农村留守儿童心理健康问题调查问卷

1、农村留守儿童心理健康问题调查问卷亲爱的同学：你好！留守的少年儿童正处于成长发育的关键时期，无法像其他孩子一样享受到父 母的引导和帮助，在成长中缺少了父母情感上的关注和呵护，长此以往，就会造 成一定的性格缺陷和心理障碍。如今留守儿童已经引起了社会各界的关注，为了 更好的进行农村留守儿童心理健康问题研究，我们特意针对这一现象制作了调查 问卷。这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情 况和感受如实填答。此问卷不记姓名，只用于全部资料的综合统计，不会给你和 你家的家人带来麻烦，谢谢合作！第一部分 留守儿童生活状况 一、 家庭生活状况： 1、家庭年人均纯收入（）元2、主要收入来源

2、（）A 农业二、监护人情况： 第一部分 留守儿童生活状况 一、 家庭生活状况： 1、家庭年人均纯收入（）元2、主要收入来源（）A 农业二、监护人情况： 1、监护类别：（1） （2）隔代监护（ （3）亲戚监护 2、监护人文化程度（ A 文盲B 粗识字3、监护人主要责任（ A 照顾日常生活 D 进行思想品德教育 4、对被监护人的态度 A 关爱 B 没办法推托 三、被监护人生活环境： 1、现居住卫生状况（ A 比父母在家时好B 经商 C 外出打工 D 其他单亲监护（）A 祖父母同辈监护）C 小学）4）A 母亲 B 父亲B 外祖父母（5）其他寄养监护（6）独立生活寄养D 初中 E 高中以上B 督促辅导

3、学习E 其他）C 冷淡 D 其他C 负责人身安全）B 与父母在家时一样 C 比父母在家时差2、生理卫生知识指导（ ）A 有B 无3、帮监护人干家务情况（ ）A 常做B 偶然做一些C 不做第二部分 留守儿童心理状况一、 性格（ ）A 开朗 B 内向 C 任性 二、 情感沟通情况： 1、父亲的文化程度（ ）D 暴躁E 柔弱 F 其他A 文盲B 小学2、母亲的文化程度（ ）C 初中D 高中以上A 文盲 B 小学3、父亲在外务工时间（ ）C 初中D 高中以上A 1 年以内B 1-3 年C 3-5 年4、母亲在外务工时间（ ）A 1 年以内B 1-3 年C 3-5 年5、父母一般多长时间回来一次? （

4、）D 5 年以上D 5 D 5 年以上D 5 年以上6、和外出父母联系方式（ ）A 电话 B 书信 C 不联系A 一周以内 B 一周到一个月 C 6、和外出父母联系方式（ ）A 电话 B 书信 C 不联系A 一周以内 B 一周到一个月 C 不固定 D 不联系 8、你多长时间没有见到父母了？ （ ）A 一个月 B 近半年 C 一年多 D 两年以上10、你希望父母多久和你联系一次 ? （ ）A 每天 B 一周以内 C 一周到一个月 D 无所谓11、是否想念外出打工的父母？（ ）A 经常想念 B 有时想念 C 不想念12、愿意父母出去打工吗？ （ ）A 愿意 B 愿意，但希望常回家 C 不愿意13、

5、你有心理话最想对谁说？（ ）A 父亲 B 母亲 C 临时监护人 D 老师 E 同学 F 朋友14、与临时监护人说心里话吗？（ ）A 常说B 有时说C 不愿说15、愿意和老师说心里话吗？（ ） A 愿意B 说一点C 不愿意16、你最希望和谁住在一起？ （ ）A 父母 B 爷爷奶奶 C 兄弟姐妹 D 亲戚 E 同学朋友17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？ （ ） A 时常有 B 有时有 C 没有18、被别人欺负或被伤害的原因是（ ）A 父母不在，缺乏保护C 别人故意挑衅19、你喜欢班集体吗？（ A 喜欢 B 比较喜欢20、你内心有压力吗？ （ A 比较大 B 一般21、你喜欢交朋

6、友吗？（ A 喜欢 B 一般22、你喜欢与哪种人交往？B 自己胆小怕事D 其他原因（ ） ）C 不喜欢）C 没有）C 不喜欢（）C C 不爱交往，孤僻）A 爱和同学交往 B 与不良青少年交往 三、理想：你将来最想干什么？（ 第三部分 留守儿童学习状况一、学习成绩 （ ）A优B良 C 一般 D差二、学习态度1、你喜欢上学吗？（ ）A 喜欢 C 一般 D 不喜欢2、不喜欢上学的原因是（）3、父母外出打工对你的学习有什么影响？（ ）A 起好作用B 没有影响 C 起坏作用4、起坏作用体现在（ ）A 缺少监督B 因思念父母精力分散 C 其他三、学习满意度1、对自己目前的学习状况（ ）A 满意 B 比较满

7、意 C 不满意2、对学习成绩不满意的原因是（ ）A 成绩不理想 B 可以更好 C 不如别人或未达到父母的期望3、父母对你的学习状况 A（ ）满意 B 比较满意 C 不满意4、父母对你学习状况不满意的原因是（）四、学习上的困难及求助对象1、你在学习方面遇到的最大的困难是（）2、家里有人辅导你学习吗？（ ）A 有，能全面辅导 B 有，但是只能辅导一部分 C 没有人3、你对他（她）们的辅导满意吗？（ ）A 满意 B 比较满意 C 不满意4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？（ ） A 父母B 老师C 爷爷奶奶D 同学和朋友E 其他人5、父母外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮

8、你解决？（ ） A 父母B 老师C 爷爷奶奶D 同学和朋友E 其他人 第四部分 留守儿童教育状况一、 家庭教育：1、你平均每天看电视时间（ ）A 1 小时 B 2 小时 C 3 小时2、有人监管你看电视吗？（ ）A 有人管 B 有时有人管 C 没有3、家里有人督促你的学习吗？ （ ）A有 B没有4、监护人监管你学习的情况：（ ）A要求严格B有时过问C基本不管5、监护人对你迟到、旷课甚至逃学所持态度：（ ）A 坚决反对 B 放任自流 C 包容支持6、监护人参加学校家长会情况：（ ） A 积极参加 B 有时参加 C 不参加7、监护人主动与老师联系情况：（ ） A 经常联系 B 有时联系 C 不联系8、你所在的学校有没有举办过家庭教育知识培训？（ ） A有B没有 C不清楚9、你的监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？（ ）A 愿意 B 不知道 C 不愿意10、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？ （）11、你的道德行为习惯：（ ） A