作业场所职业危害抽样调查表

1、PAGE 作业场所职业危危害抽样调查查表中国安全生产科科学研究院二七年十一一月前言各有关生产经营营单位：为提高我国职业业危害预防和和控制水平，经经国家科技部部和国家安全全生产监督管管理总局批准准，职业危危害预防关键键技术及装备备研究已列列入国家“十一五”科技支撑计计划重点项目目。为保障项项目研究成果果的科学性和和实用性，拟拟对我国职业业危害现状开开展有关调查查工作，望有有关生产经营营单位积极支支持和配合。本本次调研所获获得的数据仅仅限于本项目目课题组内部部进行统计和和分析用，其其中所涉及的的具体地区和和单位名称等等详细信息不不予公开，请请各有关单位位据实填写。中国安全生产科科学研究院 二二OO

2、七年十十一月目 录表1 企业基基本信息1表2 企业职职业卫生管理理现状2表3 企业职职业危害总体体情况3表4 作业场场所职业危害害现状4表5 急性职职业中毒事故故应急管理现现状 5附件1 职业危危害因素名称称7附件2 职业病病目录（20002年）9请调查企业在填写调查表的同时，提交以下材料：请调查企业在填写调查表的同时，提交以下材料：1、20022007年作业场所职业病危害检测报告（复印件）；2、20022007年职业健康体检报告汇总表（复印件）；3、20022007年职业病诊断证明书（复印件）。联系人：任智刚刚E-mail: 联系电话：0110-6488978044 139111503771

3、9地址：北京市朝朝阳区惠新西西街3号中安安科邮政编码：1000029- PAGE 1 -表1 企业基基本信息填表单位（公章章） 单位编编码(A1)：（调调研人员填写写）单位名称成立日期A2通信地址 辖 县 填表人联系电话A3邮政编码A4传真电话A5登记注册类型AA61、国有企业业 2、集体企企业 3、股份合合作企业 4、联营企企业 5、有限责任任公司 6、股份有有限公司 7、民营企企业 8、港澳台台商投资企业业 9、外商投资资企业 10、其他他 主要业务活动或或生产经营范范围A7所属行业A81煤炭开采和和洗选业 2石油和天然然气开采业 3金属非金属属矿采选业4食品饮料制制造业5印刷业和记记录媒

4、介的复复制6烟草制品业业7纺织服装、鞋鞋、帽制造业业8非金属矿物物制品业9黑色或有色色金属冶炼及及压延加工业业10金属制品品业 11交通运输输设备制造业业12通用或专专用设备制造造业13电气机械械及器材制造造业14通信设备备、计算机及及其他电子设设备制造业15仪器仪表表及文化、办办公用机械制制造业16工艺品及及其他制造业业17废弃资源源和废旧材料料回收加工业业18电力、燃燃气及水的生生产和供应业业19建筑业20交通运输输、仓储和邮邮政业21石油加工工、炼焦及核核燃料加工业业 22皮革、毛毛皮、羽绒及及其制品业 23化学原料料及化学制品品制造业24木材加工工及家具制造造业 25医药制造造业 26

5、造纸及纸纸制品业 27化学纤维维制造业28橡胶和塑塑料制品 29其它（请请注明 ）2006年资产总额（万元）A92006年销售售额（万元）A100目前在岗职工数数1（人）A111其中农民工22人数（人人）A12注：1目前前在岗职工数数：指调查时时企业在岗职职工的总数。2农民工：指户籍在农农村，主要从从事非农产业业的产业工人人。3本套表格格中的各个项项目都应填写写，否则应根根据具体情况况，填写不详详、无或0。填表日期： 年年 月 日- PAGE 24 -表2 企业职职业卫生管理理现状职业卫生专门管管理机构B111有 2无职业卫生管理人人员B21有 2无 （专职： 人，兼职职 人）职业病危害评价价

6、与检测制度度B31有 2无职业健康体检制制度B41有 2无职业健康监护档档案B51有 2无劳动保护用品发发放制度B661有 2无职业危害事故应应急救援预案案B71有 2无职业卫生培训制制度B81有 2无职业危害申报情情况B91已向当地安安监部门申报报 2无作业场所职业病病危害警示标标识B101有 2无是否为每位职工工缴纳工伤保保险B111全部 2部分 3无企业职业卫生管管理部门是否否配备了计算算机B121有 2无企业职业卫生管管理部门计算算机是否能够够上网B1331能 2不能企业职业卫生管管理部门目前前是否使用专专门软件进行行职业卫生管管理B141是 2否当地政府安全生生产监管部门门对本企业进

7、进行职业卫生生现场监管的的频次B1552006年 次当地政府卫生行行政部门对本本企业进行职职业卫生现场场监管的频次次B162006年 次是否向当地安全全生产监管部部门上报生产产安全事故统统计报表B1171是 2否上报生产安全事事故统计报表表手段B1881纸制文件 2网络 3电话 4其它 2006年职业业卫生投入情情况职业危害工程防防护设施运行行、维护投入1（万万元）B199 . 职业卫生宣传教教育培训投入入2（万元元）B20 . 个体劳动保护用用品投入33（万元）B221 . 职业危害因素检检测评价和职职业健康体检检投入（万元元）B22 . 注：1职业危害害工程防护设设施投入：指指生产经营单单

8、位作业场所所用于新增、维维修、维护、更更新各类职业业危害工程防防护设施（如如吸尘罩、除除尘器、隔声声罩、通风设设施等）的资资金投入情况况。2职业卫生生宣传教育培培训投入：指指生产经营单单位用于作业业人员的职业业卫生防护知知识、法律法法规、作业规规程等方面培培训的费用（包包括培训产生生的差旅、食食宿等费用），以以及作业场所所职业危害宣宣传教育（如如警示标识、公公告栏、书籍籍、手册等）的的资金投入情情况。3个体防护护用品投入：指用于防尘尘口罩、防尘尘面罩、防毒毒口罩、防毒毒面具、耳塞塞、耳罩等职职业病危害个个体防护用品品的资金投入入。表3 企业职职业危害总体体情况职业危害因素12006年检测测情况

9、2006年接触触职业危害人数2004-20006年职业健康体检人人数5C72004-20006年职业业健康体检异异常人数C82006年新增增职业病662004-20006年因职职业病损失工工作日数77C112004-20006年因职职业病治疗、康康复等支出（万万元）C12企业建成以来累累计接触职业业危害人数C13企业建成以来累累计职业病人数C14编号C1名称应检作业点数2C2实检作业点数3C3合格作业点数4C4男C5女C6编号C9名称人数C10合计（页面不够请另另附页）注：1职业危害害因素：在生生产过程中、劳劳动过程中、作作业环境中存存在的各种有有害的化学、物物理、生物因因素以及在作作业过程中

10、产产生的危害劳劳动者健康、能能导致职业病病的有害因素素（详见附件件1）。2应检作业业点数：即生生产经营单位位作业场所接接触职业病危危害因素的所所有作业点数数。3实检作业业点数：生产产经营单位或或职业卫生技技术服务机构构对作业场所所接触职业危危害因素作业业点实际进行行检测的点数数。4合格作业业点数：生产产经营单位或或职业卫生技技术服务机构构对作业场所所接触职业危危害因素的作作业点进行检检测，检测结结果在国家相相关职业卫生生标准限值之之内的点数。5职业健康康体检人数：指按职业业健康监护管管理办法规规定，20004年至20006年生产产经营单位实实际进行职业业健康体检人人数（包括上上岗前、在岗岗期间

11、和离岗岗）。6职业病：指生产经营营单位劳动者者在职业活动动中，因接触触粉尘、放射射性物质和其其他有毒、有有害物质等因因素而引起的的疾病。目前前我国法定职职业病是卫生生部与劳动和和社会保障部部于20022年4月188日印发的职职业病目录中中列的10大大类115种种职业病（详详见附件2）。7职业危害害损失工作日日：生产经营营单位经职业业病诊断机构构确诊的职业业病病人休工工、休病假等等导致的工作作日损失情况况。表4 作业场场所职业危害害现状（本表中所需检检测数据，如如无特别说明明，填写最近近一次检测结结果即可）部门/车间岗位/工种作业地点1作业人数（人）每天接触时间（小时）产生职业危害因因素的工艺或

12、或设备名称存在的职业危害害因素作业场所环境条条件3检测单位4工程防护措施5个体防护用品发发放和使用情情况粉尘毒物噪声（dB）干球温度（）湿球温度（）黑球温度（）WBGT指数（）只针对热害矿井井粉尘种类游离SiO2含量（）时间加权平均浓度（TWA）（mmg/m3）毒物名称时间加权平均浓度（TWA）（mmg/m3）最高浓度（MCC）(mg/m3)短时间接触浓度度(STELL)（mg/m3）距离井口深度（mm）围岩表面温度（）风速（m/s）种类和型号66发放率（）佩戴率（）（页面不够请另另附页）注：1、作作业地点指作作业人员接触触的职业危害害种类相同、暴暴露水平基本本一致的某个个工作区域。若若不能细

13、分到到作业地点填填写相关数据据，则按照作作业岗位/工工种或部门/车间名称填填写即可。2、工种：参照20000年国家经经贸委文件劳劳动防护用品品配备标准（试试行）中1116个典型型工种及相相近工种对照照表选择。3、干、湿湿球温度填写写夏季最高33天平均值。4、填写代代码：1、企企业自测；22、资质机构构检测；3、调调研机构检测测。5、填写代代码：1、无无；2、湿式式作业；3、喷喷雾降尘；44、自然通风风；5、局部部机械通风；6、全面机机械通风；77、密闭通风风净化8、其其他（请在表表格内注明具具体名称）。6、如果没没有配备个体体防护用品，请请填写“无”；如果有，请请填写具体内内容。- PAGE

14、30 -表5 急性职职业中毒事故故应急管理现现状1、企业生产、储储存或使用的的危害物质情情况：(未列列出物质，可可在空格行EE8、E9中中填写。)具体危害物质（源源）接触危害物质作作业场所/岗岗位名称个体防护设施（名名称）工程防护设施（名名称）氯 E1氨 E2硫化氢 E3苯及其同系物EE4一氧化碳 E5胺 E6 光光气 E7 E8 E92、企业周围55公里范围内内(或20分分钟之内能到到达)是否有有医院E100： 有 无3、企业周围55公里范围内内(或20分分钟之内能到到达)是否有有消防机构EE11 有 无4、近五年内企企业是否发生生过表E1-7列出的物物质急性中毒毒事故E122： 是（物质名

15、名称 ） 否5、近五年内是是否发生过有有职工死亡或或需住院治疗疗的急性职业业中毒事故EE13？（如如果有请另加加附页说明） 是是（最多 人/次） 否6、近五年内是是否发生过密密闭空间作业业（出口小、空空气不流通导导致乏氧或中中毒的作业环境，如如管道维修作作业）中毒或或窒息事故EE14： 有 无7、企业有无明明确的专兼职职事故应急机机构或管理人人员E15： 有 无8、企业是否有有专兼职应急急人员E166： 是 否9、是否有急性性职业中毒事事故应急设备备和物资E117： 是 否10、应急设备备、物资是否否定期检查、维维护并更换EE18： 是 否11、是否设有有专项应急资资金E19： 是（每年投投入

16、 元） 否12、企业安全全管理人员是是否知道安安全生产法、职职业病防治法法、 危险化学品安安全管理条例例等相关规规定E20： 是 否13、企业安全全管理人员是是否知道国国家突发公共共卫生事件应应急预案、中中华人民共和和国突发事件件应对法等应急方面相关关规定E211： 是 否14、企业员工工是否知情本本单位可能发发生的职业中中毒事故风险险种类E222： 是 否15、企业是否否对全体员工工进行过急性性职业中毒应应急响应（包包括应急设备备、设施 使用知识）等方方面的培训EE23：（如如果有请另加加附页说明） 是 否16、是否对员员工进行过心心肺复苏、人人工呼吸等基基本医疗急救救常识的培训训E24：

17、是 否17、企业是否否建立可引起起急性职业中中毒事故危化化品管理制度度E25： 有 无18、对于危化化品的管理，企企业有没有危危化品安全说说明书（MSSDS）E226： 有 无19、企业是否否建立有对应应急设备、设设施定期检查查、维护的制制度或规定，以以保证其有效效E27： 有 无20、企业是否否有专职医疗疗救护人员（含含职业卫生和和职业病防治治人员）E228： 有 无21、企业是否否有应急救助助站、气防站站或卫生室等等医疗部门EE29： 有 无22、企业是否否编制了专项项或专门的急急性职业中毒毒事故应急预预案E30？ 是 否23、您所在的的企业是否与与可提供应急急资源、物资资或协助（如如消防

18、）等机机构签订 互助协议，或建建立合作伙伴伴关系E311？： 是 否24、是否建立立了明确的急急性职业中毒毒事故应急响响应和事故现现场处置方案案E32： 有 无25、企业是否否有内部事故故报告、应急急信息通告与与报警有关的的规定（内部部制度）E333： 有 无26、是否针对对急性职业中中毒事故应急急预案或应急急响应定期进进行过桌面或或现场演练EE34： 是 否27、对急性职职业中毒事故故应急演习的的效果是否进进行过总结EE35： 是 否28、企业员工工是否知情事事故现场的警警示标识或警警戒标志E336 ： 是 否29、一旦发生生急性职业中中毒事故，企企业是否可以以进行危险区区域管制（划划分灾区

19、、除除污区和支援区） E37： 是 否30、如果发生生急性职业中中毒事故，企企业员工是否否明确疏散路路线 E388： 是 否31、现场应急急人员是否配配备有效的应应急防护装备备 E39： 是 否32、是否指定定专门的事故故信息发布组组或发言人 E40： 是 否33、企业应急急指挥部与地地方政府部门门是否进行事事故报告等联联系 E411： 是 否34、事故应急急救援过程中中，是否能随随时跟踪事态态发展 E442： 是 否35、发生事故故后，是否对对企业直接经经济损失和人人员的中毒状状况进行定性性或定量评估估 E43： 是 否36、发生事故故后，是否对对受到事故影影响的相关人人员进行过缓缓解心理压

20、力力或痛苦等方方面的心理干干预工作E444： 是 否37、事故应急急结束，是否否总结事故和和应急救援的的经验教训，对对预案进行评评审和改进 E45： 是 否38、您认为急急性职业中毒毒事故应急响响应过程中，存存在的问题有有哪些 E446？ 附件1 职业危害因因素名称编码职业危害因素名名称编码职业危害因素名名称编码职业危害因素名名称FC粉尘HX9铀及其化合物HX32磷化氢（膦）FC1矽尘HX10铬及其化合物HX33一氧化碳FC2煤尘（游离SiiO2含量100%）HX11镍及其化物（不不含羰基镍）HX34砷化三氢（胂）FC3石墨尘HX12四乙基铅HX35氰化氢FC4炭黑尘HX13羰基镍HX36氟化

21、氢FC5石棉尘HX14氧化锌HX37硫酸FC6滑石尘HX15有机锡HX38硝酸FC7水泥尘（游离SSiO2含量100%）HX16磷及其化合物(磷化氢、磷磷化锌、磷化化铝除外)HX39盐酸FC8云母尘HX17磷化锌HX40氢氧化钠FC9陶瓷尘HX18磷化铝HX41苯 FC10铝尘（铝、氧化化铝、铝合金金粉尘） HX19氰化钠、氰化钾钾HX42甲苯FC11电焊烟尘HX20砷及其化合物（不不含砷化氢）HX43二甲苯FC12铸造粉尘HX21氟及其化合物(不含氟化氢氢)HX44正己烷FC13其他粉尘HX22甲醛HX45汽油HX化学毒物HX23氮氧化合物HX46二硫化碳HX1铅及其化合物（不不含四乙基铅铅

22、）HX24碳酰氯（光气）HX47二氯乙烷HX2汞及其化合物HX25二氧化硫HX48三氯甲烷（氯仿仿）HX3锰及其化合物HX26氨气 HX49氯乙烯HX4镉及其化合物HX27氯气HX50氯丙烯HX5铍及其化合物HX28硫酸二甲酯HX51三氯乙烯HX6铊及其可溶性化化合物HX29甲苯-2,4-二异氰酸酯酯(TDI)HX52氯丁二烯HX7钡及其化合物HX30一甲胺HX53四氯化碳HX8钒及其化合物HX31硫化氢 HX54苯胺 编码职业危害因素名名称编码职业危害因素名名称编码职业危害因素名名称HX55N-甲基苯胺HX81荧光素HX107肼类化合物（含含肼）HX56N-异丙基苯胺胺HX82荧光增白剂HX

23、108二甲基甲酰胺HX57对硝基苯胺HX83油彩HX109沥青HX58对硝基氯苯/二二硝基氯苯HX84柴油HX110焦炉逸散物HX59二苯胺HX85煤油HX111肥皂添加剂HX60二甲基苯胺HX86蒽油HX112合成清洁剂HX61联苯胺HX87木酚油WL物理因素HX62硝基苯HX88松节油WL1高温HX63二硝基苯(全部部异构体)HX89润滑油WL2噪声HX64二硝基甲苯HX90焦油WL3局部振动HX65三硝基甲苯HX91环氧树脂WL4高气压HX66苯酚HX92尿醛树脂WL5低气压HX67对苯二酚HX93酚醛树脂WL6高湿HX68多氯酚（含五氯氯酚）HX94有机磷类农药WL7紫外线HX69硫氯

24、酚HX95氨基甲酸酯类农农药WL8激光HX70甲醇HX96拟除虫菊酯类农农药WL9电离辐射（、射线等,包包括放射性物物质可能产生生的各种射线线）HX71乙醇HX97杀虫脒WL10电磁辐射HX72醚类化合物HX98溴甲烷WL11非电离辐射（aa紫外线、bb激光、c微微波辐射、dd射频辐射、ee工频电场辐辐射、f工频频磁场辐射）HX73氯甲醚HX99六氯苯QT其他职业危害因因素HX74多氯联苯HX100氯丙嗪QT1棉尘HX75氯化萘HX101氯噻嗪QT2嗜热性放线菌HX76多氯萘HX102酚噻嗪QT3不良作业条件（压压迫及摩擦）HX77醌HX103异丙嗪QT4炭疽杆菌HX78蒽醌HX104聚氯乙烯

25、QT5森林脑炎病毒HX79吖啶HX105丙烯酰胺QT6布氏杆菌HX80菲HX106丙烯腈附件2 职职业病目录（22002年） 编码职业病名称编码职业病名称编码职业病名称CF尘肺FS8放射性甲状腺疾疾病ZD18氮氧化合物中毒毒CF1矽肺FS9放射性性腺疾病病ZD19一氧化碳中毒CF2煤工尘肺FS10放射复合伤ZD20二硫化碳中毒CF3石墨尘肺FS11其他放射性损伤伤ZD21硫化氢中毒CF4碳黑尘肺ZD职业中毒ZD22磷化氢、磷化锌锌、磷化铝中中毒CF5石棉肺ZD1铅及其化合物中中毒（不包括括四乙基铅）ZD23工业性氟病CF6滑石尘肺ZD2汞及其化合物中中毒ZD24氰及腈类化合物物中毒CF7水泥尘肺ZD3锰及其化合物中中毒ZD25四乙基铅中毒CF8云母尘肺ZD4镉及其化合物中中毒ZD26有机锡中毒CF9陶工尘肺ZD5铍病ZD27羰基镍中毒CF10铝尘肺ZD6铊及其化合物中中毒ZD28苯中毒CF11电焊工尘肺ZD7钡及其化合物中中毒ZD29甲苯中毒CF12铸工尘肺ZD8钒及其