压疮伤口的护理常规

1、精选文档精选文档PAGEPAGE7精选文档PAGE压疮伤口的护理惯例一、压疮程度的分期与临床表现分期临床表现可疑深部因为压力或剪力造成皮下组织损害惹起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变组织损害红），但皮肤完好。I期皮肤完好、发红，与四周皮肤界线清楚，压之不退色，常限制于骨凸处。II期部分皮肤缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完好或破溃的血疱。III期全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼还没有裸露，可有结痂、皮下地道。IV期全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的裸露，常有结痂和皮下地道。不可以分期全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。二、I期伤口护理惯例1.增强翻身，改良受压部位的微循环。

2、可应用透明薄膜/泡沫敷料/水胶体敷料（依据受压部位选择敷料的大小规格）粘贴在发红和简单遇到摩擦力的部位，以减少摩擦力。往常约1周左右改换，若有渗液流出或卷边，应实时改换。三、II期伤口护理惯例1.用生理盐水冲洗伤口及四周皮肤，以去除残留在伤口上的表皮损坏的组织；2.用无菌纱布抹干；3.依据伤口的渗液状况及基底状况可选择水胶体敷料、泡沫敷料、软聚硅酮敷料、藻酸盐敷料。创面渗液少时可采纳水胶体敷料；创面渗液许多时，能够采纳藻酸盐敷料、泡沫敷料、软聚硅酮敷料等。4.换药间隔依据伤口的渗液状况确立换药次数。四、III期和IV期伤口护理惯例此两期的伤口主假如进行完全清创，去除坏死组织，减少感染时机，有助

3、于正确地评估伤口，选择适合的伤口敷料促进伤口愈合。1.焦痂（黑痂皮和黄痂皮）办理方法：用水凝胶进行自溶清创；焦痂开始溶解后，在配合采纳外科清创的方法将焦痂和坏死组织消除。若有黑痂且伤口有红、肿、热、痛的感染症状时一定要进行外科切开将脓液引流出来和消除坏死组织。2.伤口有黄色腐肉、渗液多的办理方法：创面渗液多时，使用高汲取的敷料如藻酸盐敷料(德湿威等)。3.伤口归并感染的办理方法：使用抗菌敷料如银离子敷料和高渗盐敷料等，炎症控制后即停止。4.对创面大且深的伤口经清创后，基底肉芽好的伤口能够请外科医生会诊，确立可否赐予皮瓣移植修复术。五、没法判断的压疮和怀疑深层组织损害的压疮需进一步全面评估，采纳

4、必需的清创措施，依据组织损害程度选择相应的护理方法。内六科2013-11-25订正肿瘤患者姑息治疗的护理惯例一、心理护理后期肿瘤患者的心理反响，大多对患者的身心状态拥有负面影响，主要包含癌症患者病情频频时的心理反响和癌症患者临终前的心理反响。护士需认识后期肿瘤患者的生理及心理特色，采纳相应的护理举措，供给踊跃的信息，聆听、包含患者的诉苦，可帮助患者提升生活质量，护士应赐予患者最大关心。二、疼痛护理1.仔细评估患者的痛苦和止痛成效，在治疗开始后对药物的止痛成效和不良反响准时评估并仔细填写止痛表，为医生订正止痛计划供给依照。2.按三级止痛的方法应用止痛剂，熟练掌握麻醉止痛药的药理知识，药物的种类、

5、剂量、给药时间、给药门路和药物的副作用，掌握三阶梯止痛的原理。3.察看患者痛苦的性质、连续时间及患者所能够忍耐的范围；察看病人的陪伴症状，有无恶心、呕吐，便秘等。4.察看患者生命体征的变化一旦出现强烈痛苦和腹膜刺激征，应警惕肝破碎，立刻报告医生，做好急救准备。5.指导病人减少痛苦的方法1)痛苦时尽量深呼吸，以胸式呼吸为主，减少腹部压力刺激。2)取舒适的体位。患侧卧位及半卧位，可减少腹壁紧张，减少痛苦。3)局部轻轻按摩，不行使劲，不然易致肿块破碎或扩散。4)饮食应选平淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化食品，不宜过饱，少许多餐。保持大便畅达，减少腹胀，免得引发痛苦。5)保持情绪稳固，忧虑的情绪易惹起

6、痛苦加深。6)转移注意力，可看些小说、漫画平分别注意力。6.保持环境寂静舒坦，履行保护性医疗制度，耐心听取患者倾吐，赐予适合宽慰，减少患者心理负担，提升痛阈。7.发放痛苦宣传手册，教会患者正确的描述自己的痛苦分值.以及正确的口服止痛药物，达到准时服用而不是按需服药。三、症状护理1.呼吸困难的护理保持环境适当的温度和湿度，察看患者症状的严重程度、连续时间、发生频次、加重和减少要素等。依据病情取坐位或半卧位，改良通气，以患者自觉舒坦为原则。保持呼吸道畅达，痰液不易咳出者采纳辅助排痰法，辅助患者有效排痰。依据不一样疾病、严重程度及患者实质状况选择合理的氧疗或机械通气。遵医嘱应用支气管舒张剂、抗菌药物

7、、呼吸喜悦药等，并察看药物疗效和副作用。2.胸腔积液的护理1）患者发热时期卧床歇息。2）患者咳嗽发生时赐予止咳药物，胸痛者可赐予镇痛药。3）呼吸困难加重时，应试虑胸腔积液增加，可做胸腔穿刺，适当排液，慢性积脓者可行闭式引流，同时治疗原发病。做胸腔穿刺前，要向患者充分解说。4）进行胸腔引流时察看患者的呼吸状况，有无出现胸闷气促现象或原有胸闷气促现象加重，如有实时通知医生.3.腹水的护理1）护理的要点在于保持患者的舒坦，体液与电解质的均衡，并早期发现并发症。当患者无腹水或有关症状或症状稍微时，一般不需要治疗。2）当患者产生显然的腹水有关症状时，如呼吸急促、食欲不振、腹部胀痛、易饱胀感、疲备、平时活

8、动耐受性降低等，则需要腹水抽取，每天抽出腹水量不超出2-4L，若患者经济允许，均匀每抽取1L腹水以后，可赐予静脉输入6g左右的白蛋白，以保持身体有效循环容积。4.谵妄的护理1)保持寂静和防止矛盾。2)见告家眷可能惹起谵妄的原由，解说病情变化，以减少家眷的惊慌。抚慰患者，对患者的诉说做出反响，帮助患者适应环境，减少惧怕。4)寂静的环境，尽可能供给独自的房间；降低说话的声音；降低照明；应用夜视灯；使用日历和熟习的物件；较少的改变房间陈设，免得惹起不用要的注意力转移。5)对于浮躁不安的病人，应见告家眷使用拘束带的必需性，依据状况使用拘束带，必需时依据医嘱赐予冷静剂。5.便秘的护理1）饮食起居指导：指

9、导患者养成优秀的排便习惯，准时排便时间；保持心情轻松；多食富含纤维素的食品。2）适当饮水；适当增加活动量。3）按顺时针方向进行腹部按摩；注意患者的排便环境，如缺少隐私、使用便盆等会增添患者的排便困难。4）遵医嘱使用缓泻剂，做好有关用药指导。四、生活护理1.评估患者的病情、意识、自理能力等，赐予针对性的护理。2.对不能刷牙者予口腔护理。对于有假牙者，如病人感觉不舒坦时，应拿出假牙。3.做好晨晚间护理，知足病人基本需要。4.病人的双眼如连续呈张开状，应当用湿纱布覆盖。5.对于留置导尿的患者，赐予会阴护理，每天2次。五、皮肤护理1.对新住院的患者进行压疮评分，相应的评分方法及压疮办理的原则详见护理部

10、管理制度要求。正确选择衣物：应选择质地柔嫩的纯棉衣物或真丝等纤维织物。六、安全护理1.赐予床栏防备，年迈体弱者起码有1名家属陪同，起床时嘱家眷搀扶。2.嘱患者衣着防滑拖鞋，长短合适的裤子。3.对于拖地后地板较滑的状况，应予警告标记。4.保持病床、推车、轮椅等性能优秀，若有破坏，实时报修。5.保持病室光线明亮。内六科2013-11-25订正癌症患者痛苦的护理惯例癌症患者的痛苦常有多种原由，包含癌症自己的进展、诊疗及治疗及其不良反响等，所以癌症患者从诊疗早期、治疗至癌症终末期都可能经历慢性痛苦。一、癌症患者痛苦评估1.评估原则：（1）相信患者主诉：主动咨询患者的痛苦病史，聆听并相信患者对于痛苦的表

11、达。（2）全面评估痛苦：认识肿瘤及痛苦病史、痛苦性质、程度、痛苦对生活质量的影响等方面。（3）动向评估痛苦：评估痛苦的发生、治疗成效及转归。2.评估内容及方法：（1）痛苦的部位及范围：认识患者主诉痛苦的部位及范围，包含多处痛苦的部位。（2）痛苦特征：a)痛苦发生及连续时间：持续性或间歇性。b)痛苦性质：钝痛、刺痛、闷痛、绞痛、刀割样痛、灼热痛、胀痛、酸痛、抽搐样痛苦或麻痛等。（3）疼痛程度：惯例每天9:00进行痛苦程度的评估（采纳数字评估法）。小于或等于3分每天评估一次，大于3分每天评估二次（分别是9：00，14：00），出现暴发痛，随时评估。（4）造成痛苦原由：如因肿瘤入侵、诊疗性检查、肿瘤

12、治疗、因肿瘤所惹起的并发症等。（5）痛苦加重的原由：如按摩、活动、失眠、咳嗽、压迫痛苦部位、噪音、生气等。（6）痛苦的伴随症状：生命体征变化、胸闷、气促等。（7）痛苦对生活质量的影响：睡眠、食欲、平时生活改变及情绪等方面。（8）痛苦的治疗史：认识止痛药的名称、剂量、用法、镇痛成效等。二、癌症患者痛苦护理举措1.遵医嘱赐予患者三阶梯止痛治疗药物，察看药物不良反响。2.予以评估痛苦程度，并于体温单就近时间点赐予记录，若有给止痛药，依据给药的方式不一样分别在15分钟、30分钟、60分钟赐予复评，在同一时间点记录，用红色“虚线圈”表示，并用红虚线与给药前记录相连。3.供给寂静、舒坦环境，减少环境噪音及外来刺激，转移注意力，增进患者舒坦度，促进歇息。4.运用支撑物辅助患者采纳舒坦的体位，如靠垫、软枕等。5.辅助固定支托伤口，减少牵拉痛苦：可帮助患者将过紧的衣服放松，双下肢关节部位微曲折，降低腹部肌肉紧张度，利用枕头支撑身体，使用腹带固定伤口，翻身或活动时防止牵拉引流管。6.与患者交流和交流，赐予心理支持，因势利导，调换患者踊跃的心理要素，帮助患者剖析疼痛的频频性，解说与痛苦有关的问