肿瘤内科与综合治疗进展讲义详解演示文稿

1、肿瘤内科与综合治疗进展讲义详解演示文稿第一页，共六十二页。（优选）肿瘤内科与综合治疗进展讲义第二页，共六十二页。肿瘤内科治疗的发展和现状 肿瘤的发病情况： 癌症发病率逐年增加，近10年来更明显 WHO 1998年估计： 新发病例1000万/年 死于癌症600-700万/年（每6秒钟就有一名癌症患者死亡。） 预计2020年新发病例1470万/年 我国（90年代初）新发病例160万/年， 现有患者300万，死于癌症130万/年 据中国2012统计数据，全国登记地区肿瘤发病率（粗率）285.91/10万，累计率（074岁）为22.08%。全国登记地区恶性肿瘤死亡率（粗率）为180.54/10万，累计

2、率（074岁）为我国居民因癌死亡的几率为12.94%。约每5个人中就可能有一个人会罹患癌症，约每8个人中就可能有一个人会死于癌症！ 第三页，共六十二页。肿瘤内科治疗的发展和现状 肿瘤内科治疗发展情况 1946年Gilman和Philips发明氮芥治疗 淋巴瘤为开端 1948年MTX（抗叶酸药）治疗白血病有效 1950年MTX成为治疗绒癌有效药物 1956年放线菌素D（ACTD）治疗肾母细胞瘤、 绒癌有效 1957年合成CTX、5-Fu第四页，共六十二页。 肿瘤内科治疗的发展和现状 肿瘤内科治疗发展情况 1967年分离出ADM 1971年DDP临床应用， 第2、3代铂类已上 市 20世纪80年代

3、后期NVB、PTX（紫杉醇） 用 于临床 20世纪80年代后期开发出5-HT3和G-CSF， 使化疗的最大障碍骨髓抑制及严重呕吐 取得突破性进展，对推动肿瘤内科治疗 起到重要的作用第五页，共六十二页。 肿瘤内科治疗的发展和现状 肿瘤治疗的发展 治愈率 时间 外科治疗 放射治疗 内科治疗 1894 乳腺根治术 发现X线 20% 1920 抗生素 250KV 移植性动物肿瘤 1946 支持治疗 氮芥治疗淋巴瘤 1955 根治手术 治愈绒癌 33% 1957 微小转移灶 60Co机 1961 直线加速器 治愈白血病及 晚期霍奇金病 36% 1970 切除转移瘤 放射增敏 辅助化疗 免疫治疗 细胞杂交

4、技术 粒子治疗 多药耐药 第六页，共六十二页。 肿瘤内科治疗的发展和现状 肿瘤治疗的发展 治愈率 时间 外科治疗 放射治疗 内科治疗 41% 1980 保守手术 快中子治疗 生物治疗 整形手术 应用CT设计 单克隆抗体 剂量强度 AMBT 49% 1985 与其他治疗 热疗 初次化疗 方法结合 解决耐药 三维放疗 生化治疗 针对靶系统 反义核苷酸制剂 1990 检测转移 监测治疗反应 测定残存肿瘤第七页，共六十二页。 肿瘤内科治疗的发展和现状 美国儿童肿瘤36年间5年生存率的提高 1960年 1996年 所有部位 28% 70% 骨关节 20% 64% 神经母细胞瘤 25% 61% 脑和其他神

5、经系统 35% 60% 肾母细胞瘤 33% 92% Hodgkin病 52% 92% 急性淋巴细胞白血病 4% 78% 急性粒细胞白血病 3% 28% 非Hodgkin淋巴瘤 18% 69%第八页，共六十二页。 肿瘤内科治疗的发展和现状 内科治疗的水平 内科治疗取得根治性疗效的肿瘤（治愈率30%） 淋巴瘤、睾丸肿瘤、滋养叶细胞肿瘤、某些儿童 肿瘤、急性白血病 术后应用一定程度提高治愈率的肿瘤：乳腺癌、 大肠癌、卵巢癌、软组织肉瘤 可以明显延长生存期（治愈率 60% 儿童急淋；CR 95%，治愈率50% 播散性HD：MOPP方案CR 60-80%，治愈率 40- 50%；MOPP/ABVD交替使

6、用无病生存率75% NHL：CHOP方案无病生存率30-40%；M-BACOP 等方案，无病生存率50-60% Burkitt淋巴瘤：、期单用CTX即可治愈 急粒；DNR+Ara-C方案CR50%第十二页，共六十二页。 肿瘤内科治疗的发展和现状 多种肿瘤化疗疗效进展状况 睾丸癌：VBP方案CR50-70% 肾母细胞瘤：局部手术和/或放疗+ACTD治愈率80% 卵巢癌：ADM+DDP方案CR40% 成骨肉瘤：术后HD-MTX+ADM+DDP无病生存率 50-70% 小细胞肺癌（局限期）：CR40-60% 乳腺 癌（绝经前、根治术后）：CMF辅助化疗20年 总生存率47%，单纯手术24%； 、 期

7、术后辅助化疗（FAC方案）10年总生存率54%，单纯手术33%第十三页，共六十二页。 内科与综合治疗原则和策略（一）综合治疗 1、综合治疗定义 2、综合治疗原则 3、综合治疗模式第十四页，共六十二页。综合治疗定义根据病人身体状况，肿瘤病理分类 侵犯范围（病期）和发展趋势 有计划、合理应用现有治疗手段(多学科多手段) 以期较大幅度提高治愈率， 改善病人生活质量它重视病人身体和疾病两方面不排斥任何有效方法第十五页，共六十二页。综合治疗原则 1、目的要明确，安排顺序要符合 肿瘤细胞生物学规律 2、治疗安排要合理第十六页，共六十二页。综合治疗原则1、目的要明确，安排顺序要符 合肿瘤细胞生物学规律 肿瘤

8、治疗失败的主要原因可有三方面： 局部治疗不彻底或不成功治疗后局部复发 远处播散 机体免疫功能低下，为复发创造条件第十七页，共六十二页。处理病人应首先明确以下三点(1)病人的机体状况 特别是免疫、骨髓功能并将治疗过程归纳为： 第一阶段 尽可能除去肿瘤； 第二阶段 使病人体力各方面得到恢复， 尤其是免疫和骨髓功能， 以后视情况再进行强化治疗, 治疗后还需不断提高病人免疫力第十八页，共六十二页。(2)、局限与播散 要抓住主要威胁或首先需解决的问题局限而播散趋向较小的肿瘤： 如NSCLC 手术、放疗 播散趋向较大的肿瘤： 小细胞肺癌 化疗、手术、放疗 第十九页，共六十二页。(3)、治疗的益处和负担手术

9、、放射、化疗、生物治疗均有一定副作用衡量增加一种治疗给病人带来的得失根治性治疗应尽可能保留器官 第二十页，共六十二页。2、安排要合理要根据肿瘤类型、期别、生物学行为制定合理、有计划的综合治疗方案NSCLC局部控制相对是主要问题， SCLC多数诊断时即为播散性， 化疗为首选第二十一页，共六十二页。个体化治疗原则具体病人的预期寿命病人对治疗的耐受性期望的生存质量病人的愿望各种肿瘤的异质性根据以上内容科学设计综合治疗方案第二十二页，共六十二页。生存率与生存质量并重原则病人预期寿命是否因治疗而延长病人生存质量是否因治疗而改善病人生活依赖性是否因治疗而改变综合治疗实施应使病人生命得到延长、生存质量提高第

10、二十三页，共六十二页。综合治疗的模式放疗与化疗联合 理由： 相互补充，放疗用于局部处理，化疗用于全身 某些药物可增加放疗敏感性，如5FU、DDP、HU 放疗可减少肿瘤细胞数量，降低耐药性 化疗敏感肿瘤，如恶性淋巴瘤，常在原巨大肿块部 位复发，放疗可增加细胞毒作用第二十四页，共六十二页。方式先放疗后化疗：部分乳腺癌先化疗后放疗：恶性淋巴瘤、小细胞肺癌放化疗同时：尤文肉瘤、非小细胞肺癌、头颈肿瘤交替进行：头颈部肿瘤第二十五页，共六十二页。手术、放疗、化疗联合 理由： 减少局部复发机会术后放疗 缩小手术范围，增加手术切除机会术前 放疗，如头颈肿瘤 降低远处转移术后化疗 提高晚期肿瘤的切除机会术前化疗

11、第二十六页，共六十二页。方式：术后放、化疗：乳腺癌、睾丸肿瘤、软组织肉瘤术前化疗：骨肉瘤（各期）、乳腺癌（期）、肺癌（A期）、小细胞肺癌术前放疗：肺鳞癌伴肺不张、肺门纵隔淋巴结肿大压迫支气管，放疗使支气管通畅再手术,直肠癌等术中放疗：胰腺癌等消化道肿瘤第二十七页，共六十二页。癌症多学科综合治疗研究趋向加强细胞分子生物学预测和预后因素研究采用循证医学研究，临床随机对照研究方法为基本有效证据方法疗效统计学分析强调多中心合作、样本量、中位生存期分析等指标，并引入了病理学缓解的概念各学科自身研究的深化为综合治疗增加了更多选择，手术、化疗、放疗第二十八页，共六十二页。（二）细胞增殖动力学 现已知细胞群中

12、经常只有部分细胞处于增殖周期 增殖周期又分为G1、S、G2、M期 S 期对干扰核酸合成的药物较敏感 M期对长春碱类、鬼臼类敏感 烷化剂、抗肿瘤抗生素、金属药对整个周期中细胞 均有杀伤作用，此类药物称为周期非特异性药物 （CCNSC） 只作用于某一时期(如S、M期)的药物称为周期特异 性药 物（CCSC） G0期对各类药物均不敏感，是复发根源、化疗难题第二十九页，共六十二页。 （二）细胞增殖动力学 两类药物特性比较 CCNSC对癌细胞的作用较强而快，迅速杀死癌细胞 CCSC作用较弱而慢，需一定时间才发挥杀伤作用 CCNSC剂量反应曲线接近直线，杀伤力随剂量增加 而增加，剂量增加一倍，杀伤癌细胞的

13、能力可增加 数倍或数十倍 CCSC剂量反应曲线是一条渐进线，小剂量时类似于 直线，达一定剂量后不再上升，出现平坡 CCNSC宜一次推注，CCSC则宜慢滴、肌注或口服第三十页，共六十二页。（二）细胞增殖动力学 细胞增殖动力学对化疗具有重要指导意义 1.数量概念： 机体肿瘤细胞数少时，化疗效果最好，化疗效果与细胞数成反比，一定剂量药物杀死一定比例肿瘤细胞。治疗开始时一个病人的瘤细胞数可有1010 -1012 （约10-1000g），能使细胞数减少2-3个对数级，就可达CR，CR时残存瘤细胞数仍可达109 - 1010 （1-10g）。诱导阶段达CR，只是根治的第一步，继续强化治疗，使残存细胞数降低

14、到106以下、机体免疫可消灭数量十分必要第三十一页，共六十二页。（二）细胞增殖动力学 2.每个化疗周期长短设计 主张应包括几个细胞增殖周期 增殖周期短或较短的肿瘤，如绒癌、急淋、Burkitt、 SCLC、淋巴瘤、睾丸肿瘤，一般6-8周内给药 3-4次较合理，一个增殖周期内反复给药2-3次， 疗效明显增强 周期时间短，肿瘤化疗大量杀伤肿瘤，正常细胞 毒性不大，可达完全缓解、甚至治愈 增殖周期与正常细胞相近，治疗很难避免毒性， 疗效也较差第三十二页，共六十二页。（二）细胞增殖动力学3. 联合化疗应遵循以下原则： 选单药应用有效的药物 应包括两类以上作用机制不同的药物，常用CCNSC 和CCSC配

15、合 尽量选毒性不相重复的药物，提高正常细胞耐受性 药物数量多主张3-4个最好，太多并不提高疗效 序贯用药较合理 CCNSC使G0期细胞进入增殖周期，有利CCSC发挥 作用，CCSC杀灭敏感时相细胞的同时，阻止细胞从 某一时相进入下一时相，导致细胞暂时性蓄积，如 VCR阻滞细胞于M期第三十三页，共六十二页。（二）细胞增殖动力学4. 给药途径与治疗时限 CCNSC瞬时浓度十分重要，迅速与细胞DNA结合起作用；CCSC多数则一定时间更重要，以抑制、阻断DNA合成 肾母细胞瘤：手术、放疗后给6周期，疗效同12周期 乳腺癌（腋窝LN1-3+）：术后CMF6疗程同12疗程 HD：MOPP或MOPP/ABV

16、D交替6-8周期足够打破过去辅助化疗或巩固治疗需间断给药2年的规范，6周期足够杀灭敏感肿瘤细胞，不敏感的再多周期亦无用第三十四页，共六十二页。（三.）剂量强度（dose intensity，DI）剂量强度：指一定时间内抗肿瘤药物的剂量，定义为每周药物按体表面积每平方米的剂量（mg/m2 /w），而不计较给药途径是由于发现某些肿瘤疗效与化疗在单位时间内的剂量相关得出的，基础是剂量-反应曲线为线性关系：剂量愈高疗效愈大。只见于多数化疗敏感肿瘤：淋巴瘤、睾丸肿瘤、乳腺癌、SCLC。但不敏感肿瘤如大肠癌、NSCLC，DI与疗效并无线性关系DI概念也是临床应用高剂量化疗的基础第三十五页，共六十二页。（四

17、.）根治性化疗 肿瘤细胞数与化疗的关系 1个体细胞恶变后，经30次倍增，需数月至数年，细 胞数达109可形成直径为1cm的肿块，达临床可诊断 程度 不治疗，再倍增10 次，细胞数1012 、肿瘤重达1Kg， 可致死 经治疗，细胞被杀灭99.999%，即5个对数杀灭，体 内仍残存104细胞，但达临床CR 停止治疗加有利于肿瘤细胞生长的条件，继续增殖，超过109达临床复发第三十六页，共六十二页。（四.）根治性化疗 分2个阶段 诱导缓解化疗，取得疗效，细胞数降至109 以下，即CR CR后继续巩固化疗，继续杀灭肿瘤细 胞直 至全部杀灭，达真正治愈。亦有认为，根 治性化疗大量杀灭瘤细胞，残存少量（10

18、6 以下），可经生物治疗或自身免疫机制彻 底清除而获治愈。第三十七页，共六十二页。（五）克服耐药 肿瘤不同时期，特别是既往有无治疗明显影响疗效 发现多药耐药（MDR）现象、多药耐药基因（mdr-1，mdr-p）、p-糖蛋白，促使研究、寻找克服耐药的各种途径。 实验研究已发现很多改善耐药的药物，临床取得成功少 新作用机制药物对复发卵巢癌（紫杉类）、乳腺癌（紫杉类、新芳香化酶抑制剂）、大肠癌（Top-1抑制剂）有效 新的联合化疗方案对复发耐药肿瘤也有相当疗效。第三十八页，共六十二页。三、肿瘤的个体化治疗 定义： 以每个患者的基因组成或表达变化的差异来把握治疗效果或毒副作用的个性，根据患者的具体情况

19、，通过分子检测手段，筛选确定针对这一患者个体特点的、相对最佳的治疗方案，一次来提高治疗的正对性和有效性，避免或降低不良反应。 第三十九页，共六十二页。肿瘤的个体化治疗肿瘤个体化治疗是在正确的时间、给正确的病人，以正确的治疗。分子诊断是个体化治疗的基石。第四十页，共六十二页。肿瘤的个体化治疗 分子诊断与化疗药物疗效及毒副反应 分子诊断与靶向药物的选择第四十一页，共六十二页。分子诊断与化疗药物疗效ERCC1表达量检测高铂类药物（NO）低铂类药物（YES）第四十二页，共六十二页。分子诊断与化疗药物疗效及毒副反应UGT1A1(G211A)基因多态性高表达伊立替康毒副作用大低表达伊立替康毒副作用小第四十

20、三页，共六十二页。肿瘤的分子靶向治疗定义： 针对细胞受体、关键基因、调控分子为靶点的治疗。第四十四页，共六十二页。肿瘤分子靶向治疗的靶点肿瘤分子靶向治疗药物作用的靶点主要有：人类表皮生长因子受体-2（HER-2）表皮生长因子受体（EGFR）血管内皮生长因子（VEGF）K-ras、B-Raf（BRAF）、第四十五页，共六十二页。检测靶点的主要方法免疫组织化学法（IHC）检测目标蛋白表达荧光原位杂交（FISH）检测基因拷贝数聚合酶链式反应（PCR）检测基因突变第四十六页，共六十二页。分子靶向治疗药物分类按作用机制分类： 1.信号转导途径抑制剂 2.新生血管抑制剂 3.环氧合酶抑制剂 4.叶酸抑制剂 按药物特点分类： 1.酪氨酸激酶抑制剂（TKI） 2.单克隆抗体第四十七页，共六十二页。分子诊断与TKI1.表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂 吉非替尼、埃罗替尼 2.Bcr-Abl酪氨酸激酶抑制剂 伊马替尼、尼洛替尼、达沙替尼第四十八页，共六十二页。分子诊断与TKI第四十九页，共六十二页。分子诊断与单克隆抗体1. K-ras基因野生型- 抗EGFR单抗 西妥昔单抗（Cetuximab, 爱必妥） 2. HER-2(+)- 抗HER-2单抗： 曲妥珠单抗