临床输血文书

1、 PAGE PAGE 5输血（血液、血液成分及制品）治疗同意书受血者姓性别男女年科床号临床诊断B型R）血型输血史： 无 有次）妊娠史：孕产造血功能障碍性贫2、补充凝血因子：PT、APTT超过正常值1.5倍 其它原因：3、补充血小板：血小板低于正常值已影响凝血障碍其它原因：FIB低于正常值已影响凝血障、补充血容量：无替代治疗时血浆白H g/LHCPLWB1/P sTsAPTsFIg/、血浆白蛋白g/L输血性质：紧急常规 预约 手术备血 特殊 大量 其它异体输血自体输血异体输自体输血其它输注品种：悬浮红细胞 U 洗涤红细U 去白红细U全ml 新鲜冰冻血ml普通冰冻血ml机采血小治疗量浓缩血小U冷沉

2、U其他、梅毒检查根据您的病情，您需要输血治疗。该项治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生有害病原体及窗口期的问题，自体输血也存在保存损害、污染及其它风险，故输注血液（液制品）在如下风险（包括但不限、感染肝炎（、感染艾滋病、感染巨细胞病毒或EB、感染其它疾病呕吐、黄疸、肾脏损害、凝血异常、衰竭、甚至死亡。患监护委托代理人签签名者与受血者关系申请医师 分。临床输血申请单输血性质：紧急常规 预约 手术备血 特殊 大量 其它预定输血时间年月日时分受血者姓名性别 男 女年龄病案号科室、床号 、纠正贫血：失血性贫大细胞性贫血单纯小细胞性贫血小细胞低色素性贫血其它、补充凝血因子：PTAPTT1

3、.5倍，创面弥漫性渗血输入大量库存先天性/获得性凝血因子缺乏先天性/获得性凝血功能障碍其它功能障碍已影起凝血障IB缺乏功能障碍 其它、补充血容量：无替代治疗时血浆白申请输血成分继往输血史：有无妊娠史：孕产受血者属地：（本本外其它）受血者检验记BO血型RHg/HC PL 109/WB1/ P 、T、APT、FIg/L、血浆白蛋白g/L HBsA、-HC、 、梅毒检查其它检验日期年月日时分主治医师、上级医师（审核）输注800-1600m科主任、输注1600m医务科申请日期日分标本采集日月日时分 采集人：(备注：同一患者一天申请备血 800 毫升，由中级以上医师申请，上级医师核准签字；800-160

4、01600级以上医师申请，科主任核准签字，报医务部门批准，方可备血。)受血者姓名受血者姓 病案科床号病案科床号ABO血ORh配血、输血记录单受血者姓性年科床住院输血日分血液品 AO h 输血性质： 常规 紧急 大量 特殊血者血袋号复检血型复检血型血液配血结果供血者血袋号配血方法ABORh血量主测次测不规则抗体筛选结果交叉配血试验结论：输血建 配血报告复核 报告日分发血记录：发血者取血者取血时分治疗室查对签名（双签 查对时床旁查对签名（双签 查对时分输血护理记录：、开始输血时、15155、输血完毕后情况记录人：记录时间：血完毕时间输血不良反应回报单受血者姓性年科床病案号ABO血 h 临床诊断输血

5、史：无 有 次） 妊娠史：产输血时间：分分供血者血袋号供血者血袋号血液成分血型输血量输血不良反应：无 发热反应 过敏反应 溶血反应 细菌污染反应血红蛋白尿 循环超负荷 空气栓塞 输血相关性传染病其他 发生输血反应后的处理措施：处理结果：执行人： 年填单人收填单人填单日分注：本回报单务必请临床执业医师认真填写，及时送回临床输血疗效评估记录受血者姓性年科床住院号临床诊ABO血输血前评估继往输血史：无 有妊娠史：孕产临床症状：输血前生命体征TCP分R分BpmmHg输血前实验室检查指BO血型 R）H g/HC % PL 109/WB1/PsT、APTsFIg/L、梅毒检查、其它输血理由、纠正贫血失血性贫大细胞性贫小细胞性贫血造血功能障碍性贫血溶血性贫血其它贫血：2、补充凝血因子：PT、APTT超过正常值1.5倍 其它原因：、补充血小板： 血小板低其它原因：FIB低 其它原因：5、其它原因：拟输血品，输血量，输注时间：从时，共输（）输血性质：紧急常规 预约 手术备血 特殊 大量 其它输血前评估结果：输血后疗效评价：评估医师日输血后生命体征 C 分R 分Bp mmHg4ABO血型R）Hg/LHC