椎管内麻醉操作技巧(详细分析“麻醉”共30张)课件

1、椎管内麻醉操作技巧第1页，共30页。椎管内麻醉操作技巧第1页，共30页。教学要求：掌握 蛛网膜下隙麻醉影响平面调节的因素、以及蛛网 膜下隙麻醉后的并发症及其防治。熟悉 蛛网膜下隙麻醉的作用机制。 蛛网膜下隙麻醉操作方法、平面调节、麻醉管理 和注意事项。 蛛网膜下隙麻醉适应症和禁忌症。第2页，共30页。教学要求：掌握 蛛网膜下隙麻醉影响平面调节的因素、以及蛛主要内容: 概述 蛛网膜下隙麻醉的机制及对生理 的影响（见第一部分） 蛛网膜下隙麻醉的临床应用 蛛网膜下隙麻醉的并发症第3页，共30页。主要内容: 概述 蛛网膜下隙麻醉的机制及对生理 蛛网概述: 概念：将局麻药注入蛛网膜下隙， 使脊神经前后根

2、阻滞的麻 醉方法称为蛛网膜下隙麻 醉。 体位：通常采用侧卧位。 穿刺点：首选 L3-4 其次 L4-5、L2-3第4页，共30页。概述: 概念：将局麻药注入蛛网膜下隙，第4页，共30页。临床应用( The clinical applications of subarachnoid anesthesia ): 适应证（Indication）1 禁忌证(Contraindication)2 麻醉前准备和麻醉前用药3 常用局麻药物及配方4 穿刺方法5 阻滞平面的调节6第5页，共30页。临床应用( The clinical application脊柱有四个生理曲度：仰卧位时：腰3最高，胸6最低；脊麻致

3、神经损害的原因是：局麻药的组织毒性、意外地积极预防可将头痛发生率降至0.是脊麻最常见的并发症之一，典型头痛可在穿刺后612小时发生，多少在脊麻后23天发生。麻醉前准备和麻醉前用药:如经腰23间隙穿刺注药，盈，需留置导尿管。人体位置于头高脚低位；手术日输液量不少于2500ml；反之，麻醉平面不宜升高。起效时间：510 分钟。术前消除病人顾虑，切忌暗示脊麻后头痛可能性；禁忌证(Contraindication)重比重溶液：1丁卡因溶液 1ml+ 10葡萄糖溶液1ml严重头痛：硬膜外持续输液。适应症（Indication）:下腹及盆腔手术 肛门及会阴部手术下肢手术第6页，共30页。脊柱有四个生理曲度

4、：仰卧位时：腰3最高，胸6最低；适应症（I禁忌证(Contraindication)中枢神经系统疾病穿刺部位有炎症高血压病人休克病人凝血功能不良患者小儿精神病 腹内压明显增高者老年人+心血管疾病脊柱畸形者禁忌证第7页，共30页。禁忌证(Contraindication)中枢神经系统疾病穿麻醉前准备和麻醉前用药: 术前访视病人 麻醉前1小时口服地西泮或肌肉注射苯巴比妥0.1g（成人 量）。麻醉前用药剂量不宜过大，应使病人 保持清醒状态，以利于调节阻滞平面。第8页，共30页。麻醉前准备和麻醉前用药: 麻醉前用药剂量不宜过大常用局麻药及配方:脑脊液比重1.003 1.009等比重重比重轻比重使用6m

5、l16ml注射用水将局麻药液稀释而成，其阻滞特点接近等比重药液。药液因配制麻烦及麻醉平面的不确定性，目前已很少采用。局麻药物+适量葡萄（5%10%）后药液比重达1.020以上。重比重药液的麻醉效果确切，麻醉范围易于调整，目前最为常用。第9页，共30页。常用局麻药及配方:脑脊液比重1.003 1.009等比重重 丁卡因 重比重溶液：1丁卡因溶液 1ml+ 10葡萄糖溶液1ml +3麻黄碱溶液各1ml； 轻比重溶液：1丁卡因溶液 1ml+注射用水 9ml用量：成 人一次用量为810mg，最多不超过15mg； 起效时间：510 分钟。 作用时间：23 小时。 第10页，共30页。 丁卡因 第10页，

6、共30页。 布比卡因 重比重溶液：0.75%布比卡因 2ml+ 10葡萄糖溶液1ml+ 3麻黄碱 1ml； 轻比重溶液：0.5布比卡因23ml+注射用水配备成 0.125%0.2%； 用 量：成人一次1015mg，最多不超过20mg； 起效时间：510分钟； 作用时间：1.53小时，约为利多卡因的3倍。第11页，共30页。 布比卡因第11页，共30页。 罗哌卡因 局麻药溶液配置同布比卡因。 成人一次用量为10-25mg。第12页，共30页。 罗哌卡因第12页，共30页。脊间隙正中点进针进针方向与皮肤垂直通过棘上韧带抵达黄韧带时阻力稍大，用力突破黄韧带和蛛网膜时有“减压感”此时拔出针芯，应能见到

7、清亮的脑脊液流出棘间韧带将配备好的局麻药液经穿刺针注入到蛛网膜下腔 正中入路穿刺法 穿刺方法：第13页，共30页。脊间隙正中点进针进针方向与通过棘上韧带抵达黄韧带时阻力稍大， 旁正中入 路穿刺法步骤进针点在棘突中线旁开1厘米左右进针时则可避开棘上韧带和棘间韧带直达黄韧带然后进入蛛网膜下腔第14页，共30页。 旁正中入 路穿刺法步骤进针点在棘突中线进针时则可避开阻滞平面的调节注药速度穿刺部位剂量药液的比重穿刺针斜口方向 体位阻滞平面的调节：第15页，共30页。阻滞平面注药穿刺剂量药液的穿刺针 体位阻滞平面穿刺部位：脊柱有四个生理曲度：仰卧位时：腰3最高，胸6最低；第16页，共30页。穿刺部位：脊

8、柱有四个生理曲度：仰卧位时：腰3最高，胸6最低； 腰3胸6如经腰23间隙穿刺注药，药物将沿脊柱的坡度向胸段移动，使麻醉平面偏高。如经腰34或腰45间隙穿刺注药，药物将向骶段移动，麻醉平面偏低。腹部手术下肢及会阴肛门手术第17页，共30页。 腰3胸6如经腰23间隙穿刺注药，如经腰34或腰4临床上希望麻醉平面向胸部扩散广一些： 轻比重药液时，可将病 人体位置于头高脚低位； 病人体位 重比重药液时，可将病 人体位置于头低脚高位；第18页，共30页。临床上希望麻醉平面向胸部扩散广一些： 病人体位 重比重药液 一般调节阻滞平面应在注药后510分钟内完成，否则超过这一时限，局麻药已与神经组织结合，改变 体

9、位已很难改变麻醉范围。注意第19页，共30页。 注意第19页，共30页。 剂量：剂量=浓度容积； 局麻药剂量的大小是影响蛛网膜下腔阻滞平面最 重要的因素。 药液的比重：重比重药液在脑脊液中易向低处扩散； 轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。 第20页，共30页。 剂量：剂量=浓度容积；第20页，共30页。和注意事项。手术日输液量不少于2500ml；由于骶24的阻滞，可使膀胱张力丧失，致膀胱过度充轻微头痛：经卧床23天即自行消失；的影响（见第一部分）轻微头痛：经卧床23天即自行消失；53小时，约为利多卡因的3倍。重比重溶液：1丁卡因溶液 1ml+ 10葡萄糖溶液1ml全脊麻：立即行气管插管作用时间

10、：23 小时。穿刺针斜口方向：斜口方向向头侧，麻醉平面易升高；原因：脑脊液经穿刺孔漏出，故穿刺针粗细与头痛发率掌握 蛛网膜下隙麻醉影响平面调节的因素、以及蛛网手术日输液量不少于2500ml；穿刺针斜口方向：斜口方向向头侧，麻醉平面易升高；麻醉后嘱病人仰卧位，减少脑脊液外流。 注药速度：注射速度越快麻醉范围越广，一般以每5秒钟 注入1ml为适宜； 穿刺针斜口方向：斜口方向向头侧，麻醉平面易升高； 反之，麻醉平面不宜升高。第21页，共30页。和注意事项。第21页，共30页。胸段脊神经阻滞肋间肌麻痹处理：吸氧全脊麻：立即行气管插管平面超过胸4处理：补液、给予麻黄碱诱因：血压骤降迷走神经功能亢进手术操

11、作牵拉内脏术中并发症：血压下降心率缓慢呼吸抑制恶心呕吐第22页，共30页。胸段脊神经阻滞肋间肌麻痹平面超过胸4诱因：术中并发症：血压 术后并发症：并发症头痛神经并发症尿潴留第23页，共30页。 术后并发症：并发症头痛神经尿潴留第23页，共30页。是脊麻最常见的并发症之一，典型头痛可在穿刺后612小时发生，多少在脊麻后23天发生。平均发生率：外科手术为13% 妇科手术为18%原因：脑脊液经穿刺孔漏出，故穿刺针粗细与头痛发率 明显相关；头痛第24页，共30页。是脊麻最常见的并发症之一，典型头痛可在穿刺后612小时发生预防措施：术前消除病人顾虑，切忌暗示脊麻后头痛可能性；手术日输液量不少于2500m

12、l；术中及时纠正低血压；麻醉后嘱病人仰卧位，减少脑脊液外流。积极预防可将头痛发生率降至0.2%第25页，共30页。预防措施：积极预防可将头痛发生率降至0.2%第25页，共30可依头痛程度分别进行治疗： 轻微头痛：经卧床23天即自行消失； 中度头痛：病人平卧或采用头低位,日输液25004000ml, 并应用镇静药或肌注小量镇痛药； 严重头痛：硬膜外持续输液。第26页，共30页。可依头痛程度分别进行治疗：第26页，共30页。 尿潴留 由于骶24的阻滞，可使膀胱张力丧失，致膀胱过度充 盈，需留置导尿管。尿潴留现象可自行恢复。 神经并发症 脊麻致神经损害的原因是：局麻药的组织毒性、意外地 带入有害物质及穿刺损伤。 第27页，共30页