重症监护护理质量标准

1、优选文档重症监护护理质量标准一、重症监护一般护理（一）工作目标。完成生命体征监测及患者生活基础护理。（二）工作规范要点。严实监测生命体征，准时测量中心静脉压、意识、瞳孔等，发现病情变化，及时通知医师。难过患者见难过护理。保持静脉通路畅达，24h输液保持者每日更换输液器。长远输液者，应预防静脉炎发生。使用微泵输入血管活性药物时，应严实观察并记录生命体征，特别血压的变化，及时通知医师并遵医嘱调整输液的速度和药物浓度。准时依照医嘱监测血糖、尿糖、尿比重等，有异常及时通知医师气管切开、气管插管患者，严格呼吸道管理，及时吸痰，保持呼道畅达。按老例落实各项护理措施，保证各种导管畅达、固定、无菌、表记清楚，

2、详细记录引流量及色彩等情况。病情赞同时，恩赐半卧位或遵医嘱。保持患者的酣畅和功能体位；依照病情准时翻身、拍背（一般Q2h），激励清醒患者深呼吸、咳痰，对患者进行四肢被动活动和功能锻炼。对行胃肠外营养者，应严格无菌操作，并作好相应的观察护理。遵医嘱使用拘束带患者见拘束护理。有专科特别治疗和护理的患者，按各专科护理老例要求。做好基础护理和生活护理。（1）保持床单位齐整，一旦污染，及时更换。（2）若病情赞同，每日床上沐浴或擦身1次，包括洗脚及会阴护理。（3）口腔护理每日23次，洗脸和头发护理每日2次。（4）协助进食、服药。准时认真书写危重护理记录单，正确记录出入量，各种化验数据和用药情况，正确反响病

3、情的动向变化、所采用的护理措施及收效议论。认识影响患者心理的各种因素，恩赐心理，进行健康教育。（三）结果标准。患者安全。护士积极配合医生进行有效的治疗，患者生命体征平稳。基础护理落实到位。护理操作规范、正确。患者/家属能够认识护士见告的事项，对护理服务满意。二、多发伤（一）工作目标。完成各脏器功能监测，保证患者安全。（二）工作规范要点。【病情观察】1.呼吸系统监护呼吸变化：应观察呼吸节律、频率、方式及困难程度，以及其与体位、病情的关系。1）神志变化：患者出现神志改变，如烦躁不安、嗜睡等，提示存在缺氧和二氧化碳潴留。2）肤色变化：缺氧可使肤色黯淡、发绀。.优选文档循环系统监护（1）意识：颅内轻度

4、缺血缺氧时，患者可出现烦躁不安、信口开河；随着病情加重：脑灌注不良，可出现表情冷漠、反响愚痴、意识模糊甚至昏迷。2）皮肤色彩：皮肤色彩可反响外周循环情况。微循环灌注不足时患者口唇、甲床发绀，皮肤色彩黯淡。皮肤干燥、皱褶提示脱水，而表面张力高、发亮则提示水肿。（3）体温：体表温度和中心温度相差较大时，一般认为是微循环灌注不足的表现。体表温度监测的部位是体表皮肤，中心温度监测部位是直肠，也可经过飘扬导管在血中直接测得。（4）尿量：消除肾性也许肾后性原因后，尿量2.66kPa(20mmHg)提示左心功能不全，肺动脉楔压1.064kPa(8mmHg)提示相对血容量不足。（3）动脉内置管连续监测动脉压、

5、平均动脉压。动脉压和平均动脉压能够迅速而直观地反响瞬时动脉压力，较无创伤压力监测更精确。【专科护理】1.保持呼吸道畅达，必要时立刻给氧吸入，以减少组织缺氧情况，严格无菌操作，准时翻身、拍背，给雾化吸入，促进排痰，防范肺部感染。气管切开者按气管切开老例护理。2.严实观察尿量，正确记录24h出入量，多发性损害早期由于肾上腺皮质类固醇分泌急剧.优选文档增加，血钾常排泄过多，大量失血，不能够进食和脱水剂的应用，使血钾扔掉，为防范电解质凌乱，见尿补钾。必要时测尿比重。使用升压药者，正确给药并加强观察,及时记录。注意保暖，依照病情恩赐合适体位。神志冷漠或昏迷者，见昏迷护理。依照患者受伤的不同样部位，亲近观

6、察相邻脏器的功能变化，对严重威胁生命的损害应及时发现病情变化，及时通知医师，及时办理，抓紧机会积极治疗；减少脑水肿，降低颅内压。（三）结果标准。患者安全。护士积极配合医生进行有效的治疗，患者生命体征平稳。及时发现患者病情变化，积极抢救。护理操作规范、正确。患者/家属能够认识护士见告的事项，对护理服务满意。三、多脏器功能衰竭（一）工作目标。完成各脏器功能监测，及时救治，挽救生命。（二）工作规范要点。【病情观察】体温：MOSF多伴各种感染，当严重感染合并脓毒性休克时，口温可达40以上而皮温可低于35以下，提示病情十分严重，常是紧迫或临终表现。脉搏：认识脉搏快慢强弱，规则与否和血管充盈度及弹性常反响

7、血容量、心血管功能状态，应注意交替脉、短绌脉、奇脉等表现。特别要重视次数和缓慢脉象其提示心血管衰竭。呼吸：注意快慢、深浅、规则与否等。观察可否伴有发绀、哮鸣音、“三凹征”（即出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋缝隙内陷）强迫体位及胸腹式呼吸变化等。观察呼吸道可否畅达、有无呼吸困难。血压：常发生心功能不全，使血压下降，造成微循环淤血，动静脉短路开放，血沉分布异常、外周组织氧利用障。意识：时出现脑受损时表现为嗜睡、意识模糊、澹妄、昏迷等，观察瞳孔大小、对光和睫毛反射，注意鉴别中枢性或其他原因所造成的征象。注意尿量、色、比重、酸碱度、尿蛋白和尿肌酐的变化、警惕非少尿性肾衰。皮肤：注意观察皮肤颜色、温度、湿度、

8、弹性、皮疹、出血点淤斑等，观察有无缺氧、脱水、过敏、DIC等现象。观察有无胃肠胀气、应激性溃疡、消化道出血等,发现问题,及时通知医师,及时办理,及时记录。【专科护理】呼吸系统功能阻挡护理：1）保持优异的通气，保持足够的气体交换，有效除掉气道内分泌物，保持呼吸道畅达，必要时能够呼吸机协助呼吸。（2）呼吸道充分湿化的基础上，应作好体位引流，准时翻身、叩背、吸痰,预防各种吸入性肺炎。3）严格无菌操作,呼吸机管道每日更换消毒，医护人员操作前后洗手，防范交织感染。4）机械通气患者护理见机械通气护理。.优选文档循环系统功能阻挡的护理：1）连续床边心电、血压及血氧饱和度监测，加强循环系统基础监测，重视心肌保

9、护，防范心肌缺氧，保证心肌氧供需平衡，减少心脏前后负荷。2）中心静脉导管的护理：中心静脉导管置管成功后，观察导管外露部分的长度，做好记录；保持管道畅达，必要时遵医嘱用肝素液冲洗管道，预防堵管；准时更换敷料，若敷料有渗血及污染应及时更换；观察破刺处有渗血、感染，检查导管有无滑脱等。（3）胃肠功能阻挡的护理：因胃肠道粘膜屏障功能损害以致粘膜充血、水肿腐败、渗血、应激性溃疡，引起上消化道出血。创伤后4872h是发生应激性溃疡的巅峰，因此，在此期最好老例放置胃管，以便于观察胃液及出血情况，观察胃液量、色、pH值的变化，防范使用刺激性药物或食品。控制高糖血症，加强胰岛素的治疗和护理。肾功能阻挡的护理：（

10、1）正确严实记录出入量，肾功能阻挡时，患者的饮食及进水量，输注液体量，呕吐物及大小便量均应正确记录，严格控制入液量。一旦出现肾功能衰竭，立刻停用甘露醇及肾毒性药物，必要时进行血液透析治疗。2）观察腹水、水肿减退情况，每d测体重、量腹围，以量出为入，宁少勿多为原则，特别是用于利尿剂还无尿量增加，应减慢输液速度和控制输液量。若患者出现循环系统衰竭时，需及时调整药物浓度和输注速度，注意观察血压、心率、心律变化，保护心肌。有计划完成每d输液量，防范输液过多加重心力衰竭，合适使用强心利尿剂及血管扩大剂，如西地兰、多巴胺、酚妥拉明等，提高心肌缩短力，减少心脏前后负荷，改进心功能，并注意用药后反响，如洋地黄

11、毒副作用等。恩赐营养支持，保持水、电介质平衡。（三）结果标准。患者安全。监测各脏器功能并记录。及时发现患者病情变化，积极抢救。护理操作规范、正确。患者/家属能够认识护士见告的事项，对护理服务满意。四、挤压综合征（一）工作目标。缓解急性期症状，保证生命安全，增加患者酣畅度。（二）工作规范要点。【病情观察】严实观察生命体征，心率、血压等的变化。加强神经系统的观察：如神志及瞳孔的变化。尿量，观察尿液的色、质、量。损害肌肉溢出变性肌红蛋白与氧合肌红蛋白均自肾脏排出，发生肾微循环阻挡以致肾功能衰竭时，可表现为急性功能性少尿。注意肿胀肢体的观察，检查足背或桡动脉搏动情况。【专科护理】1.患肢外固定处与身体

12、受压处皮肤有无红肿、水疤、破溃，有无胶布过敏反响，骨牵引针孔有无红肿、脓液溢出，外固定装置可否有效，夹板松紧度可否合适，石膏有无断裂、石膏筒内肢体可否松动或挤压、牵引重量可否合适、牵引滑轮可否灵便、牵引锤可否落地等。2.肢端血液循环：亲近观察患者患肢末梢血液循环情况。检查局部包扎有无过紧、牵引重.优选文档量可否过大。若局部出现青紫、肿胀、发冷、麻痹、难过、运动阻挡以及脉搏纤弱时，应详细检查、解析原因并及时通知医师。注意评估“5P”征：难过（pain）、苍白（pallor）、感觉异常（paresthesia）、麻痹（paralysis）及脉搏消失（pulseless）。难过护理见难过护理。体位摆

13、放与肢体固定。合适抬高患肢，如无禁忌应早期恢复肌肉关节的功能锻炼，促进损害局部血液循环，以利静脉血液及淋巴液回流，防范、减少或提前除掉肢体肿胀。手术后患者人除观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征外，还要注意伤口有无渗血、出血及感染征象。亲近观察功能锻炼后的反响：锻炼时可否伴有难过及难过的性质，可否伴有肿胀、麻痹等不适。按规定使用特别药物：如20%甘露醇的使用，迅速、准时、按量滴注，滴注前观察静脉注射部位有无外渗红肿及难过主诉，使用后半小时观察尿量。如需血液透析时见血液透析护理。9.必要时遵医嘱控制输液速度和记录每h尿量和24h出入液量。（三）结果标准。患者安全。护士积极配合医生进行有效的治疗，

14、急性期症状获取控制。及时发现患者病情变化，积极抢救。患者难过获取有效控制。护理操作规范、正确。患者/家属能够认识护士见告的事项，对护理服务满意。【病情观察】严实观察生命体征的变化1）体温：应准时测量体温，患者如出现畏寒、寒战，既而高热，热型不定，弛张热或稽留热，但是体弱、重症营养不良和小婴儿可无发热，甚至体温低于正常，应试虑患者可否出现感染中毒，同时应通知医师，及时办理。体温390C,应做到Q4h测量一次，并记录。2）呼吸：观察呼吸频率，若呼吸频率明显增快或减慢，提示有呼吸功能阻挡可能。还可以够观察呼吸节律、幅度及双侧胸廓可否对称来判断病情变化。3）脉搏：观察脉搏频率、节律，若脉搏纤弱为病情恶

15、化的表现。4）血压：如期测量，动向比较，严重者连续缺氧和二氧化碳潴留可损害心血管功能而使血压下降，血压进行性下降，应及时予以办理。神志的观察：轻者神志无改变，重者患者可出现精神萎靡、头痛、嗜睡、多汗等症状。观察有无胃肠胀气、应激性溃疡、消化道出血等症状,严重者可出现中毒性肠麻痹或脱水、酸中毒，发现异常，通知医师，及时办理,正确记录。皮肤：注意观察皮肤颜色、温度、湿度、弹性等情况，可否出现皮疹、出血点及淤斑。关节：观察关节有无肿痛、活动阻挡或关节腔积液等情况。【专科护理】保持呼吸道的畅达，清醒者指导进行有效咳嗽，激励患者自行咳痰，必要时遵医嘱雾化治疗。昏迷者应如期翻身、拍背，依照病情及时吸净痰液

16、。加强机械通气的相关护理。预防隔断措施：1）设置隔断病室时，应在门上放置隔断表记，床边放置迅速洗手液。2）仪器、设施应专人专用。.优选文档听诊器、体温表或血压计等一般医疗器械应专人专用。公用的器械、物品（如轮椅、担架）等在每次使用后必定进行消毒办理。3）污物的办理：患者用过的所有敷料、一次性医疗器械等医疗废物须放入专用黄色医疗废物袋内，扎紧袋口。尖利器具用后及时放入专用利器盒内,由专业的环卫公司统一收集，进行无害化办理。4）个人防范：接触患者时必定戴手套，如与患者或其环境（包括家具、床栏杆等）有大面积接触，或从事可能污染工作服的操作时，护士须加穿隔断衣。若进行可能产生气溶胶的操作(如吸痰或雾化

17、治疗等)时，应戴口罩和护目镜。加强洗手：推行护理时，须严格执行手卫生规范。在接触患者前后；操作前后。摘掉手套后；从患者的污染部位转到干净部位推行操作时；应当用皂液和流动水洗手。（5）患者转科或出门检查前，应向接收方说明针对该患者推行的隔断措施，并由工作人员陪同。6）遵医嘱进行细菌耐药性的监测。7）患者清除隔断、转床或出院后，对付环境、设施仪器等物体表面做终末消毒。8）加强抗感染药物应用的管理，严格遵医嘱使用抗生素，以防发生菌群失调。9）常有耐药菌感染患者的隔断措施：MRSAVRSA其他MDR或PDR菌株患者部署单间或同种病原同室隔单间隔断床旁隔断离、床旁隔断人员限制减少不用要的人员出入医护人员

18、相对固定，专人诊疗护减少不用要人员病室理接触患者手部卫生接触污物戴手套，出手套出入病室戴手套，出手套后洗手接触患者后洗手后洗手和/或手消毒眼、口、鼻接触患者戴口罩进入病室戴口罩，近距离操作戴接触患者戴口罩防范防范镜（吸痰、插管等）隔断衣可能污染工作服时穿隔必定穿一次性隔断衣可能污染工作服离衣时穿隔断衣仪器设施用后严格干净、消毒/灭仪器设施专用，用后严格干净与用后严格干净、菌灭菌消毒/灭菌物体表面用消毒液浸润抹布擦拭用消毒液浸润抹布擦拭，抹布专用消毒液浸润抹用布擦拭终末消毒床单位干净消毒终末消毒床单位干净消毒标本运送密闭容器防渗漏密闭容器运送，外包装污密闭容器染时加套袋生活物品无特别办理干净、消

19、毒后，方可带出污染环无特别办理境医疗废物防渗漏密闭容器运送双层污物袋，防渗漏密闭容器运防渗漏密闭容器送，利器放入利器盒运送清除隔断临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈，连续两次临床症状好转或培养阴性治愈.1.优选文档MRSA耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌VRSA耐万古霉素的金黄色葡萄球菌MDR多重耐药PDR泛耐药【一般护理】限制患者出病房，同时还要限制陪客，减少人员出入。探视者应换衣、换鞋、戴口罩。鼻饲护理：在鼻饲前30min进行有效的吸引,除掉口咽部及气管内分泌物。鼻饲时予患者抬高床头，两次鼻饲间隔时间2h，以减少误吸发生。若是患者出现明显呛咳、呼吸急促，应立刻停止鼻饲，并进行吸引，进

20、食后如有恶心，应头偏向一侧。加强营养摄入：恩赐高蛋白、高热量、高维生素饮食以保障营养。药物副作用的观察：比方激素的副作用（感染中毒症状严重者可在足量应用有效抗生素的同时恩赐肾上腺皮质激素短程治疗）。【健康教育】与患者及家属进行耐心的讲解说明，并见告洗手等消毒隔断措施的重要性，供应洗手设施或手消毒剂。准时按量服药，严禁滥用抗生素。如期开窗通风，注意保暖，防范感冒。情绪牢固，保持心情的开朗。坚持体育锻炼，加强自己免疫力。如期随访，自觉症状加重应及时来院就诊。五、多重耐药菌感染（一）工作目标。患者生命体征平稳，控制院内感染。（二）工作规范要点。【病情观察】严实观察生命体征的变化1）体温：应准时测量体

21、温，患者如出现畏寒、寒战，既而高热，热型不定，弛张热或稽留热，但是体弱、重症营养不良和小婴儿可无发热，甚至体温低于正常，应试虑患者可否出现感染中毒，同时应通知医师，及时办理。体温390C,应做到Q4h测量一次，并记录。2）呼吸：观察呼吸频率，若呼吸频率明显增快或减慢，提示有呼吸功能阻挡可能。还可以够观察呼吸节律、幅度及双侧胸廓可否对称来判断病情变化。3）脉搏：观察脉搏频率、节律，若脉搏纤弱为病情恶化的表现。4）血压：如期测量，动向比较，严重者连续缺氧和二氧化碳潴留可损害心血管功能而使血压下降，血压进行性下降，应及时予以办理。神志的观察：轻者神志无改变，重者患者可出现精神萎靡、头痛、嗜睡、多汗等

22、症状。观察有无胃肠胀气、应激性溃疡、消化道出血等症状,严重者可出现中毒性肠麻痹或脱水、酸中毒，发现异常，通知医师，及时办理,正确记录。皮肤：注意观察皮肤颜色、温度、湿度、弹性等情况，可否出现皮疹、出血点及淤斑。关节：观察关节有无肿痛、活动阻挡或关节腔积液等情况。【专科护理】保持呼吸道的畅达，清醒者指导进行有效咳嗽，激励患者自行咳痰，必要时遵医嘱雾化治疗。昏迷者应如期翻身、拍背，依照病情及时吸净痰液。.优选文档加强机械通气的相关护理。预防隔断措施：1）设置隔断病室时，应在门上放置隔断表记，床边放置迅速洗手液。2）仪器、设施应专人专用。听诊器、体温表或血压计等一般医疗器械应专人专用。公用的器械、物

23、品（如轮椅、担架）等在每次使用后必定进行消毒办理。3）污物的办理：患者用过的所有敷料、一次性医疗器械等医疗废物须放入专用黄色医疗废物袋内，扎紧袋口。尖利器具用后及时放入专用利器盒内,由专业的环卫公司统一收集，进行无害化办理。4）个人防范：接触患者时必定戴手套，如与患者或其环境（包括家具、床栏杆等）有大面积接触，或从事可能污染工作服的操作时，护士须加穿隔断衣。若进行可能产生气溶胶的操作(如吸痰或雾化治疗等)时，应戴口罩和护目镜。加强洗手：推行护理时，须严格执行手卫生规范。在接触患者前后；操作前后。摘掉手套后；从患者的污染部位转到干净部位推行操作时；应当用皂液和流动水洗手。（5）患者转科或出门检查

24、前，应向接收方说明针对该患者推行的隔断措施，并由工作人员陪同。6）遵医嘱进行细菌耐药性的监测。7）患者清除隔断、转床或出院后，对付环境、设施仪器等物体表面做终末消毒。8）加强抗感染药物应用的管理，严格遵医嘱使用抗生素，以防发生菌群失调。9）常有耐药菌感染患者的隔断措施：MRSAVRSA其他MDR或PDR菌株患者部署单间或同种病原同室隔单间隔断床旁隔断离、床旁隔断人员限制减少不用要的人员出入医护人员相对固定，专人诊疗护减少不用要人员病室理接触患者手部卫生接触污物戴手套，出手套出入病室戴手套，出手套后洗手接触患者后洗手后洗手和/或手消毒眼、口、鼻接触患者戴口罩进入病室戴口罩，近距离操作戴接触患者戴

25、口罩防范防范镜（吸痰、插管等）隔断衣可能污染工作服时穿隔必定穿一次性隔断衣可能污染工作服离衣时穿隔断衣仪器设施用后严格干净、消毒/灭仪器设施专用，用后严格干净与用后严格干净、菌灭菌消毒/灭菌物体表面用消毒液浸润抹布擦拭用消毒液浸润抹布擦拭，抹布专用消毒液浸润抹用布擦拭终末消毒床单位干净消毒终末消毒床单位干净消毒标本运送密闭容器防渗漏密闭容器运送，外包装污密闭容器染时加套袋生活物品无特别办理干净、消毒后，方可带出污染环无特别办理境.优选文档医疗废物双层污物袋，防渗漏密闭容器运防渗漏密闭容器防渗漏密闭容器运送运送送，利器放入利器盒清除隔断临床症状好转或治愈，连续两次临床症状好转或临床症状好转或治愈

26、治愈培养阴性MRSA耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌VRSA耐万古霉素的金黄色葡萄球菌MDR多重耐药PDR泛耐药【一般护理】限制患者出病房，同时还要限制陪客，减少人员出入。探视者应换衣、换鞋、戴口罩。鼻饲护理：在鼻饲前30min进行有效的吸引,除掉口咽部及气管内分泌物。鼻饲时予患者抬高床头，两次鼻饲间隔时间2h，以减少误吸发生。若是患者出现明显呛咳、呼吸急促，应立刻停止鼻饲，并进行吸引，进食后如有恶心，应头偏向一侧。加强营养摄入：恩赐高蛋白、高热量、高维生素饮食以保障营养。药物副作用的观察：比方激素的副作用（感染中毒症状严重者可在足量应用有效抗生素的同时恩赐肾上腺皮质激素短程治疗）。【健康

27、教育】1.与患者及家属进行耐心的讲解说明，并见告洗手等消毒隔断措施的重要性，供应洗手设施或手消毒剂。准时按量服药，严禁滥用抗生素。如期开窗通风，注意保暖，防范感冒。情绪牢固，保持心情的开朗。坚持体育锻炼，加强自己免疫力。如期随访，自觉症状加重应及时来院就诊。（三）结果标准。患者生命体征平稳。及时发现患者病情变化。消毒隔断措施到位。护理操作规范、正确。患者/家属能够认识护士见告的事项，对护理服务满意。六、机械通气（一）工作目标。患者有效呼吸，生命体征平稳。（二）工作规范要点。【一般护理】准备简单呼吸装置，如遇突发停电也许呼吸机不能够正常送气，又不能够及时消除故障，立刻松开管道，使用简单呼吸装置协

28、助通气。亲近观察生命体征、SpO2、呼吸形式、胸廓和呼吸肌的活动度等，关注胸廓的起伏活动和活动可否对称。保持气道湿化，呼吸机加湿器温度吻合机体的生理需求，及时增加蒸馏水，倾倒螺旋管积水槽内积水。呼吸机管道连接正确、亲近，保证管道畅达。翻身时注意防范管道扭曲和零散。观察运转节奏变化,保持呼吸机报警装置正常工作,及时办理高低压报警。.优选文档及时解析并办理报警,高压报警常为气道内痰液拥堵,管道扭曲折叠,人机抗衡,体位不当;低压报警常为管道零散、漏气、气囊漏气或充气不够。机器故障报警常为氧气压力不足、湿化温度探头未接触好。恩赐足够肠内肠外营养支持，肠内营养支持时注意防范营养液反流，防范误吸。对神志清

29、醒患者恩赐心理支持，讲解使用呼吸机的重要性，提高患者耐受性。搬运患者或翻身时防范管道零散，扭曲。更换呼吸机管道每周12次，发现管道污染严重，及时更换。做好基础护理，准时恩赐口腔护理或口腔冲洗。气管插管、气管切开见相应护理。亲近观察有无机械通气并发症，如过分通气，通气不足也许血液循环阻挡等。【无创机械通气护理】见机械通气一般护理。咽干、咽痛护理：加强湿化，及时向加温湿化器内增加蒸馏水，在患者病情赞同时多饮水,防范呼吸道干燥。湿化器水温控制在3133，嘱患者不要张口呼吸和讲话，防范气流冲击加重咽痛。3.防范胃肠胀气，指导患者在机器送气时防范张口,做闭嘴鼻吸气的腹式呼吸,做到人机配合,防范过多的气体

30、进入消化道引起胃部不适和腹胀。保持气道畅达，激励患者主动咳痰,必要时采用合适排痰措施。选择合适面罩,调治固定带的松紧度,经常观察面罩使用情况，防范鼻面部肿胀，可在鼻梁、额部放少许薄棉垫或敷料,必要时局部涂软膏以减少摩擦，准时放松面罩。【有创机械通气护理】见机械通气一般护理。病情观察：观察痰量、性质及气味的变化，如痰量多呈脓性痰,提示感染加重,脓臭痰提示厌氧菌感染等。保持呼吸道畅达，除掉呼吸道痰液,保证有效通襟怀。准时吸痰（Q2h）或遵医嘱,省得痰液结痂而拥堵管道。对躁动患者，遵医嘱恩赐沉着药物或予以合适拘束，防范不测拔管。撤机护理：（1）停用呼吸机机时护士保卫在床旁，监测呼吸情况，恩赐氧气吸入

31、。观察患者呼吸、胸廓起伏、沉寂程度、末梢循环、肢体温度及出汗情况。若患者出现呼吸频率明显增快或减少,心率较前明显增加,血压颠簸不稳,出盗汗烦燥不安等,立刻恩赐机械通气，避免呼吸肌群过分疲倦以致呼吸衰竭。（2）恩赐清醒患者呼吸功能锻炼指导，见告患者正确呼吸方法，提起胸廓进行深而慢的呼吸，提高撤机成功率。（3）做好撤机患者心理护理，特别是长时间机械通气患者对呼吸机产生依赖，一旦停机，（4）心理上难以忍受,认为脱机后会引起呼吸困难,情绪简单颠簸。护士需耐心认真的讲解5）撤机的目的和可能发生的情况，获取患者理解，帮助其渡过危险期。（三）结果标准。患者呼吸平稳。无人机抗衡。呼吸道畅达。护理操作规范、正确

32、。患者/家属能够认识护士见告的事项，对护理服务满意。.优选文档七、气管插管（一）工作目标。患者呼吸道畅达，改进呼吸功能。（二）工作规范要点。【术前护理】对呼吸困难或呼吸停止者，插管前先行人工呼吸、吸氧，省得因插管而延长患者缺氧时。协助患者取平卧位，头向后仰。准备插管所需的各种器械、物品及药物。【术中护理】1.放下床头板，遵嘱调治氧流量至810L/min。遵医嘱合适恩赐沉着药物或肌松药物。必要时予以简单呼吸气囊协助呼吸。4.传达插管、白腊油棉球、导引丝、喉镜，插管导引钳（鼻插管用）。亲近观察患者的生命体征、血氧饱和度及皮肤黏膜的变化。插管成功后，应及时吸净插管内的痰液，防范因声门关闭不全所以致的

33、上呼吸道痰液流入气管中。确认插管成功后，予以气囊内充气固定。【术后护理】固定导管，选择合适牙垫，以利于固定和吸痰。依照医嘱监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。保持人工气道畅达、湿化，及时吸除气道分泌物。遵医嘱恩赐湿化、给药、雾化吸入。监测气囊压力，气囊注襟怀一般为5ml，压力保持在25cmH2O30cmH2O之间，遵医嘱用测压表测气囊内压力；无条件测压时遵医嘱气囊放气（Q4h6h一次，每次20min），省得气管内壁长远受压，以致局部黏膜变性坏死。准时口腔护理，并更换固定的胶布，如有松脱迹象需及时更换。使用呼吸机者，按机械通气护理。一旦发生非计划拔管，立刻通知医师，遵医嘱办理。拔管后亲近观察病

34、情变化，有无缺氧，呼吸困难，紫绀。保持呼吸道畅达，及时除掉呼吸道分泌物。观察插管的插入深度并做好记录，如插管过深过浅及时与医师联系。【健康教育】更换体位时，防范气管导管过分牵拉、扭曲。插管时期，经过手势、纸笔等非语言方式与患者交流。拔管前指导患者进行有效咳嗽训练。（三）结果标准。患者安全。插管成功。呼吸道畅达。护理操作规范、正确。患者/家属能够认识护士见告的事项，对护理服务满意。八、气管切开（一）工作目标。.优选文档患者呼吸道畅达，有效呼吸。（二）工作规范要点。【术前护理】评估患者呼吸困难程度，对意识清醒的患者做好心理欣慰。体位：取平卧位，用软枕垫高肩部，头向后仰，以裸露气管轮廓。3.用物准备：气管切开包、气管套管（依照患者的气管口径大小选择）、吸引器、插灯、局部麻醉药物（1利多卡因）、消毒液、无菌白腊油棉球、无菌手套、注射器、敷料等。环