保障母婴安全工作方案

1、保障母婴安全工作方案为提高妇幼健康服务质量和水平，切实保障母婴安全，维护妇女儿童健康权益，按照关于印发危重孕产妇和新生儿救治中心建设与管理指南的通知（国卫办妇幼发201740号）、关于加强母婴安全保障工作的通知（国卫妇幼发201742号）、衡阳市孕产妇妊娠风险评估与分类管理工作实施方案（衡卫发201838号）、母婴安全行动计划（20182020年）（国卫妇幼发20189号）等文件要求，结合我院实际，特制定保障母婴安全工作方案，具体如下。一、总体要求以预防和减少孕产妇和婴儿死亡为核心，以落实母婴安全保障制度为重点，以提升医疗机构服务能力为抓手，以强化质量安全管理为保障，为群众提供安全、有效、便捷

2、、温馨的妇幼健康服务，全力维护妇女儿童健康。二、组织领导（一）设立产科安全办公室（挂靠在医务部）主任：主管业务副院长成员：各职能部门负责人及各临床科室主任（二）工作职责1、督促科室落实妊娠风险筛查与评估制度。2、督查科室高危孕产妇专案管理完成情况。3、组建院内危重孕产妇急救小组，完善危重孕产妇救治、转诊等机制。4、协调危重孕产妇和新生儿抢救。对本院发生的危重孕产妇和新生儿及时组织各方力量进行抢救。5、认真梳理危重孕产妇救治过程中可能存在安全隐患的关键环节，健全诊疗预案，建立孕产妇用血等保障机制。6、针对孕产妇主要死因，建立抢救程序与规范，定期开展医务人员专项培训和急救演练，提高快速反应和处置能

3、力。7、严格实行首诊负责制，不得借故推诿高风险孕产妇或让孕产妇自行转诊。8、加强急救设备配备和储备，强化应急保障能力。（三）工作制度1、实行业务副院长行政查房制度，及时协调院内相关科室关系，解决产科工作中存在的问题，督促改进产科工作，并做好记录备查。2、质量安全管理办公室严格执行孕产期保健工作规范医疗保健机构产科建设标准，配备各级各类产科工作人员，产科设备，建立健全产科工作制度，落实工作人员岗位职责。3、成立院内产科抢救组，产科质量管理小组，每月评价一次产科质量，并做好登记。4、实行科主任负责制，严格执行三级医师查房制度，同时产儿科要互相配合，负责对转入新生儿科的病理新生儿和母亲的查房和诊治，

4、执行婴儿安全管理制度。5、实行产科危重病人请示报告制度。发现危重孕产妇，要及时报告上级医师和科主任，科主任接到通知后，应及时奔赴现场抢救，指挥抢救工作，并报告医院，协调各相关科室共同组织抢救。6、严格执行值班交接班制度。值班期间实行三线医师值班制，交接班内容详细记录于交班本中，并做好床头交班工作，特殊情况个别交接；交接时应对孕产妇的胎心，产程进展，高危因素变化等情况进行详细检查，并如实记录，签字。科主任应对交接班情况进行检查和监督。7、加强对产科人员的助产技术培训。实行产科人员继续医学教育学分管理制度，有计划安排医师进修，学习，参加学术会议，不断提高技术水平。积极引进和推广产科服务新知识新技术

5、，促进产科质量不断提高。8、加强孕产期健康教育，促进自然分娩。规范孕产期保健服务，加强产科质量管理，控制剖宫产率。9、严格执行母乳喂养相关规定。严禁医务人员接受母乳代用品生产者、销售者为推销产品而给予的馈赠和赞助，严禁参与各种形式的母乳代用品推销和宣传。10、健全医院感染防控体系，提高医院感染防控意识，落实各项防控措施，减少医院感染。三、具体内容（一）广泛开展宣传和健康教育以科学备孕、孕产期保健、安全分娩为重点，广泛开展健康教育与健康促进，普及孕育健康知识，提升群众健康素养，宣传国家基本公共卫生孕产妇健康管理项目，将妊娠风险教育纳入孕妇学校授课内容，使每个孕产妇成为自身健康第一责任人，积极参与

6、配合医疗保健活动，提升自我保健和风险防范意识。规范有序开展产前筛查与产前诊断服务，严格落实预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播等综合防控措施。设立生育服务咨询室，规范提供生育力评估和备孕指导，客观告知妊娠概率和风险，引导群众正确认识高龄高危妊娠风险。（二）全面开展妊娠风险筛查与评估按照衡阳市孕产妇妊娠风险评估与分类管理工作实施方案（衡卫发201838号）要求，开展孕产妇妊娠风险筛查和评估，对孕产妇进行分级分类管理，在母子健康手册及相应信息系统作出明显标注。对于妊娠风险分级为“黄色（一般风险）”、“橙色（较高风险）”、“红色（高风险）”和“紫色（传染病）”的孕产妇，建议其在二级以上医疗机构接受孕产期保

7、健服务和住院分娩。（三）开展高危孕产妇专案管理1、对妊娠风险分级为“橙色”、“红色”和“紫色”的孕产妇严格实行高危孕产妇专案管理，并在衡阳市高危孕产妇随访记录本上进行记录。做到合理调配资源，保证专人专案、全程管理、动态监管、集中救治，确保做到“发现一例、登记一例、报告一例、管理一例、救治一例”，对未按预约时间进行产检者，应积极追踪随访，若失访，立即电话上报辖区县级妇幼保健机构协助解决。2、对妊娠风险分级为“橙色”和“红色”的孕产妇，要及时向辖区妇幼保健机构报送相关信息。3、对于患有可能危及生命的疾病而不宜继续妊娠的孕产妇，应当由副主任以上任职资格的医师进行评估和确诊，告知孕妇继续妊娠风险，提出

8、科学严谨的医学建议。对孕妇拒绝终止妊娠的填写不宜继续妊娠孕妇报告卡，经孕妇及家属签字确认，报辖区县级妇幼保健机构追访。（四）加强孕产妇危急重症救治1、建立救治协调机制。协调建立危重孕产妇和新生儿救治、会诊、转诊等机制。建立院内多学科危重孕产妇和新生儿急救小组。完善产科、儿科协作机制，鼓励产科与儿科共同确定分娩时机，儿科医师按照院内会诊时限要求准时到达，确保每个分娩现场至少有1名经过新生儿复苏培训的专业人员在场。2、建立危急重症转诊救治绿色通道。有专人负责接诊工作，并向护送的医护人员询问病情和前期抢救情况，查看病历和抢救记录，确保有效衔接和绿色通道畅通。必须无条件接受辖区（责任片区）危重孕产妇和

9、新生儿的会诊、转诊和救治。3、查找救治薄弱环节。每季度组织开展孕产妇危重症评审和新生儿重度窒息评审。梳理在危重孕产妇和危重新生儿救治方面存在的管理、技术问题，完善诊疗预案和管理制度，建立孕产妇用血、转运等保障机制。4、完善应急预案并提高应急处置能力。针对产后出血、新生儿窒息等主要死因建立抢救流程与规范，明确相关科室和人员职责任务，确保急救设备和药品随时处于功能状态。每季度开展不少于1次专项技能培训和快速反应团队急救演练，提高快速反应和处置能力，紧急剖宫产自决定手术至胎儿娩出时间（DDI）应当努力控制在30分钟以内并逐步缩短。保障产科医师、助产士、新生儿科医师每年至少参加1次有针对性的继续医学教

10、育。（五）不断加强质量安全管理1、完善质量控制体系，持续改进医疗质量。成立医疗质量管理巡查考核领导和工作小组，每月负责巡查本机构医疗质量管理工作落实情况，将巡查中发现的问题进行归纳总结，以PPT形式于次月中旬在院周会上进行集中点评。产科、儿科系列科室成立科内医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常质量管理工作，科室质量管理小组每月开展自我评估与分析，制订并落实质量持续改进措施。2、严格遵守医疗质量安全核心制度，加强医疗安全管理。强化产科探视管理，新生儿在院期间佩戴身份识别腕带，完善新生儿出入管理制度和交接流程，做到身份有识别、交接有登记。规范处理医疗废物，依法依规妥善处

11、理胎盘和死胎（死婴）。加强新生儿病房、临床检验实验室等重点部位医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生和医院感染监测等规定。建立风险监测、预警以及多部门协同干预机制，严格执行医院感染暴发报告制度，有效防范医院感染。3、定期报送母婴安全信息。按照卫生计生行政部门要求，定期报送住院分娩、孕产妇死亡、新生儿死亡、出生缺陷等个案数据以及服务资源数据，发生孕产妇死亡后第一时间通报辖区县级妇幼保健机构。（六）提高专科能力建设着力加强产科亚专科和新生儿科建设，逐步建立产科重点专病医疗组。促进预防保健与临床医疗融合发展，不断提升孕前保健、孕产期保健、产后保健、儿童眼保健、儿童听力保健等保健专科服务能力和水平。加

12、快推进产后出血防治、新生儿复苏等适宜技术的推广应用。（七）提供便民优质服务1、优化诊疗资源配置。按照开放床位和配置标准，足额配备医护人员和设施设备，确保服务资源与服务量相匹配。优化产科诊室布局和服务流程，完善自助服务设备，推行远程胎心监护等服务，逐步缩短检查等候时间。2、推进全面预约诊疗。在保障危重孕产妇救治的前提下，推广预约住院分娩，对预约孕产妇优先安排住院床位。3、提供便民利民服务。通过诊间结算、移动支付等方式，减少患者排队次数，缩短挂号、缴费、取药排队等候时间。提供自助打印、网络查询、手机信息等多种形式的检查检验结果查询服务。规范落实孕前优生健康检查、产前筛查、新生儿疾病筛查等惠民利民政

13、策和措施。4、倡导温馨舒适分娩。营造温馨、舒适的产房环境，提供以产妇为中心的人性化分娩服务，积极开展陪伴分娩和无痛分娩服务。附件：某某医院母婴安全专项考核表附件：某某医院母婴安全专项考核表考核项目考核内容分值存在问题得分孕产妇及新生儿死亡管理孕孕产妇死亡报告和死亡评审发生孕产妇死亡是/否24小时之内上报是/否配合辖区妇幼保健机构完成孕产妇死亡调查是/否配合辖区妇幼保健机构完成孕产妇死亡评审母婴保健技术服务机构育龄妇女放弃治疗和死亡登记表有/无有/无持续改进落实105岁以下儿童死亡报告和新生儿死亡评审所有新生儿死亡有/无登记上报死亡报告卡、有/无保存居民死亡医学证明存根所有死亡的新生儿有/无填写

14、新生儿死亡调查表有/无按照要求参加新生儿死亡评审和新生儿窒息病例评审有/无持续改进落实10转诊及放弃治疗追踪随访危重孕产妇追访管理登记册有/无危重患儿转诊及儿童放弃治疗有/无登记本，有/无追踪随访直到明确结局5孕产妇及新生儿管理医疗质量管理科室设立医疗质量管理小组，每月开展医疗质量管理相关工作定期开展孕产妇危重症专项技能学习和快速反应团队急救演练建立产后出血抢救流程及规范及新生儿窒息抢救流程及规范有疑难危重危重孕产妇/患儿转入、转出登记本定期开展院内危重孕产妇/重度窒息新生儿病例评审10母婴同室安全管理严格三查八对制度严格床头交接班制度强化母婴同室陪护和探视管理完善新生儿出入管理制度和交接流程

15、，落实安全管理制度加强各类安全隐患排查和应急演练5院感管理依据医院感染管理办法及有关标准规范要求，落实医院感染管理各项规章制度。包括：医院感染监测与报告制度、医院感染暴发报告流程与处置规范、消毒隔离制度、手卫生制度、医疗废物管理制度、职业暴露处理方案等规范处理医疗废物，依法依规妥善处理胎盘和死胎（死婴）加强新生儿病房、临床检验实验室、人类辅助生殖技术实验室等重点部门医院感染管理，建立风险监测、预警以及多部门协同干预机制12母子健康手册是/否向首次产检孕产妇发放母子健康手册是/否有手册发放登记本，登记是/否完整4妊娠风险评估是/否对孕产妇进行了高危妊娠风险评估是/否对高危孕产妇进行了五色分类，是

16、否进行登记对橙色、红色风险孕产妇是/否进行专人专案管理是/否定期将高危孕产妇信息反馈至辖区妇幼保健院10免费产前筛查是/否为符合孕周的本市户籍孕产妇提供免费产前筛查服务是/否对筛查高风险对象召回，进行产前诊断是/否在相关科室粘贴产筛宣传画报、发放宣传单6免费叶酸发放工作是/否向备孕妇女、早孕妇女免费发放叶酸片是/否有叶酸发放登记本，登记是/否完整是/否在相关科室粘贴叶酸增补宣传画报、发放宣传单是否参与叶酸增补的宣教工作8艾滋病、梅毒、乙肝母婴阻断项目详见湖南省2018年预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目工作考核表一医疗卫生机构为准8新生儿听力筛查筛查率是否达到95%1新生儿疾病筛查筛查率是否达到95%1信息上报定期报送住