第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书z

1、附件2：项目编号口口 口口 口口 口口口口第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称：申请技术：申请日期：受理机构：受理日期：二。年 月填写说明一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易 辨。二、申请书一式十份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。三、本申请书应附如下资料：1、医疗执业机构许可证（复印件）2、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、 设备和技术条件情况等）3、本机构医学伦理审查报告4、本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）5、与本项目相关的管理制度和质量保障措施6、与本项目相关的知情同意书模版

2、7、开展本项目的风险评估与应急预案8、相关的临床试验研究报告、医疗机构基本情况名称性质口综合性医院专科医院其它：医院等级级等其它：单位地址邮政编码联系电话医疗机构负责人联系电话项目联系人联系电话电子邮箱传真总占地面积平方米床位数 张在编人员 人相应诊疗科目登记情况相应科室设置情况二、主要技术人员情况项目人员总体情况职称总计人数卫生技术人员医师护理人员技术人员其他正 高 级 职 称副 高 级 职 称中 级 职 称初 级 职称正 高 级 职 称副 高 级 职 称中 级 职 称初 级 职称正 高 级 职 称副 高 级 职 称中 级 职 称初 级 职称合 计高 级 职 称中 级 职 称初 级 职称学历

3、学位总计人数博士硕士学士 /本科专科其它主要人员情况姓名性别出生年月学历、学位职务、职称专业从事本 专业时可项目负责人简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱何时何地开始从事本项目的专业工作本项目专业培训（进修）情况a）时间：b）地点：c）指导医师：d）操作例数：e）参与例数：f）其它需说明情况：专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱何时何地开始从事本项目的专业工作本项目专业培训（进修）情况a）时间：b）地点：c）指导医师：d）操作例数：e）参与例数：f）其它需说明

4、情况：专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱何时何地开始从事本项目的专业工作本项目专业培训（进修）情况a）时间：b）地点：c）指导医师：d）操作例数：e）参与例数：f）其它需说明情况：专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱何时何地开始从事本项目的专业工作本项目专业培训（进修）情况a）时间：b）地点：c）指导医师：d）操作例数：e）参与例数：f）其它需说明情况：专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：三、项目所在科

5、室的专用设备、设施及工作基础场所情况独立病区 个独立病床张其它场所情况（包括专用实验室等）名称；平方米。名称；平方米。名称；平方米。名称；平方米。总面积平方米设备情况名称型号及产地台数必备设备应有设备相关诊疗项目综 合 技 术 情况已开展项目开展时间工作量（例/年）手术成功率（%）备注（存活情 况）四、相关辅助设施情况手术室工作用房面积 平方米卫生标准 类主要相关 设备参与项目 相关人员 （13 人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数重症监 护科工作用房面积平方米病床张 卫生标准类设备条件（主要相关 设备）参与项目 相关人员 （13 人）姓名性别出生年月学历学位职务

6、职称专业从事专业年限参与本项目例数相关实验室工作用房面积平方米卫生标准类设备条件（主要相关 设备）参与项目 相关人员（13 人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数影像检 查科名称工作用房面积 平方米卫生标准 类主要相关 设备参与项目 相关人员 （13 人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数其他相关主要科室名称工作用房面积平方米卫生标准类设备条件（主要相关 设备）参与项目 相关人员 （13 人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数其他相关主要科室名称工作用房面积平方米卫生标准类设备条件（主要相关 设备）参与项目 相关人员 （13 人）姓名性别出生年月学历