重度骨盆骨折的现代救治

1、重度骨盆骨折的当代救治周志道临床事情中通常将骨盆环失去不变性的骨盆骨折称之为重度骨盆骨折。一百多年前，alagaigne即形貌了垂直分散型骨盆骨折，但时至本日重度骨盆骨折还是一个尚未圆满办理的题目。骨盆骨折的发病率为2035.2/10万/年1-4，占骨关节损伤的1%3%，占住院骨折病人的1.5%4.8%，但休克产生率高达19%50%，合并伤较多(膀胱伤6%11%，尿道伤4%14%，直肠伤1.2%3.4%，骨盆神经伤10%15%，血管伤2.4%20%，在女性生殖道伤为13.6%17%)，且常伴发颅脑、胸、腹或骨枢纽损伤5。重度骨盆骨折系高能量外力所致，25%84.5%为交通伤，常是有归并伤或伴发

2、伤的多发伤者5，6，其iss多20或25，伤情重，易引发脂肪栓塞综合征、凝血停滞、满身炎症反响综合征、熏染、器官成效不全综合征、血栓-栓塞症等并发症，危及伤员生命，其殒命率为5%20%；而开放性骨盆骨折可高达30%50%5。80年代以来重度骨盆骨折救治结果不竭得到改进，重要有赖于3个方面的希望：尽早结实不不变骨盆骨折，操纵出血，救治休克；多学科(包罗siu或tiu)协同救治有重度骨盆骨折的多发伤者；手术复位和结实有显着移位的不稳定型骨盆环骨折。1.在院前和急诊科赶早识别、诊断和结实重度骨盆骨折。文献报道中12.1%37.3%的多发伤患者有骨盆骨折，在早期救治阶段中耽误以致遗漏骨盆骨折的环境仍时

3、有产生，为此，freeland在查抄多发伤伤员的“rashplan方案中将p(骨盆)列入，以提示医师。在院前或伤员刚到达急诊科时，以下因素应作为骨盆骨折的伤害因素：(1)机动车伤，坑道作业矿车伤，高能量外力撞击，砸压骨盆部位；(2)被覆骨盆部位的皮肤和软构造有受力陈迹或创口；(3)骨盆四周肿胀，有皮下出血或血肿；(4)骨盆挤压、分散试验或伸膝屈髋试验阳性。而以下体征应视为不不变骨盆骨折的高危因素：无下肢损伤者两下肢不等长或有旋转畸形；两侧脐与髂前上棘的间隔不等长；两侧耻骨结节间隙增宽，移位或变形；双骶髂枢纽前方形状不合错误称；肉眼可见的骨盆变形。对有骨盆骨折伤害因素和高危因素者，特别是并发休克

4、的伤员，应以抗休克裤结实骨盆并尽早摄骨盆前后位x线片，以确定骨盆骨折的有无和骨折范例。对骨盆骨折伤员的早期救治应留意是否存在并发和伴发损伤。因此，80年代初urtry等5针对有重度骨盆骨折的多发伤伤员，提出abdef救治方案。a(气道)：通畅呼吸道，留意胸部损伤，气管插管，闭式引流等。b(出血)：扩大血容量，重者输型血，输注5l液体和血液后赐与奇怪冻干血浆23个单元(1个单元=200l)和血小板78个单元(1单元由400l全血制备)，利用抗休克裤，监测凝血成效。(中枢神经体系)：过分通气，保持pa2在3035hg(1hg=0.133kpa)，应用肾上腺皮质激素。d(消化)：腹内脏器损伤，脐上诊

5、断性腹腔灌洗。e(分泌)：尿道、膀胱损伤。f(骨折)：其他部位骨与枢纽损伤。骨盆骨折中休克的产生率可高达30%58%，出血量2000l者按简明损伤标准(ais)列为危重级(5分)，以表现其伤情严峻程度。ren等7陈诉320例骨盆骨折中42例(13.1%)并发大出血，此中6例(14.3%)死于出血。不不变性骨盆骨折引发大出血和严峻休克是伤后早期致死缘故原由。在急诊科除实验液体清醒救治休克外，实时有用的操纵出血是低落重度骨盆骨折殒命率的重要环节。骨盆骨折出血的泉源有：(1)骨折部位：组成骨盆环的松质骨血运富厚，骨折端连续或重复出血是重要的出血泉源。(2)盆内静脉和静脉丛：陪同盆内动脉走行的两条同名

6、静脉和盆骨多个静脉丛血管壁薄，易受损伤。破碎的静脉紧缩力差，其四周构造布局松软，难以产生抑制止血作用，因此损伤的静脉出血是另一紧张出血泉源。(3)盆内动脉：动脉管壁厚，富有弹性，骨盆骨折伤及动脉造成大出血的概率较低。经动脉造影或尸检证明骨盆骨折大出血来主动脉者为2.4%18%。但动脉破碎出血汹涌，可危及生命。(4)盆壁软构造和盆内脏器：骨盆骨折归并骨盆四周皮下和筋膜大面积剥脱(rel-lavallelesin)或并发盆内脏器损伤者出血较多。经x线证明为骨盆前、后环均有损伤的不不变型骨盆骨折，赶早结实骨盆是控制出血的有用方法。早期结实骨盆的要拥有：(1)抗休克裤不但能结实骨盆骨折，且有抗休克作用

7、。urtry等5将抗休克裤列为其救治骨盆骨折方案的内容，直到1998年eighan等8仍将抗休克裤列入骨盆骨折早期救治练习内容。北京矿务局总病院创伤骨科近20年来应用抗休克裤的理论表白，归并休克的骨盆骨折的伤员，在液体清醒的同时赐与抗休克裤，伤员血压多可于30in内敏捷上升。(2)骨盆外结实器是通过毗连棒将把持穿于两侧髂骨嵴中23个螺纹针的针夹连为一体，到达结实骨盆环的结果。通过调解毗连棒另有改正骨盆旋转移位的作用。自70年代中期，骨盆外结实器用于临床后表白，外结实器在结实不不变骨盆骨折的同时具有操纵出血的作用。因此，至90年代针对不不变骨折伤后大出血休克，提出早期应用外结实器以操纵出血的主张

8、。比方1993年rieer等9将外结实纳入骨盆骨折救治方案后，伤员早期殒命率自22%落至8%。多种骨盆外结实器均可用于早期操纵出血，单边外结实器利用便利是其长处；ganz等10方案的a骨盆形钳和brner的ae钳结实后环更为有用。heini等11陈诉30例骨盆不不变骨折的多发伤者，均匀iss为29，均匀输血、奇怪冻干血浆和(或)血小板24个单元。应用a骨盆形钳后，20例骨盆环骨折到达剖解复位；18例并发循环不不变者有10例循环状态得以不变，仍有4例在到达病院后6h内死于失血性休克。抗休克裤和骨盆外结实器虽均有结实骨盆、操纵出血的效用，但难以操纵骨盆内动脉损伤造成的大出血，因此对积极举行液体清醒

9、和结实骨盆后仍处于休克状态的伤员，在除外胸、腹内出血的条件下，应行经股动脉插管髂动脉造影术。假设创造动脉出血，立即对出血血管行栓塞术。栓塞术止血的乐成率为50%87.1%12，13。北京军区总病院用明胶海绵碎屑栓塞髂内动脉出血3例，臀上、臀下动脉各1例，5例均获乐成。必要用动脉造影和栓塞术止血的骨盆骨折大出血者为数不多，如ren等7陈诉320例骨盆骨折，此中43例(13.4%)有大出血，2例行栓塞止血，均获乐成。perez等13陈诉721例骨盆骨折，仅14例做了动脉造影，此中8例可见盆内动脉破碎，4例需栓塞止血，2例乐成。这说明骨盆骨折大出血者，多数经液体清醒、抗休克裤和外结实的救治出血即能得

10、到操纵，同时也表白早期结实不稳定骨盆骨折的紧张性。应侧重指出，不不变骨盆骨折，特别是归并有循环不不变者，必需在伤后早期妥善结实这一观点和做法仍未得到充足的器重，致使部门骨盆骨折大出血得不到控制，以致休克程度加重，引发脂肪栓塞综合征、布满性血管内凝血、多器官成效不全综合征等严峻并发症，乃至殒命。因此，夸大在院前抢救和急诊科救治时赶早固定不不变型骨盆骨折至关紧张。2.多学科协同救治：有归并伤和伴发伤的重度骨盆骨折者应由急诊科医师负责伤员的抢救、清醒，并举行需要的查抄并作出开端诊断，然后再按照伤员环境邀请有关科室医师会诊，通过特别查抄，进一步明白诊断并作相应的告急处置惩罚。末了由急诊科卖力医师牵头，

11、有关外科专业医师配合讨论确定伤员满身伤情和部位伤的严峻程度和总体治疗方案，须优先治疗的部位伤以及进入iu增强医疗等。由此可见，救治重度骨盆骨折的多发伤者是一个多学科协同诊疗的历程7。3.手术复位结实不不变型骨盆环骨折：直到70年代，骨盆骨折仍以卧床、骨盆悬吊牵引、股骨髁上牵引和手段复位等传统的非手术疗法举行治疗。由于上述保守治疗难以整复和结实有显着移位的骨盆环骨折，致使伤者遗有种种严峻后遗症。有文献报道5%52%此类患者遗有腰背痛、步态非常、骶髂或髋枢纽骨枢纽炎，以及其他影响事情和正常生存的后遗症。因此，80年代，学者们在深化研究骨盆环生物力学和骨盆骨折创伤剖解的底子上，按照损伤的部位和骨折脱

12、位的程度，着眼于骨盆环的完备程度，用立体观点断定损伤的骨盆环是否不变和在哪个轴向上丧失稳定性，并据此提出对骨盆环不不变型骨折中脱位显着的骨盆骨折应夺取剖解复位和手术结实。自70年代末应用外结实器、80年代实验切开复位内结实等手术治疗后，重度骨盆骨折的疗效显着改进，遗有腰背痛者占5%，10%有步态非常，手术治疗的满足率达76%80%14-16；而伤后早期手术结实不不变型骨盆环骨折更有淘汰并发症、收缩病愈期和进步存活率的结果14，17，18。手术治疗的重要根据是骨盆环不不变和骨折或枢纽有显着移位。但骨盆前后位x线片常不克不及完全表现骨折和枢纽移位的程度。骨盆入口位和出口位x线片可别离显示骨折和枢纽

13、的前后和上下移位。按照3个别位的x线片所见，在tile对骨盆环骨折分类的底子大将骨盆骨折分为以下范例19。a型：不变骨盆环伤a1：骨折未累及环，撕脱伤a1.1：髂前上棘a1.2：髂前下棘a1.3：坐骨结节a2：不变、略微移位a2.1：髂骨翼骨折a2.2：仅前环骨折a2.3：骨盆环不变、无移位或略微移位a3：骶骨或尾骨骨折无移位a3.1：骶骨横骨折无移位a3.2：有移位的骶骨横骨折a3.3：尾骨骨折b型：旋转不稳、垂直不变的骨盆环伤b1：外旋不不变，开书损伤b1.1：单侧伤b1.2：移位2.5b1.3：移位2.5b2：内旋不不变，侧方挤压伤b2.1：同侧前后环伤b2.2：一侧前环和对侧后环伤b2

14、.3：双侧后环旋转不稳型：旋转和垂直不不变的骨盆环伤1：单侧伤1.1：骨折通过髂翼1.2：骶髂枢纽脱位和骨折脱位1.3：骶骨骨折2：双侧伤，一侧旋转不稳，一侧旋转和垂直不稳3：双侧伤，两侧旋转和垂直均不稳90年代的资料中不不变型骨盆骨折占16.7%80%，此中b型为24.7%45%，型为10%35%6，18，20。但是骨盆前后位、入口位和出口位x线片对诊断骨盆骨折和枢纽移位的正确率为94%。t可正确表现x线片所未能表现的骶骨、骶髂枢纽等后环损伤，因此，对有或疑有后环伤者应做t查抄以补充x线片的不敷。别的，归并髋臼骨折者也是t检查的工具。骨盆骨折分型是引导治疗的重要根据。一样平常以为：a型、移位

15、2.5的b1型和伤及一侧前后环的b2型黑白手术治疗的顺应证。但对有必要做开腹手术治疗的b型以及型骨折伤员应在腹部手术完毕后同时内结实前环损伤。别的，对耻骨支骨折旋转移位抑制会阴和尿道者应手术复位结实骨折或切除造成抑制的骨折断端。如b1型和b2型骨折患者出现(1)患侧下肢短缩1.5，(2)下肢内旋畸形导致外旋停滞30；(3)下肢外旋畸形造成内旋停滞者，均应行复位和手术结实19。手术结实有骨盆外结实和切开复位内结实两大种别。急诊外结实虽是操纵出血和结实骨盆环的有用方法，但其复位和结实作用有必然限度，因此，外结实作为固定骨盆环骨折简直定性治疗仅实用于耻骨团结分散2.5的b1型和半盆内旋并向头侧移位的

16、b2型(并同时作下肢骨牵引)21。对有显着移位的型和b型骨盆环骨折，经非手术治疗后骨盆后环骨折移位或骨折脱位1或耻骨团结分散2.5者，假设无手术禁忌均应思量手术复位和内结实22。内结实的要拥有接骨板结实耻骨团结、接骨板或拉力螺钉结实经髂骨或骶髂枢纽的后环损伤，亦可按照环境选用前环外结实+后环内结实或差异内结实的组合19，20。不不变型骨盆骨折手术复位和内结实手术是一种创伤大、技能要求高的治疗手段，临床上可否实验一方面与主治医师的熟悉、主张、技能本领和病院的装备有关，另一方面与伤员满身伤环境严峻程度、伤前康健状态、年事以及眷属是否担当手术治疗等多种因素有关。因此文献资料中b型的手术结实率为28.

17、9%37.6%，型为46.7%74.1%。别的，只管手术治疗已经进步了不不变型骨盆骨折的疗效，但b型手术治疗的精良率为79%，型仅为27%23，距圆满办理重度骨盆骨折这一困难仍有相称间隔。参考文献1，eltnl,sapsnt,rreyb,etal.epideilgifeaturesfpelvifratures.linrthp,1981,(155):43-47.2，ragnarssnb,jabssnb.epideilgyfpelvifraturesinasedishunty.atarthpsand,1992,63:297-300.3，luthjep,nurii,kataja,etal.inide

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