传染第八版配套课件 04细菌-05-细菌性痢疾

1、细菌性痢疾Bacillary Dysentery 哈尔滨医科大学 李用国概 述志贺菌属（痢疾杆菌）引起的肠道传染病， 又称志贺菌病（shigellosis）。主要通过消化道传播，终年散发，夏秋流行。主要表现： 腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重等， 可伴发热及全身毒血症状，重者感染性休 克和/或中毒性脑病。病 原 学痢疾杆菌属于肠杆菌科志贺菌属（Shigella），革兰阴性杆菌，有菌毛，无鞭毛、荚膜及芽胞，无动力，兼性厌氧。 病 原 学分4群及47个血清型 A群 痢疾志贺菌 B群 福氏志贺菌 C群 鲍氏志贺菌 D群 宋内志贺菌抵抗力：对酸和一般消毒剂敏感。毒素 志贺菌所有菌株都能产生内毒素。 还

2、可产生外毒素，具有神经毒、细胞毒和肠毒素作用。 流行病学 传 染 源：病人和带菌者 传播途径：主要经粪-口途径传播 食物或水型可暴发流行 还可通过生活接触传播 易 感 性：普遍易感，病后无长久免疫力， 易复发和重复感染 流行特征：主要集中于发展中国家 终年散发、夏秋季多见 痢疾杆菌进入消化道 进入肠道 是否发病 细菌侵入肠壁 在肠黏膜上皮细胞和固有层中繁殖见图 肠黏膜炎症反应、 释放内毒素入血， 固有层小血管循环障碍 引起发热、毒血症 肠黏膜炎症、 严重者导致感染性休克、 坏死和溃疡 DIC及重要脏器功能衰竭腹痛、腹泻、脓血便发病机制志贺菌侵入肠黏膜上皮细胞和固有层中并繁殖的主要过程志贺菌进入

3、机体后是否发病？ 取决于三个要素：细菌数量、致病力和人体抵抗力。 病理解剖（1）病变部位肠道病变主要在结肠，以乙状结肠和直肠最常见，严重者可累及整个结肠及回肠下段。（2）病变表现 A.急性菌痢 ：初期急性卡他性炎症 、 特征性的假膜溃疡形成见图 基本病变：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，限于固有层 B.慢性菌痢：肠黏膜水肿、肠壁增厚、息肉样增生、瘢痕形成、肠腔狭窄 C.中毒性菌痢：结肠局部病变轻、全身病变重病理解剖假膜脱落，形成大小不等、形状不一的 “地图状”溃疡临床表现 潜伏期：一般为14天，短者可为数小时，长者可达7天。 根据病程长短和病情轻重可以分为下列各型： （一）急性菌痢 1普通型（典型）

4、 2轻型（非典型） 3重型 4中毒性菌痢 （1）休克型（周围循环衰竭型） （2）脑 型 （呼吸衰竭型） （3）混合型 （二）慢性菌痢 1慢性迁延型 2急性发作型 3慢性隐匿型 临床表现急性痢疾1. 普通型（典型） A.起病急，高热伴发冷寒战 B.明显肠道症状 C.大便量少，迅速变为黏液脓血便 D.多于1周左右痊愈，少数转为慢性2. 轻型（非典型） A.全身毒血症状轻 B.肠道症状轻，每日10次以下 C.稀便有黏液但无脓血 D.病程短，37日痊愈，可转为慢性 3.重型 A. 多见于老年、体弱、营养不良患者 B. 急起发热，腹泻每天30次以上，为稀水脓血便， 甚至大便失禁，腹痛、里急后重明显 C.

5、 后期出现严重腹胀及中毒性肠麻痹，可引起外 周循环衰竭 D. 部分病例心、肾功能不全临床表现急性痢疾临床表现-急性菌痢 4中毒性菌痢 儿童多见，起病急骤，突起畏寒、高热，病势凶险， 全身中毒症状严重，局部肠道症状轻或缺如。按临床表现可分为以下三型： （1）休克型（ 周围循环衰竭型 ）：感染性休克为主要表现。 （2）脑型（呼吸衰竭型）：中枢神经系统症状为主要表现，严重者发生中枢性呼衰。 （3）混合型：兼有上两型表现，病情最为凶险，病死率很高。 中毒性痢疾病人临床表现慢性菌痢 慢性菌痢：急性菌痢病程迁延超过2个月未愈者A.慢性迁延型：反复肠道症状，伴乏力、营养不良及贫血等。B.急性发作型：有慢性菌

6、痢史，间隔一段时间又出现急性菌痢表现，但发热等全身毒血症状不明显。C.慢性隐匿型：有急性菌痢史，无明显临床症状，大便培养可检出志贺菌，结肠镜检可发现黏膜炎症或溃疡等病变。 临床表现慢性菌痢 菌痢慢性化原因： 1人体因素 如原有营养不良、胃肠道慢性疾病、 肠道分泌性IgA减少导致的抵抗力下降 急性期未获有效治疗。 2细菌因素 如福氏志贺菌易致慢性感染； 耐药性菌株感染。 实验室检查1. 血常规 急性菌痢：白细胞总数可轻至中度增多，以中性粒细胞为主，可达（1020）109/L。 慢性菌痢：可有贫血表现。 2. 便常规 外观：黏液脓血便。 镜检：白细胞（15个/高倍视野）、 脓细胞和少数红细胞，如有

7、巨噬细胞则有助于诊断。 3. 病原学检查粪便细菌培养 应用抗生素前采集新鲜标本，取脓血部分，及时及多次送检。4. 免疫、PCR并发症及后遗症 并发症和后遗症少见。并发症：包括菌血症、溶血性尿毒综合征、关节炎、瑞特（Reiter） 综合征等。后遗症：主要是神经系统后遗症，可产生耳聋、失语及肢体瘫痪等。诊 断 根据流行病学史，症状体征及实验室检查，进行综合诊断。 确诊：依赖于病原学的检查。鉴别诊断菌痢 应与多种腹泻性疾病相鉴别。中毒性菌痢 应与夏秋季急性中枢神经系统感染或其他病因所致的感染性休克相鉴别。 鉴别诊断急性菌痢 （一）急性菌痢与下列疾病相鉴别 1急性阿米巴痢疾鉴别要点：参见表。 2其他细

8、菌性肠道感染 3细菌性胃肠型食物中毒 4其他 急性肠套叠及急性出血坏死性小肠炎 鉴别要点细菌性痢疾急性阿米巴痢疾病原体志贺菌溶组织内阿米巴滋养体流行病学散发性，可流行散发性潜伏期数小时至7天数周至数月临床表现多有发热及毒血症状，腹痛重，有里急后重，腹泻每日十多次或数十次，多为左下腹压痛多不发热，少有毒血症状，腹痛轻，无里急后重，腹泻每日数次，多为右下腹压痛粪便检查便量少，黏液脓血便，镜检有大量白细胞及红细胞，可见吞噬细胞。粪便培养有志贺菌生长便量多，暗红色果酱样便，腥臭味浓，镜检白细胞少，红细胞多，有夏科-萊登晶体。可找到溶组织内阿米巴滋养体血白细胞总数及中性粒细胞明显增多早期略增多结肠镜检

9、查肠黏膜弥漫性充血、水肿及浅表溃疡，病变以直肠、乙状结肠为主肠黏膜大多正常，其中有散在深切溃疡，其周围有红晕，病变主要在盲肠、升结肠，其次为乙状结肠和直肠细菌性痢疾与急性阿米巴痢疾的鉴别 鉴别诊断中毒性菌痢 A.休克型：其他感染性休克，血及大便培养无致病菌 B.脑型： 乙脑：a.病情发展慢 b.以意识障碍为主，休克少见 c.脑脊液检查，IgM阳性鉴别诊断慢性菌痢 需与直肠结肠癌、慢性血吸虫病及 非特异性溃疡性结肠炎等疾病相鉴别 确诊依赖于特异性病原学检查、病理和结肠镜检 1.分型 急性菌痢：12周内痊愈，少数转为慢性或带菌者 中毒性菌痢：差，病死率髙 2.影响预后的因素 感染菌型 临床类型 全身免疫状态：婴幼儿及老年人 治疗是否及时合理预 后 （一）急性菌痢 1. 一般治疗 A. 消化道隔离 B. 饮食 C. 保证水电解质平衡 2. 抗菌治疗 喹诺酮类、匹美西林和头孢曲松、阿奇霉素、小檗碱（黄连素） 3. 对症治疗 治 疗（二）中毒性菌痢 综合措施 1. 一般治疗 密切监测生命体征 2. 病原治疗 基本与急性菌痢同 3. 对症治疗 A.镇静降温 B.休克型：扩容纠酸、改善微循环、保护重要脏器、肾上腺皮质激素 C.脑型：脱水、防止呼吸衰竭（三