法定代表人姓名温家龙2017.055-20188.02对质量、安全严严格把关身份证号36213711971088260011x项目负责人姓名温家龙2017.055-20188.02对质量、安全严严格把关身份证号36213711971088260011x项目其他负责人人姓名陈菲菲201

19、7.055-20188.02对质量、安全严严格把关身份证号360101119820330460442项目技术总负责责人（总工）姓名邝卫国2017.055-20188.02对质量、安全严严格把关身份证号362136119720330100112职称工程师证书编号360071113034226项目管理工程师（专职安安全员）姓名曾远昌2017.055-20188.02对质量、安全严严格把关身份证号36011111977111280011X职称中级安全主任证书编号JXZA-GZZ-Z2011600611项目部门负责人人（设计单位位）姓名杨灯发2017.055-20188.02对质量、安全严严格把关身份

20、证号36213211964022042211X职称高级工程师/赣赣人社字220105522号证书编号交通部甲级造价价师/交公（造造价）证字甲甲330766号项目其他负责人人（总监）姓名刘勇2017.055-20188.02对质量、安全严严格把关身份证号310110119700221136778项目部门负责人人（JL）姓名张兴华2017.055-20188.02对质量、安全严严格把关身份证号362132119660881000116职称工程师360070333010991对质量、安全严严格把关证书编号监理工程师JGGZ12500535对质量、安全严严格把关项目部门负责人人姓名2017.055-2

21、0188.02对质量、安全严严格把关身份证号职称证书编号交通运输主管部部门或质监机机构审核意见见签章： 年 月月 日填报人： 年 月 日注：本表由项目目法人填报，内内容可增加，应应包括所有项项目管理人员员的具体岗位位职责，覆盖盖项目所有建建设内容。公路水运工程项项目代理建设设管理单位工工程质量、安安全责任登记记表项目名称：济广广高速寻乌南南互通连接线线平面交叉口口改建工程 签签章：单位名称赣州市公路管理理局寻乌分局局质量、安全责任任人在岗时间承担质量、安全全责任内容责任人签字法定代表人姓名温家龙2016.111-20188.6业主单位对质量量、安全严格格把关身份证号36213711971088

22、260011x项目负责人姓名温家龙2016.111-20188.6业主单位对质量量、安全严格格把关身份证号36213711971088260011x2016.5-2017.12业主单位对质量量、安全严格格把关项目其他负责人人姓名陈菲菲2016.111-20188.6业主单位对质量量、安全严格格把关身份证号3601011198203304604422016.5-2017.12业主单位对质量量、安全严格格把关项目其他负责人人姓名刘希成2016.111-20188.6业主单位对质量量、安全严格格把关身份证号3621361197002224001142016.5-2017.12业主单位对质量量、安全严

23、格格把关项目技术总负责责人（总工）姓名邝卫国2016.111-20188.6业主单位对质量量、安全严格格把关身份证号362136119720330100112职称工程师证书编号360071113034226项目部门负责人人（二组组长长）姓名刘辉2016.111-20188.6业主单位对质量量、安全严格格把关身份证号3607341198506623053332016.5-2017.12业主单位对质量量、安全严格格把关职称工程师2016.5-2017.12业主单位对质量量、安全严格格把关证书编号2016.5-2017.12业主单位对质量量、安全严格格把关项目管理工程师（桥梁）姓名林祥英2016.1

24、11-20188.6业主单位对质量量、安全严格格把关身份证号3621361196510006001152016.5-2017.12职称工程师2016.5-2017.12证书编号3600707730189932016.5-2017.12项目管理工程师（专职安安全员）姓名曾远昌2016.111-20188.6业主单位对质量量、安全严格格把关身份证号36011111977111280011X职称工程师证书编号项目管理工程师（征拆协协调）姓名刘荣番2016.111-20188.6业主单位对质量量、安全严格格把关身份证号362136119641220400110职称助理工程师证书编号项目管理工程师（征拆

25、协协调）姓名刘茂涛2016.111-20188.6业主单位对质量量、安全严格格把关身份证号362136119780660743114职称助理工程师证书编号项目管理工程师（财务）姓名曾倩2016.111-20188.6业主单位对质量量、安全严格格把关身份证号360111119820110701664职称会计证书编号姓名身份证号职称证书编号交通运输主管部部门或质监机机构审核意见见签章： 年 月月 日填报人： 年年 月月 日注：本表适用于于代建项目，由由项目代理建建设管理单位位填报，内容容可增加，应应包括所有项项目管理人员员的具体岗位位职责，覆盖盖项目所有建建设内容。公路水运工程施施工单位工程程质量

26、、安全全责任登记表表项目名称： 合合同段号： 签签章：单位名称承担工作内容资质等级及证书书编号质量、安全责任任人在岗时间承担质量、安全全责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号项目经理姓名身份证号职称及证书编号号执业资格及证书书编号项目副经理姓名身份证号职称及证书编号号执业资格及证书书编号姓名身份证号职称及证书编号号执业资格及证书书编号项目技术负责人人（总工）姓名身份证号职称及证书编号号项目部门负责人人姓名身份证号职称及证书编号号姓名身份证号职称及证书编号号各专业工程师姓名身份证号职称及证书编号号姓名身份证号职称及证书编号号工序负责人姓名身份证号职称及证书编号号姓名身份证号职称及证书编号号班组

27、长姓名身份证号姓名身份证号负责分包工程管管理的责任人人姓名身份证号职称及证书编号号姓名身份证号职称及证书编号号监理单位初审意意见签字： 盖盖章： 年 月 日日项目法人审核意意见签字： 盖盖章： 年 月 日日填报人： 年 月 日注：1.本表由由施工单位填填报，内容可可增加，表格格可根据实际际情况调整。质质量、安全责责任应根据各各岗位、各环环节责任人的的具体职责分分解到所有分分项工程。如如有专业分包包工程，施工工单位应填写写本单位负责责该分包工程程管理的责任任人。2. 专业工程分分包单位应填填写本表，经经总承包单位位确认、监理理单位初审后后由项目法人人负责审核。公路水运工程项项目监理单位位工程质量

28、、安安全责任登记记表项目名称： 合同段号号： 签章：单位名称承担工作内容资质等级及证书书编号质量、安全责任任人在岗时间承担质量、安全全责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号总监理工程师姓名身份证号职称及证书编号号执业资格及证书书编号驻地监理工程师师姓名身份证号职称及证书编号号执业资格及证书书编号副驻地监理工程程师姓名身份证号职称及证书编号号执业资格及证书书编号姓名身份证号职称及证书编号号执业资格及证书书编号监理组长姓名身份证号职称及证书编号号执业资格及证书书编号姓名身份证号职称及证书编号号执业资格及证书书编号专业监理工程师师姓名身份证号职称及证书编号号执业资格及证书书编号姓名身份证号职称及证

29、书编号号执业资格及证书书编号项目法人审核意意见签字： 盖盖章： 年 月 日日填报人： 年 月 日注：理实理监按分内公路水运工程勘勘察单位工程程质量、安全全责任登记表表项目名称： 合同段号： 签章：单位名称承担工作内容资质等级及证书书编号质量、安全责任任人在岗时间承担质量、安全全责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号项目负责人姓名身份证号职称及证书编号号执业资格及证书书编号地质勘察负责人人姓名身份证号职称及证书编号号执业资格及证书书编号测量负责人姓名身份证号职称及证书编号号执业资格及证书书编号姓名身份证号职称及证书编号号执业资格及证书书编号分包责任人姓名身份证号职称及证书编号号项目法人审核意意

30、见签字： 盖盖章： 年 月 日日填报人： 年 月月 日日注：本表由勘察察单位填报，内内容可增加。如如有分包，勘勘察单位应填填写本单位负负责该分包工工程管理的责责任人。公路水运工程设设计单位工程程质量、安全全责任登记表表项目名称： 合同同段号： 签章章：单位名称承担工作内容资质等级及证书书编号质量、安全责任任人在岗时间承担质量、安全全责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号项目负责人姓名身份证号职称及证书编号号执业资格及证书书编号专业设计组负责责人姓名身份证号职称证书编号执业资格及证书书编号姓名身份证号职称证书编号执业资格及证书书编号设计人员姓名身份证号职称证书编号执业资格及证书书编号姓名身份证号职称证书编号执业资格及证书书编号复核人员姓名身份证号职称证书编号执业资格及证书书编号审核人员姓名身份证号职称证书编号执业资格及证书书编号分包责任人姓名身份证号职称及证书编号号项目法人审核意意见签字： 盖盖章： 年 月 日日填报人： 年 月 日注：本表由设计计单位填报，内内容可增加。如如有分包，设设计单位应填填写本单位负负责该分包工工程管理的责责任人。公路水运工程项项目试验检测测单位工程质质量、安全责责任登记表项目名称： 签章：单位名称承担工作内容资质等级及证书书编号质量、安全责任任人在岗时间承担质量、安全全责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证