检验科质量手册2

1、南通市第一人民医院检验科 第1版质 量 手 册PAGE 1PAGE 66南通医学院附属医院检验科 第1版质 量 手 册前 言 随着医学事业业的迅速发展展，医学检验验学科所发挥挥的作用越来来越大，同样样临床医学对对医学检验学学科的要求也也越来越高，为为了加强检验验科的全面建建设，完善质质量管理体系系和各项规章章制度，规范范检验操作规规程，明确各各级人员岗位位责职，提高高检验质量，不不断运用新的的检验技术，已已成为检验科科管理工作中中一项重要任任务。为此检检验科根据现现有条件，参参考相关文件件，考虑到将将来的发展编编写了“南通市医院院检验科质量量手册”。指导思想想和原则是更更好地促进学学科建设和目

2、目标管理，充充分地吸取国国内外先进的的医学检验经经验，提高检检验技术水平平和工作质量量，为临床诊诊断和治疗提提供准确的检检验信息，并并保证质量手手册在执行时时充分显示其其现行有效性性。质量手册1.目的：完善善检验程序，保保证检验质量量，使检验工工作有序进行行。2.范围：质量量体系、技术术程序。3.职责：科主主任负责。4.手册内容 质量手手册应描述质质量体系、技技术程序以及及质量体系文文件的概况（包包括医学实验验室的服务内内容、实验室室工作类型和和工作范围、实实验室的工作作程序、仪器器管理、实验验方法及质量量管理）使得得实验室能够够保证检测结结果的质量。质质量手册和相相应文件应让让所有有关人人员

3、理解和执执行。4.1 质量方方针 检验科科的质量管理理方针应遵循循严谨求实、刻刻苦钻研、加加强管理、保保证质量，以以饱满的热情情和准确的结结果服务于患患者和临床。4.2 质量管管理组织结构构图为了加强质量管管理的统一领领导，成立检检验科质量管管理机构（如如图）。科主主任为组长，各各专业组长为为组员。各室室都要树立以以病人为中心心，质量第一一和全科一盘盘棋的思想，认认真做好实验验室的质量管管理工作，明明确各专业工工作人员在质质量管理中的的主要职责。为为了保证质量量手册中的内内容落到实处处，设数名质质量监督员在在科主任的领领导下，负责责日常检验质质量的检查、监监督工作，并并将实验室的的质量情况定定

4、期向科主任任汇报。各实实验室设质控控员，负责本本室的质量控控制工作。中心质量管理小小组科内审员急诊检验质控员临床生化质控员临床微生物质控员临床免疫质控员基因诊断质控员基础检验质控员急诊检验质控员临床生化质控员临床微生物质控员临床免疫质控员基因诊断质控员基础检验质控员4.3 室内质质控室内质控是检测测和评价各实实验室工作质质量的可靠程程度，以决定定每天的常规规项目的检验验报告能否发发出所采取的的控制手段。主主要是控制各各室常规项目目的精密度和和准确度的改改变。根据卫卫生部和江苏苏省临床检验验中心规定，凡凡目前常规项项目能开展室室内质控的要要求各实验室室均应全部开开展，在科监监督员的监督督下，规定

5、每每天质控物随随常规标本一一起进行测定定，使检测的的结果更真实实、全面地反反映我科各实实验室常规检检验的工作质质量。每天质质控结果随时时进行记录，确确认合格后，方方可发出当天天的报告。如如发现问题及及时分析产生生误差的原因因，采取相应应的措施，并并对病人标本本提出较妥善善的处理，详详细记录失控控产生后处理理过程和解决决办法。目前前我科各实验验室使用的质质控物系由卫卫生部或江苏苏省临床检验验中心建议购购买的产品或或商品供应的的质控品。采采用统计技术术和阴、阳性性对照的室内内质量方案，采采用与标本相相同的方法进进行重复检验验。4.4 内审（自自检）检验科质量管理理小组每年应应12次组织各各实验室组

6、长长和监督员对对本科各专业业实验室进行行内审（自检检）。自检内内容：质量手手册中规定的的各项内容。目目的是了解各各专业实验室室的质量体系系是否有效的的运行，各项项规章制度是是否有效的执执行，对发现现的问题（包包括病人、医医护人员的投投诉）应给予予纠正，纠正正措施应形成成文件，并限限制整改，有有关记录应予予存档。4.5 室间质质控评价室间质量评价是是由全国或省省检验中心采采用高、低值值质控物及其其用不同的统统计方法，连连续地、客观观地评价各实实验室的试验验结果，发现现实验室不易易发现的不准准确的问题。其其目的是相互互校正各参加加实验室测定定结果的准确确性和可比性性。室间质评评是一种回顾顾性评价，

7、对对本科各实验验室的测定结结果的准确性性有一定的帮帮助。我科各各实验室凡卫卫生部和江苏苏省临床检验验中心规定要要求我们参加加的项目（生生化、血液、微微生物、免疫疫等）都积极极地参加，并并有专人负责责，定期对质质控物进行测测定，本科要要求各实验室室，按质控程程序将质评血血清与病人标标本同批测定定，按时汇报报调查结果。当当每次调查结结果反馈时，科科主任和质量量小组成员对对回报的结果果做到进行认认真分析，发发现问题及时时组织有关的的人员讨论并并采取必要的的措施，以达达到推动常规规工作质量的的进一步提高高。4.6 人员检验科各实验室室的工作人员员的学历要求求，根据工作作性质不同，配配备不同学历历层次的

8、人员员。从事常规工作人人员，学历起起点在中专以以上；从事专专业实验室组组织管理、精精密仪器操作作、特殊项目目检测等，学学历在大专以以上；从事医医学院校教学学和科研人员员，学历起点点在本科以上上。检验科各实验室室工作人员都都应具备承担担医疗、教学学和科研能力力。不同人员员根据职称不不同应承担不不同的工作量量和应负的责责任。实验室各级人员员均应定期接接受在职培训训，新分配来来科工作的人人员应培训后后持证上岗。检验科对各实验验室不同水平平的工作人员员都应有继续续教育计划，在在科内或在其其他学术机构构每年继续教教育情况应有有记录，参加加者都应给予予一定的学分分。工作人员员发表的论文文、著作、工工作业绩

9、都应应有记录。4.7 设施和和环境本科各实验室的的固定场所设设立在医技四四层和门诊大大楼三层部分分，其工作场场所基本上能能满足常规工工作的需要。工工作人员在此此环境中感到到舒适。人员员的安全、工工作效率、工工作质量和健健康都不受影影响。对要求求较高的试验验已建立了实实验室工作流流程，以减少少污染发生，如如分子生物学学应分区设室室，从试剂准准备-样品品准备-扩扩增检测区域域。工作人员员单向走动，进进入下一个区区域更换工作作服和手套，各各区域的仪器器、实验用具具均固定区域域专用。对微微生物无菌操操作部分提供供了无菌操作作室，对某些些试验产生对对人生有害的的气体，做到到排气和恰当当的处理，从从而保证

10、了试试验质量和工工作环境不受受影响。所有有的大型仪器器和精密仪器器在此环境中中检测，都不不影响结果的的准确性。4.8 仪器设设备和标准物物质检验科所属各医医学实验室配配备的仪器设设备是以常规规使用的基本本设备和常规规使用的精密密仪器及特殊殊项目的专用用仪器、科研研教学仪器为为主，同时具具备提供为病病人服务的所所要求的设备备。常规基本设备：如显微镜、冰冰箱、恒温箱箱、二氧化碳碳培养箱、PPH计、离心心机、天平、分分光光度计等等。常规精密仪器：如生化自动动分析仪、血血凝仪、尿分分析仪、细胞胞计数仪、酶酶标仪、细菌菌鉴定仪、血血气分析仪、特特种蛋白分析析仪、电解质质分析仪、电电泳及光密度度计等。科研

11、教学仪器：如DNA扩扩增仪、高速速离心机、流流式细胞分析析仪等。各类仪器都装置置在无污染、宽宽敞的房间，并并建立了仪器器档案，各实实验室的操作作人员在使用用仪器前都接接受了培训，得得到授权后，方方可允许操作作。常规仪器器做到指定专专人专管专用用。负责仪器器维修、保养养。并对每次次维修、保养养有记录，未未经科领导允允许，精密仪仪器不得随意意搬动、外借借；仪器上的的使用程序不不得随意更动动、调整，以以防软件损坏坏。特殊专用用仪器指定专专人负责，建建立操作程序序卡。使用后后有仪器使用用记录。在使使用中若发现现仪器有故障障。立即停止止使用，经检检查修复后，经经校验表明仪仪器能满足规规定的接受标标准，方

12、可使使用。仪器检检修、校验有有记录，便于于检查。仪器使用的标准准物质主要用用来校准仪器器或质量控制制，其含量要要求高，标准准物质来源应应按部中心要要求购买经国国家批准生产产的标准品的的厂家或经部部中心推荐购购买国外厂家家生产的标准准品，每批标标准物质要有有批号。各类类仪器设备应应用标准物进进行校准时，应应按校准程序序进行，所用用的标准物质质应说明其根根据。4.9 检验方方法4.9.1 对对科各实验室室所采用的方方法进行评估估目前我科各实验验室的检验项项目被确定后后，对其方法法应进行评估估，经查现采采用的方法均均为“全国临床检检验操作规程程”上所介绍的的常规方法或或采用杂志上上推荐的常规规方法，

13、上述述方法经有关关专家论证，其其精密度、准准确性均符合合临床要求，不不会因检验结结果的差异而而引起误诊。评估后的方法测测定的结果作作为健康查体体，疾病筛查查、疾病诊断断和疾病治疗疗、病程观察察及预后的指指标。4.9.2编写写各实验室常常规项目的操操作手册。4.9.3对仪仪器使用、校校准方法有操操作程序。4.9.4对样样品采集、运运输、处理、保保存方法的操操作有规范。4.9.5每个个项目检测全全过程应注意意避免交叉污污染。4.9.6试剂剂使用应有规规定，生化试试剂程序中应应规定有双试试剂和单一试试剂的使用程程序。其他实实验室的仪器器使用的试剂剂也应有规定定的使用程序序。4.9.7 检检验方法程序

14、序中设立的室室内质控，生生化试验程序序中规定每天天有高、低值值质控物二组组结果：免疫疫学实验、微微生物试验室室内质控设阴阴、阳性对照照，血液学检检验用质控物物每天随常规规标本进行室室内质控，检检测每天鉴定定结果的准确确性。4.9.8 预预防仪器发生生故障，每个个实验室都要要有应急措施施来处理常规规标本。校准4.10.1对对检验结果准准确性有影响响的仪器设备备均应按设定定的标准程序序在规定的时时间（一般336个月一次次）内进行校校准。若仪器器发生故障或或室内质控超超出范围应及及时进行校准准。每次校准准都要有校准准记录，校准准过的仪器应应有标识。4.10.2 校准验证：按照检验标标本的方式对对校准

15、物进行行分析，检查查仪器、试剂剂盒或检测系系统在规定范范围内测得结结果的准确性性。4.10.3 校准要求求；4.10.3.1选择合格格的校准品。校校准品应溯源源到参考方法法或参考标准准。4.10.3.2确定校准准频度，每336个月校准准一次。4.10.3.3校准程序序与各仪器的的要求要一致致。4.11 样品 样品的的处理是试验验开始的第一一步，应规定定标本采集、运运输、处理、 保存的程序序。病人准备程序采血工作人员的的准备程序。标本采集方法（如如静脉取血、毛毛细血管取血血、收集体液液等）。抗凝剂的选择。采集标本的类型型、质量和采采集量，特殊殊标本采集要要由经过专门门训练的临床床医生完成。规定采

16、集标本的的时间和送往往实验室收到到标本的时间间。标本标记方法：不同检测项项目的标本要要有不同标记记，紧急样品品要有特殊标标记，不能混混淆。临床医生应说明明病人的临床床信息（病人人姓名、性别别、年龄、临临床诊断、需需要检查的项项目等）。采样所用的采集集物品的安全全处理。标本运送条件：样品运输应应防止激烈振振荡、高温、延延误时间。若若运送时间太太长，应冷藏藏、避光送检检。如送检的的样品量不足足或未按规定定采集的样品品，拒绝接收收。样品的处理：样样品采集后应应用最有效的的方法进行分分离，减少溶溶血，减少交交叉污染。当当天样品来不不及检测应分分离血清后贮贮藏在2-88避光保存。尿尿液标本也应应按规定要

17、求求贮存。检验报告发出后后，其检样应应贮存在冰箱箱后7天方可可丢弃，以备备医生要求复复查。记录实验室所有记录录、检查程序序、结果登记记记录、校准准记录、质控控（室内、室室间、内审和和外审记录、质质量改进记录录、仪器维护护记录、检查查程序记录、差差错事故记录录等）都应完完整、分类存存档，便于查查找。质量控制数据应应每天记录，质质控检查监督督员应定期进进行检查，失失控记录有标标记并记录纠纠正的方法。记录结果需要改改变时，应注注意修改日期期及修改人签签字。记录簿应由专人人负责保管。报告临床医师采用本本科各实验室室的检验数据据时，其结果果是异常（阳阳性）还是正正常（阴性），并并不总是表明明受检者患有有

18、某种疾病或或需要治疗，其其结果仅做为为临床医师一一个可疑的临临床指标，为为一种疾病提提供早期的病病案文件记录录，作为以后后病历回顾性性分析使用。样品检测结束后后，应打印每每项检测结果果报告，操作作人员需对每每张报告进行行核对发现遗遗漏项目或对对异常结果产产生疑问时，为为了保证结果果的准确性，应应对标本进行行复查，无误误后签发报告告日期和签名名。然后再经经专业技术主主管复核后，报报告方可发出出。检验报告告发出后，其其结果登记保保存3年后方方可弃去。检验报告结果的的解释：实验验室技术主管管应向临床医医师作检验结结果解释，使使临床医师对对试验结果的的理解，也是是实验室与临临床之间进行行交流的比不不可

19、少的方式式。各实验室开展新新技术、新项项目必须报请请检验科主任任批准，并负负责向临床介介绍开展的新新技术的临床床意义。4.14 分包 检验科科各医学实验验室因设备或或其他原因目目前尚未开展展的项目，可可委托本院临临床实验室或或其他医院实实验室进行。实实验室应保证证并能证实它它的分包方有有能力完成所所承担的工作作，并把分包包的某一项目目用书面方式式通知委托方方。分包实验验室的能力应应有详细资料料，并保存一一份有关分包包事项的文件件。 外部部支持服务和和供应4.15.1 检验仪仪器和器材的的质量要求：采购大型仪仪器设备应按按医院规定执执行。采购仪仪器、试剂应应依据检验需需要的质量标标准去选择，试试

20、剂应经过使使用评审，适适合本科仪器器使用的，报报医院采购部部门购买。供应部门、设备备科应依实验验室提供的数数据和资料，购购买符合质量量标准的检验验器材。4.15.3 后勤和和设备部门对对我科各部门门的水、电、气气和仪器维修修所需零配件件的供应要保保证，使各部部门的工作能能有序的进行行。4.16 抱怨4.16.1 本科各各实验室均设设有意见簿，对对病人和医护护人员及其它它方面来反映映意见，应认认真讨论并提提出解决方法法，最后的处处理结果应认认真记录并存存档立案。4.16.2 定期与与临床医务人人员联系，征征求检验方面面的意见，发发现问题及时时解决。4.16.3 当医护护人员或患者者对检验质量量产

21、生怀疑时时，各专业组组应立即复查查，寻找原因因，如发现问问题要立即采采取纠正措施施进行检查、审审核，并将检检查结果通报报给医护人员员和病人。4.17 质量文文件的控制4.17.1 质量手手册阐述了检检验科为满足足本标准要求求所制订的方方针及各专业业实验室的服服务内容、实实验室的校准准和检验工作作类型及工作作范围、工作作程序、实验验方法及质量量控制等形成成了一个质量量体系。质量量手册中的所所有内容及引引用的文件，实实验室人员应应理解执行和和运用。质量量主管应负责责保持质量手手册中的内容容有效性。4.17.2 检验科科各实验室应应定期对质量量手册中所提提出的各项工工作进行审核核，以保证其其运行是否

22、持持续地符合质质量体系的要要求，在审核核中发现问题题和采取的纠纠正措施应形形成文件，对对负责质量的的人员应保证证这些纠正措措施在规定的的时间内完成成。4.17.3 检验科主主任（质量管管理小组负责责人）应为满满足本手册要要求而建立的的质量体系每每年至少检查查一次，以确确保其适用性性和有效性，并并根据科室的的发展和各专专业的特点以以及检查中发发现的问题及及文件原有的的缺陷，对其其不适合的内内容进行必要要的修改和补补充，并将修修改的内容和和时间进行记记录。4.17.4 参加审核核（检查）人人员应受过培培训和有资格格的人员担任任。4.17.5 质量手册册经科主任（质质量管理小组组负责人）签签字后生效

23、，如如需更 改或或补充，也需需科主任（质质量管理小组组负责人）签签字同意后方方能生效。5 程序文件件5.1 仪器的引引进及管理5.1.1 购买大型型的仪器设备备或精密仪器器必须由专业业组提出申请请，经科管理理小组讨论决决定，由检验验科向院设备备科呈报正式式申请，由院院方负责人、设设备科、和检检验科有关人人员参加仪器器对比论证。5.1.2 对不同厂厂家、同类型型、同档次、不不同类型、不不同档次的仪仪器均对其功功能、速度、灵灵敏度、精确确度、试剂用用量、维修、价价格和使用情情况等进行论论证，论证后后出具论证报报告，交医院院设备科供院院方参考。仪仪器采购最终终由医院进行行统一招标。5.1.3 仪器购

24、买买但尚未到货货前，应做好好仪器按装地地点、电源、照照明、温度、环环境等准备工工作。5.1.4 仪器安装装、调试、校校准应按规定定程序进行。5.1.5 仪器随机机配件和说明明书应按规定定妥善保管。5.1.6 人员培训训：培训人员员应由检验科科主任指定并并决定是否参参加该仪器的的操作。5.1.7 新仪器应应由专人负责责管理和保养养。5.1.8 使用者应应定期向科主主任汇报仪器器运转情况。5.1.9 大型仪器器的管理应按按规定程序进进行。各级人人员都必须严严格执行。5.2 试剂引进进与请领5.2.1 检验科各各实验室所引引进的商品试试剂必须经有有关人员试用用、评审后，确确定认为其稳稳定性、重复复性

25、、可靠性性、线性等均均满意，方可可报科主任和和试剂管理小小组批准决定定。5.2.2 科主任和和试剂管理小小组批准后，由由试剂管理员员将试剂采购购申请单送交交医院试剂采采购中心，医医院试剂采购购中心对试剂剂价格进行比比较论证，交交主管院长批批准后负责统统一采购。5.2.3 经销试剂剂的厂商必须须有营业执照照和国家批准准的生产文件件。5.2.4 采购的试试剂由专人保保藏，统一管管理。5.2.5 各实验室室所用的试剂剂应定期向试试剂管理者请请领，并有请请领手续。5.2.6 请领者在在使用时发现现试剂质量有有问题时，即即向试剂管理理者反馈，并并将试剂的批批号，异常情情况试剂管理理者向生产厂厂家或供应商

26、商联系进行调调换或退货。5.3 管理评审审大型仪器设备的的管理应定期期组织有关人人员进行评审审，其主要内内容有：5.3.1 该仪器是是否达到操作作说明书上要要求的性能（包包括灵敏度、准准确度、重复复性、线性等等）每一台仪器均有有专项记录。如如制造商名称、型型号、生产日日期。购买日期和使用用日期。5.3.2.33 放置的位位置、仪器使使用说明书和和维护手册。每一台仪器的校校准程序是否否规范。每台仪器是否专专人负责使用用和管理。每台仪器在现有有实验室条件件下，是否对对已校准、验验证后的仪器器进行标记。每每次校准、验验证后是否有有记录。操作人员有否经经过培训后得得到授权进行行上岗操作。使用计算机进行

27、行操作的仪器器设备，计算算机软件，包包括仪器内存存能否满足使使用要求。实验室中的仪器器，包括软件件和硬件的更更改有否有记记录。试剂、质控品和和校准品的购购买的厂家是是否是专业厂厂家。使用的试剂、质质控品和校准准品是国家有有关部门批准准生产的厂家家。使用的试剂、质质控品和校准准品的批号，实实验室请领日日期和使用日日期应有登记记。各实验室的试剂剂是否有专人人负责请领、保保管、配制和和使用。质量控制应用本科各实验验室的仪器的的方法和现在在程序及采用用的试剂，校校准品参加全全国室间质量量评价，与全全国各实验室室的结果进行行比较，观察察本科各实验验室的结果与与全国各参加加单位的结果果均值的差异异性。认真

28、研究本科各各实验室结果果产生差异性性的原因，以以便采取有效效措施进行纠纠正。内审检验科主任定期期组织有关人人员对各实验验室的仪器设设备、仪器操操作规程、程程序文件、校校准/验证记记录进行全面面审核。对质控系统（包包括质控样品品的重复性测测定，应用校校准品进行仪仪器校准的结结果）进行审审核。对各项规章制度度进行检查。对来自各方面的的意见、建议议进行讨论。对临床或患者的的投诉或抱怨怨的调查处理理情况进行检检查。 校准操作规程程不同的仪器有不不同的校准程程序，各实验验室应根据所所用的仪器建建立校准操作作规程。7. 实验室定定位、任务、工工作范围和法法律地位7.1定位：南南通市第一人人民医院检验验科是

29、由基础础检验、临床床生化、临床床微生物、临临床免疫、基基因诊断所组组成。是医院院重要的医技技科室。它为为疾病的诊断断、预防、治治疗或评价人人类健康，对对人体的血液液、体液等物物质样品进行行检测的机构构。7.2 任务：检验科所属属各上述分支支部门承担院院内外住院或或门诊病人的的血液 和和各种体液等等样品的检测测。7.3 工作范范围：本检验验科开展的检检验项目范围围有：基础检检验、临床生生化、临床微微生物、临床床免疫、基因因诊断、急诊诊检验等各种种样品的检验验，提供为临临床及病人的的咨询服务和和接受医学院院校、基层医医院实习、进进修任务。7.4 法律地地位：本检验验科各个分支支部门的样品品检验所出

30、具具的报告，是是对疾病的诊诊断、治疗、保保健等具有指指导的依据。8. 检验科科组织机构及及专业岗位程程序1组织结构：质质量手册中应应明确本科各各实验室与上上级领导机构构及临床各科科的关系检验科组织结构构检验科 质质量管理小组组 血液检验 基因诊断 临床床免疫 临床微生物物 临床床生化 急急诊检验8.2专业岗位位本科为了更好地地完成检验任任务提高检验验质量，设立立以下专业岗岗位。 科主任 副副主任 科秘书免疫、微生物组长急诊、血库组长血液检验组长临床生化组长免疫、微生物组长急诊、血库组长血液检验组长临床生化组长9. 实验室室人员职责及及各岗位职责责程序按江苏省县级以以上医院检验验科建设管理理规范

31、（医院院分级管理相相关标准四），实实行由科主任任、副主任（或或管理小组）、专专业组长的分分级管理制度度，做到分工工明确，职责责清楚，在管管理上不重叠叠又不留空白白。上级不能能越级分配工工作，但可越越级了解情况况。下级不可可越级汇报工工作，但可越越级汇报情况况或申诉。只只能由科主任任向院党政一一把手汇报工工作（科主任任委托的例外外），在科主主任外出或例例外情况时必必须有汇报的的详细记录。9.1 科主主任职责9.1.1 在院长的领领导下,实行科主任任负责制,负责本科的的业务、教学学、科研和行行政管理等工工作。9.1.2 制定本科工工作计划,制定副主任任或主任助理理分工范围及及阶段性工作作目标,经常

32、督促检检查,总结汇报,每年至少二二次。9.1.3 考察、任命命各专业组组组长,指导组长制制定专业组工工作目标,对专业组长长提出阶段性性工作要求,并检查执行行情况。9.1.4 参加部分检检验工作,参与组织各各级专业的各各种学术活动动,制定开展展对外学术交交流计划。9.1.5 审签药品器器材的请领与与报销,经常检查安安全措施,严防差错事事故。9.1.6 负责本科人人员的业务训训练、技术考考核,搞好进修、实实习人员的培培训教学。 9.1.7 制定本科人人员的科研规规划,创造科研工工作条件,组织实施,推动国内外外新成果的应应用,促进各专业业组不断改进进检验技术,制定科室发发展策略。9.1.8 督促本科

33、人人员做好登记记统计工作,负责考核，提提出升、降、奖奖、罚等意见见,监督经济核核算、奖金分分配工作。9.1.9 经常与临床床科室联系,征求意见,改进工作。9.1.10视视工作需要，由由科主任指定定素质较高者者组成科管理理小组，代表表科主任行使使全部或部分分职权。 9.2主任助理理（或副主任任）工作职责责9.2.1主主任助理由科科主任视工作作需要聘用,聘用期一年年。主任助理理或副主任按按科主任分工工做好管理工工作,按期保质完完成分管的工工作目标,并对科主任任负责。9.2.2协协助科主任协协调与院部各各行政管理部部门及业务科科室的关系,负责协调科科内党、团、工工会等方面的的工作,组织开展科科内联谊

34、和文文体活动。9.2.3协协助科主任制制定、落实医医院的经济承承包合同,督促各小组组按期完成经经 济指标。9.2.4 检检查落实传染染病防疫报卡卡工作。9.2.5科科主任外出或或病事假时,负责全科的的行政管理工工作。9.3 科秘书书工作职责9.3.1科科秘书由科主主任聘用,聘用期一年年.协助科主任任做好人员分分工、排班和和对外服务等等工作。9.3.2在在等级医院评评比或其它各各种评比活动动中,准备好各种种资料并检查查、督促各专专业组的资料料准备。9.3.3按按排好各种值值班,遇特别事件件按排好加强强班及协调各各专业组的人人员变动。9.3.4检检查、落实各各专业组的质质量控制。9.3.5可可受科

35、主任委委托,负责科室的的行政管理工工作。9.4专业组组组长(专业主管)职责 暂设血血液检验、生生化、微生物物、免疫、急急诊等专业组组,在条件成成熟时进行部部分专业组的的合并。专业业组组长由科科主任聘用,聘用期半年年或1年。 9.4.1 业业务组长应是是本专业的学学科带头人,负责本专业业组的业务和和行政管理工工作。9.4.2组组长必须在到到岗前制订任任期内工作计计划和目标,部分专业组组可竞争上岗岗,并在一定范范围内进行民民意测验。9.4.3 率率本专业组全全体人员在任任期内完成业业务和经济指指标。9.4.4 督督促检查本组组人员遵守各各项规章制度度及岗位职责责,对岗位人员员进行调度。9.4.5制

36、制订或修改本本专业的操作作手册,组织专业组组内的质量管管理活动,制订专业发发展方向,开展科研、方方法学研究,开展新项目目及申报物价价。9.4.6 核核对化验单,检查工作质质量,做好室内和和室间质控。9.4.7 负负责带教和考考核实习同学学。9.4.8 负负责领取和保保管物品,做好领用试试剂统计和成成本核算工作作.做好仪器保保养及联系仪仪器维修工作作。9.4.9 负负责检查工人人洗涤质量、劳劳动纪律、清清洁卫生等并并作详细记录录。9.5 各岗位职责责9.5.1 血液常规室室岗位职责 9.5.1.11热情接待病病人、细心查查对病人姓名名、检查项目目、收费情况况、耐心解答答。9.5.1.22负责本岗

37、岗位各项准备备工作,包括消毒隔隔离,工作台整洁洁卫生,加试剂,领取所用器器材等。 9.5.1.33 按操作规规程要求完成成血常规单上上的各项目的的检测。9.5.1.44报告单书书写规范、整整洁、签名完完整,血常规出报报告时间应440分钟内，血血沉应在700分钟内。上上午采集的LLEC标本应应在下午下班班前发出报告告。9.5.1.55每天各自自将核对联、金金额数、工作作量计算好并并记录在相应应处。9.5.1.66显微镜经经常保养、保保持良好状态态,下班前盖好好防尘罩或收收藏在柜内.调班时作好好交班手续,发现问题可可以拒绝接收收。9.5.1.77 离开岗位位必须向组长长请假。9.5.1.88 每日

38、下午午玻下班前必必须做好各自自的卫生，关关好水、电、门门窗。9.5.2、体体液室岗位职职责9.5.2.11 热情接待待病人,讲清候检时时间，细心查查对病人姓名名、检查项目目、收费情况况，耐心解答答病人询问。9.5.2.22按操作规规程做好尿分分析、大便常常规、体液常常规、细菌涂涂片等检验工工作。9.5.2.33工作中遇遇到疑难问题题,应主动复验验或相互会诊诊。9.5.2.44 负责本岗岗位各项准备备工作(包括消毒隔隔离、清洁卫卫生、尿分析定标标等工作)下班前清洗洗尿液分析仪仪,调班时做好好交接班手续续。9.5.2.55 报告单书书写规范化、字字迹清楚、签签名完整,一般出报告告时间不得超超 过一

39、小时时,下午一般不不超过40分钟。9.5.2.66 每天下午午下班以前将将工作量、核核对联统计好好并记录在相相应处。9.5.2.77 离岗必须须向组长请假假。9.5.2.88 每日下午午下班前做好好各自的卫生生，并关好水水、电、门窗窗。9.5.3、 急诊化验室室岗位职责9.5.3.11 值班期间间热情接待病病人,认真操作,及时报告。9.5.3.22 坚守岗位位,外出采血等等必须挂去向向牌,急诊室不得得会客，值班班床不准输水水。室内不得得停放自行车车等交通工具具。9.5.3.33保持工作作场所清洁卫卫生、填好交交班簿、作好好交班及标本本的交接工作作。9.5.3.44 负责实验验室仪器、门门窗、水

40、电等等安全工作,发现问题及及时处理,及时报告。9.5.3.55 夜班人员员将当日的工工作量,核对联统计计好并记录在在相应处。 9.5.3.66 白班必须须做好试剂及及物品的准备备情况。如需需补充请及时时记载，以便便工人补足，周周五下午班必必须全面检查查物品，如需需补充请及时时记载并电话话通知工勤人人员按时补充充。9.5.4、 其他各室职职能:生化、细细菌、免疫共共性职责8条。个性职职责各室另立立。9.5.4.11 各室都要要热情接待病病人,细心查对病病人姓名(床号)、检验项目目、收费情况况,如有问询耐耐心解答,不得推诿。9.5.4.22 负责本岗岗位各项准备备工作,包括消毒制制度、工作台台清洁

41、卫生,试剂备量,所用器材等等。9.5.4.33 约报告时时间要准确无无误,由于约错时时间造成病人人往返引起纠纠纷,由约报告人人赔偿损失。9.5.4.44 各室所有有冰箱、水箱箱定期出水,换水等清洁洁工作,并做好记录录。9.5.4.55 每天下午午4:30将自自己的核对联联、工作量统统计好交组长长,当面清点,签字。9.5.4.66 离开岗位位向组长请假假,行迹簿上登登记。9.5.4.77 有关医院院预防感染办办公室指定性性任务,应主动协助助,圆满处理好好。9.5.4.88 各室岗位位职责、项目目落实到人,个人包干,不搞流水作作业,工作量及收收入不得平分分,质量个人包包干。9.5.5、中心抽血室岗

42、位职责9.5.5.11热情接待每每位患者，耐耐心解答病员员的各种疑问问，细心查对对病人的姓名名、性别、检检验项目、收收费情况。9.5.5.22按照科室规规定的时间准准时开窗，不不得提前关窗窗。9.5.5.33准确预约报报告时间和报报告项目，否否则病人造成成的损失及引引起的纠纷由由约报告人自自行解决。9.5.5.44负责本岗位位各准备工作作，包括试剂剂备量、所需需器材、血常常规抗凝管请请领等，负责责包干区的卫卫生状况。9.5.5.55负责门诊及及下病区抽血血所需的消毒毒止血带的提提供。9.5.5.66离开岗位需需向组长请假假。9.5.5.77主动完成护护理部及感染染办下达的指指定性任务。9.6业

43、务工作人员职责9.6.1、 主任技师与与副主任技师师职责9.6.1.11 在科主任任的领导下,指导全科的的检验、教学学、科研、技技术培训与理理论提高工作作。9.6.1.22 经常检查查检验质量,担任特殊检检验技术工作作,解决本科业业务上的复杂杂疑难问题。9.6.1.33 指导科内内各级检验人人员,做好检验工工作,有计划地开开展基本功训训练。9.6.1.44 经常深入入临床科室征征询对检验工工作的意见,介绍新的检检验项目和临临床意义，必必要时参加临临床疑 难难病例讨论或或查房,主动配合临临床医疗工作作。9.6.1.55 担任教学学和进修、实实习人员的培培训工作,负责本科人人员的业务学学习和考核不

44、不断提高业务务技术水平。9.6.1.66 动用国内内外先进经验验,吸收最新科科研成就,不断改进检检验工作,开展新的检检验项目。9.6.1.77 督促下级级检验人员,认真贯彻执执行各项规章章制度和检验验操作规程。9.6.1.88 指导全科科结合临床医医疗,开展科学研研究工作。9.6.2、 主管技师职职责 9.6.2.11 在科主任任和主任检验验师的领导下下,负责指导本本科的检验教教学和科研工工作。9.6.2.22 参加检验验工作,并检查科内内的检验质量量,解决业务上上的疑难问题题。9.6.2.33 开展科研研,担任教学工工作.指导进修、实实习人员的学学习,做好科内技技术人员的培培养提高工作作。

45、9.6.2.44 协助科主主任制订科研研计划,督促实施.学习使用国国内外新技术术、不断改进进检验工作。9.6.3、检检验师职责 9.6.3.11 在科主任任领导和上级级检验师指导导下工作。 9.6.3.22 担任检验验,并指导检验验士进行工作作,核定检验结结果,负责试剂配配制,定期检查校校正检验试剂剂和仪器,严防差错事事故。 9.6.3.33 负责菌种种、毒株、剧剧毒药品、贵贵重器材的管管理和检验材材料的请领报报销等工作。 9.6.3.44 协助开展展科学研究和和技术革新,不断开展新新项目,提高检验质质量。 9.6.3.55 担任实习习教学,搞好进修实实习人员的培培训工作。9.6.3.66 担

46、任本专专业质量控制制工作。9.6.4、检检验士职责9.6.4.11 在上级检检验师的指导导下,担负各种检检验工作。9.6.4.22 收集和采采集检验标本本,发送检验报报告单,在检验师的的指导下进行行特殊检验。9.6.4.33 认真执行行各项规章制制度和技术操操作规程,随时核对检检验结果,严防差错。9.6.4.44 担任检验药药品、器材的的请领、保管管、检验试剂剂的配制、培培养基的制备备，做好登记记、统计工作作。9.6.4.55 担任一定定的检验器材材的洗刷,做好消毒隔隔离工作。 9.6.5、工工勤人员的职职责9.6.5.11 在检验人人员指导下担担任试管、吸吸管等各种玻玻璃器皿的洗洗涤、干燥、

47、消消毒等工作。9.6.5.22 所有洗涤涤用品,必须送到各各室。9.6.5.33 负责送报报告、送消毒毒、消毁品、送送领物品。9.6.5.44 负责科内内清洁卫生和和勤杂工作。9.6.5.55 负责更换换被子、工作作服。实验室生物防护护程序目的：预防实验验室工作人员员在工作中被被感染和防止止他人及环境境污染，将事事故控制在最最低限度。范围：各实验室室消毒制度，适适用于实验室室及各类人员员。职责：科主任有有责任保证每每个工作人员员在上岗前熟熟悉本程序内内容，并保 证本程序措措施的落实。4、工作流程4.1、 生化化室生物防护护程序4.1.1 严严格执行检验验科工作制度度,生化室进行行湿式打扫两两次

48、,桌面、工作作台面及地面面用消毒液湿湿抹。4.1.2 定定期更换吸管管并用清洁液液浸泡.检验完的血血液标本及试试管集中放在在污染区台板板上由洗涤室室统一消毒处处理。4.1.3 所所有化检单送送发报告处统统一消毒后发发出。4.1.4 加加强工作人员员的自我防护护,操作前后及及下班前,用消毒液泡泡手或用飞肥肥皂流水冲洗洗，操作中如如手被污染必必须及时消毒毒处理。4.1.5 坚坚持每周卫生生日制度,每月进行一一次大扫除。4.1.6 实实验室内不吃吃零食,工作人员私私人物品一律律放入衣柜,工作服不不得穿入食堂堂、宿舍、家家庭。 注: 消毒液配制制 洗洗手: 2%来苏儿 0.2%过氧氧乙酸 0.2% 8

49、4消毒毒液。 擦擦桌拖地: 3%来苏儿儿 0.5%过氧氧乙酸 0.5% 84消毒液液， 1:4000(5000PPM)消消毒灵(200G/包)10G加水40000ml。4.2、 免疫疫室生物防护护程序4.2.1 严严格执行免疫疫血清室工作作制度,非本室工作作人员不提入入内。4.2.2 每每天进行湿式式打扫两次,桌面工作台台用消毒液湿湿抹,工作完毕毕及时用消毒毒液消毒处理理,坚持每周卫卫生日制度,每月进行一一次大扫除。4.2.3 加加样稀释吸头头用后,用84消毒液浸浸泡过夜,用清水洗涤涤煮沸20分,干燥备用。4.2.4 血血凝反应板用用后置盐酸中中过夜,用尿素去蛋蛋白后自来水水冲洗,干燥备用。4

50、.2.5 血血凝稀释棒用用后用清水洗洗涤,再用酒精燃燃烧消毒。4.2.6 酶酶标板一次使使用,用后锅炉间间焚烧。4.2.7 血血液标本试管管由洗涤室统统一消毒处理理.所有化验单单送发报告处处统一消毒后后发出。 4.2.8 加加强工作人员员的自我防护护,操作前后及及下班前,用消毒液泡泡手或用肥皂皂流水冲洗，操操作中如手被被污染必须及及时消毒处理理。 注注: 消毒液配配制 洗洗手: 2%来苏儿0.22%过氧乙酸酸 0.2%84消毒液液擦桌拖地: 3%来苏苏儿 0.55%过氧乙酸酸 0.5%84消毒液液，1:4000(5000PPM) 消毒灵(200G/包)10G加水水4000mll。4.3、 细菌

51、菌室生物防护护程序 4.3.1 严严格执行细菌菌检验室工作作制度,非本室工作作人员不得入入内.进室必须须穿戴整齐,换工作鞋,穿工作服不不允许串岗或或到食堂、宿宿舍等地方,操作时应戴戴帽子、口罩罩。4.3.2 细细菌室每天进进行湿式打扫扫两次,桌面、工作作台面用消毒毒液湿抹,工作完毕及及时用消毒液液消毒处理，坚坚持每周卫生生日制度,每月进行一一次大扫除。4.3.3 操操作室内每天天用紫外灯进进行空气消毒毒,每日空气培培养一次,并认真做好好记录，紫外外灯管定期用用酒精纱布擦擦抹,保持灯管表表面清洁(每周两次)。4.3.4加加强工作人员员的自我防护护,操作前后及及下班前,用消毒液泡泡手或用肥皂皂流水

52、冲洗.操作中如手手被污染必须须及时消毒处处理。4.3.5 按按规范做好各各种培养基、培培养皿、培养养管的准备供供应工作,按规范使用用净化台,并及时经常常保持其整洁洁。 4.3.6 被被污染的试管管、平皿和其其它器皿等,应及时放入入有盖污物桶桶内,由专人负责责每天收集经经高压灭菌后后再洗涤。4.3.7 菌菌种、毒种由由专人负责保保管。4.3.8 各各病区、科室室取送培养基基、培养皿,要求用消毒毒巾包扎好。 注注: 消毒液配配制 洗洗手: 2%来苏儿 0.2%过氧乙乙酸0.2%84液，擦擦桌拖地: 3%来苏儿儿 0.5%过氧氧乙酸 0.5%84液液1:4000(500PPPM) 消消毒灵(200G

53、/包)10G加水水1000mll。4.4、 洗涤涤室生物防护护程序4.4.1 严严格执行洗涤涤室工作制度度,清洗时应戴戴手套。4.4.2 凡凡接触细菌的的标本、试管管、平皿和其其它器皿等,应经高压灭灭菌(90分钟)后再清洗使使用。4.4.3 生生化、血库、免免疫等检验标标本及试管,均用消毒液液浸泡1小时后方可可洗涤,并烘烤2小时(1200度)。4.4.4 每每天进行湿式式打扫两次,桌面、地面面及水池消毒毒液湿抹,保持其清洁洁,坚持每周卫卫生日制度,每月进行一一次大扫除。4.4.5 加加强工作人员员的自我防护护,洗涤后及下下班前,用消毒液泡泡手或用肥皂皂流水冲洗。4.4.6 清清洗过程中要要小心

54、细致,防止被玻璃璃等刺伤。 注注: 消毒液配配制 洗洗手: 0.2%过氧乙乙酸 ， 0.2%84液。玻玻璃器皿、拖拖把: 3%苏儿， 0.5%过氧乙乙酸， 0.5%84液液，1:4000(5000PPM) 消毒灵(200G/包) 10GG加水40000ml。4.5、 放免免室生物防护护程序4.5.1认真真做好传染标标本消毒处理理，对梅毒阳阳性血清严格格管理，做好好自身防护，污污血标本由工工人统一处理理。4.5.2放射射性试剂到货货后，要注明明收到日期，统统一放置安全全区，由专人人管理。（一一般由组长负负责）4.5.3放射射性试剂使用用前，组长要要检查有效期期，做好试剂剂溶解。复溶溶后应存放44

55、冰箱。4.5.4标本本吸样头要用用84消毒液液浸泡，由工工人统一洗涤涤。吸放射性性试剂加样头头统一放置低低活性区处理理。4.5.5做完完的放免管堆堆放于塑料袋袋内，每周由由专人送医院院同位素低活活性区消毁。过过期剩余试剂剂、放射性试试剂也要送同同位素统一处处理。4.5.6每位位工作人员完完成操作后应应尽快到休息息室，严禁久久留工作区，工工作区门上要要有明显放射射性标志，让让病员做好自自身防护。4.5.7每天天将含有放射射性的洗涤液液等废液送往往同位素统一一处理。4.6、基础检检验组生物防防护程序4.6.1严格格执行检验科科相关的制度度，不定期抽抽查制度执行行情况并记录录。4.6.2每日日下班前

56、进行行湿式打扫一一次，桌面、工工作台面及地地面用相应浓浓度的消毒液液抹拭。4.6.3抽血血采用一人一一针一带一垫垫，使用后的的止血带及时时送到中心抽抽血室消毒盆盆中浸泡。所所有有污染的的物品均需由由工人送到锅锅炉房焚烧并并由组长签字字。4.6.4抽血血人员必须口口罩、帽子、胸胸牌佩带整齐齐，与病人直直接接触的人人员必须佩带带帽子、胸牌牌、其余人员员须佩带胸牌牌。4.6.5洗必必泰碘消毒瓶瓶必须每周二二次清洗消毒毒并贴上标签签。4.6.6坚持持科室的卫生生日制度，负负责各自卫生生包干区的环环境整洁。4.6.7实验验室内禁止吃吃零食、吸烟烟，禁止本组组人员穿工作作衣上街、进进堂。4.6.8加强强自

57、我防护，下下班前用消毒毒液或用肥皂皂水流水冲洗洗。 注：消毒液液的配制 洗手：2来苏儿、00.2过氧氧乙酸、0.284消消毒液。 擦桌拖地：3来苏儿儿、0.5过氧乙酸、00.5844消毒液、11：400（5500ppmm）消毒灵(10g加水水4000mml)。 污染的玻片片和试管: 用35%来苏儿浸泡泡1小时。全面质量管理程程序目的：控制和监监测实验室各各项制度的落落实和各项检检测结果的准准确性。范围：实验室质质量管理活动动、操作流程程的规范。职责：由科主任任或质量管理理小组负责落落实和督促。实施流程4.1、 质量量管理小组组组成4.1.1 由由科主任、副副主任、科秘秘书等与专业业组长组成检检

58、验科质量管管理小组。4.1.2 由由质管小组成成员2人以上组成成。4.2、 质量量管理小组活活动制度 4.2.1 每每月一次科质质管小组活动动，对本月的的质管活动作作出按排，各各组组长应对对有关按排认认真记录并执执行。4.2.2 每每个专业组在在组长带领下下必须于每月月科质管小组组活动一周内内按排 专业组的的活动，内容容包括落实科科室布置的各各项工作、对对室内与室间间质控失控分分析及处理方方法、差错或或临床及病员员反馈见的讨讨论,或举行组内内学术讲座和和研讨会。4.2.3 质质管活动记录录应包括日期期、参加人员员及内容等,并于当日记记录完毕。4.2.4 抽抽查小组每月月不定期抽查查二次以上，对

59、对有争议的问问题在质管小小组会议上进进行评议。4.2.5质管管小组在检查查后一周内(有争议问题题除外)将奖罚信息息由书面形式式反馈给奖金金发放人员。4.3、尿常规规镜检与血常常规复片及仪仪器间比对制制度 4.3.1 所所有的尿常规规样本,必须按操作作规程要求离离心作镜检分分析。4.3.2 血血液科病人或或已知的门诊诊白血病患者者血常规必须须复查血片。4.3.3 WWBC异常者者必须复片，血血小板5万、40万必须复复检，复片复复查必须有记记录。4.3.4 怀怀疑血液病与与血液寄生虫虫病患者必须须复片。4.3.5每周周由生化室负负责对急诊室室电介质分析析仪、门诊负负责对急诊室室血球 计数仪进进行比

60、对 组组长必须落到到人，比对要要有记录，比比对中发现问问 题题及时解决，不不能解决的应应立即汇报组组长。 4.4、 检验验项目登记制制度 4.4.1 生生化、细菌、免免疫、放免及及血粘度检查查由电脑登记记，每年1月底由专人人对上一年数数据转录光盘盘或转录硬盘盘。4.4.2 急急诊、门诊不不能由电脑登登记的常规项项目必须进行行手工登记,登记簿 登满后交门门诊组长保管管,并更换新记记录簿。4.4.3 手手工登记簿首首页必须有年年份与月份,每月首日必必须写清年份份与月份。4.4.4 登登记要求字迹迹端正,易于辨认,记录完整,字体适中,不得在登记记簿上 乱涂涂乱画,封面与尾页页完整清洁。4.4.5 所