医疗风险管理方案

1、医疗风险管理方案生效日期： 修订日期:医疗服务质量，保障 患者就医及医务人员自身平安,特制定本方案。一、医疗风险的概念 医疗风险是指在医疗过程中可能发生医疗目的之外的危急因素， 而这种因素 虽然存在，但不称为医疗不良大事，或者称为医疗缺陷。二、医疗风险管理的概念 医疗风险管理是指医疗系统（多指医院）有组织地、系统地消退或削减医疗 风险对病人求风 险防范措施，尽可能削减医疗风险的发生。识别、评估及处置。第一章 医疗风险识别医疗风险分类识别平安的有效方法， 进而达到降低医疗风险，削减医疗差错的目的。一、诊疗护理过程1。门（急）诊医师对于经 3 次就诊仍难以明确诊断的患者，未请上级医师复 诊。23（

2、急）诊医师对危重患者未执行首诊医师负责制，对病情涉及多科的患 者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室.师不查看患者即开医 嘱。5。对于危重患者，会诊医师和医技科室的医（技）师106。会诊医师未按规定书写会诊记录或未诊查患者进行“电话会诊“病历会 、 诊”.7。三级医师查房不准时或记录内容不规范。8。科室二线或三线值班人员不明确或联系通讯工具不通畅或不能准时到位。上级医师查看病人或请相关科室人员会诊.10。对疑难、危重病例未准时提请科内病例争辩或科间会诊.需马上执行医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。情、处理事项写入 交班记录,或存在漏交、漏接状况。高风险、高难度的择期手术未在术前上报医务科

3、。麻醉师缺少术前、 术后麻醉访视记录，或术后患者返回病房 24 小时内未 诊查患者.手术医师在术后未准时诊查手术患者，或 3 日内无三级医师查房记录。对术后患者观看不认真,未能准时发觉出血、特别渗血。17。医务人员的缘由导致手术前预备不充分，延误手术进行。18.未落实输血前检验和核对制度，或检验项目不齐全 ,或知情同意书签署 不规范。 19。护士未正确执行医嘱或违反“三查九对”制度.20。错发、漏发药物。21。处方中药物消灭用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注 明.品及放射性药品。非患者缘由导致采 集量不够而需要重新实行.妥，存在院内患者交 叉感染的隐患。交通事故、集体中毒 等必需

4、动员全院力气抢救的病员时，未准时上报.系转入科室或转入 科室无正值理由拖延转入。输血、输液反应。其他未引起人身损害后果，但有患者投诉的诊疗行为。二、医疗文书书写（急诊医师未按时书写门(急诊病历,或记载内容不全。2。未把患者不协作诊疗、 拒绝诊疗或自动强行出院等特殊状况记录在门 （急） 诊病历或住院病历中。3。未在门（急）诊病历和住院病历中记录药物过敏史,输血患者未记录输血 史.4.未在规定时间内完成住院病历、首程记录、抢救记录、术前争辩（术前诊 断） 、手术记录、麻醉记录及其它记录。5缺项少款， 不填时间， 不签名。6。大、中型手术未进行术前争辩，或缺乏必要的帮助检查报告,或无术前小 结、术中

5、留意事项及术后观看要点.不精确不完整对术中阳性发觉描述不细，或对术中消灭的意外和失误未能照实反映 ,甚至在记录中造假、隐瞒.与家属谈话并签字的 记录，或有记录而无家属签字.9院医嘱和有关留意事 项交代，缺少患者本人或法定代理人签名及上级医师的审核签字。11总值班。要医疗内容,或造成 病历等资料缺损、丢失.三、医技后勤保障1。抢救药品、材料未准时补充、更换,消灭账物不符。供应过期物品、过期灭菌器械或不合格材料。急救设备、器材消灭故障.4。医技科室对于仪器、设备疏于检测修理，导致检验结果失真。5。医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位.6。漏填、错报检验结果或丢失检查申请单、结果报告单.7.血、尿

6、、大便标本遗失。8。特殊检验标本、病理标本保留（存）时间短于规定时间.9。检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室准时联系并提议重新检查； 发觉检查目的以外的阳性结果未主动报告。忌、配伍禁忌、用量 超过极量等。11。供电、供氧、供水系统未定期检测而影响使用。预案处置。四、医德医风缺陷1。态度冷漠，语言粗暴。2.抬高自己，贬低别人。3。搬弄是非,有意挑拨冲突.4。玩忽职守，擅离岗位。5。夸大疗效及对不良预后估量不足。打手机等不良行为.7。不负责任地解释其他医务人员的工作,造成患者或其家属误会。8.消灭其他医德医风问题。五、医护人员平安1。治疗、手术过程中发生的医务人员身体损害大事:包括针刺、锐器

7、刺伤、 接触化疗药、传染病等导致损害。2。诊疗过程中医务人员人身平安受到威逼.其次章 医疗风险评估及管控 医疗风险评估及管控机构由两级构成。科室由科室质量与平安管理小组负责， 医管理委员 会.发觉医疗风险后，要准时向科主任及护士长报告并上报医务科。一、医疗风险分三级预警：蓝色、黄色、红色.医疗纠纷.2。黄色预警： 发生医疗风险，未产生后果或产生的后果较轻,但病人已投诉。 一年内，被两次蓝色预警的。3。红色预警： 发生医疗风险，产生严峻后果或患者死亡，酿成严峻纠纷. 由于各种“不作为”因素，酿成医疗纠纷，责任人过失严峻，虽未认定为 医疗事故，但影响恶劣,造成医院声誉损毁的。 严峻医德医风大事，被

8、新闻媒体曝光,造成医院声誉损毁的。 一年内，两次被医疗风险黄色警示的。二、医疗风险管控机制（一）科室管控机制1。各科室必需建立医疗风险登记本，指定专人负责，对发生的医疗风险要详 细登记，依据其情节准时上报。务过程的各环节是否 满足质量要求，是否有医疗风险的种种隐患，排查风险发生的缘由,防止不良医 疗大事的再次发生.3。科主任通过查房、病例争辩、检查病历等工作,对全隐患，准时指出责任人的错误,提出批 评，实行相应措施，防止医疗风险的扩大或造成不良后果.4。 科室质量与平安管理小组在科主任、护士长的领导下,每周检查医疗服 务质量一次. 假如发觉医疗风险或差错 ,点，制定订正措施,指定专人跟踪整改。

9、5。对于严峻医疗风险或差错，科室必需准时上报医务科或护理部，门诊病人 上报门诊部.假如隐瞒不报或有意包庇者,要追究责任，从严处理。（二）医院管控机制1。通过对科室的平常检查和专项检查，准时发觉医疗风险或平安隐患.与后果。,24 小时内疗风险（投诉）限期整改通知单 。4。调查分析发生医疗风险的缘由，判定医疗风险的性质,依据情节及责任 , 分别赐予责任人不同级别的医疗风险警示。5。医疗风险责任人在接到限期整改通知后 ,24 小时内要写出书面报告,制 订改进措施，存档.6。被医疗风险黄色、 红色预警的责任人，必需在接到警示通知的当天到医疗 风险管理办公室接受“警示”谈话， 依据谈话后本人的悔改表现，

10、7 个工作日内 赐予惩罚。7.检查、 监督当事科室和责任人对医疗风险的整改状况，对于整改状况予以 验证并备案.如未按要求完成整改，则由原有警示级别升级加以处理,并加大督 查力度,直至风险整改完毕.第三章 医疗风险防范和应急预案一、防范预案1。各临床、医技及相关科室必需围绕”患者第一、医疗质量第一、医疗平安 第一宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度.2。各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投入使用.依据资源共享、特殊 急救设备共享的原则,医务科有权依据临床急救需要进行调配.3。从维护全局动身, 科室之间、 医护之间、 临床医技之间、 门诊与急诊之间、 门、急诊与病房之间应相互协作；4.严

11、禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗的不同疗道德的行为。5。禁止在诊疗过程中、手术中谈论无关或不利于医疗过程的话题 医疗风险防范与应急预案 6。严格执行首诊负责制，严禁推诿病人.7.任何状况下，进修及实习医师均不得独立参与各种会诊.8。加强对下列重点患者的关注与沟通：低收入阶层的患者。孤寡老人或虽有子女,但家庭不睦者。在与医务人员接触中已有不满心情者。估计手术等治疗效果不佳者。本人对治疗期望值过高者。对交代病情中表示难以理解者。有发生征兆或已发生院内感染者。病情简单，各种信息表明可能产生纠纷者。住院预交金不足者。已经产生医疗欠费者。需使用贵重自费药品或材料者。由于交通事故有可能推诿责任者。经

12、他人介绍者.患者或家属具有肯定医学学问者.艾滋病患者。患者选医师诊疗者。特殊身份的患者。对于已经消灭的医患纠纷苗头， 科室主任必需亲自过问和打算下一步诊治 措施.支配专人接待患者及家属,其它人员不得任凭解释病情.的程序及挨次。重 视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，其结果要认真分 析,妥当保管。特殊关注老年人和 孕妇、儿童的用药平安。严格把握药物的适应证,严禁滥用抗菌药物.12染监控人员的作用， 对于己经发生的院内感染准时登记报告，不得隐瞒，听从专业人员的技术指导。毒血清抗体等检查.输 血后的血袋交由输血科统一保管不少于1 天。并保证随时可用；在接 到急诊检查申请后必需尽快支

13、配.急诊化验必需在接到标本后 30 分钟内出具结 果（个别检查项目除外。 15证抢救药品准时到位.16.病历书写.严格依据医疗事故处理条例中华人民共和国执业医师 、 法山东省病历书写基本规范的要求进行书写，严禁涂改、粘贴、刮擦、伪 、 造、隐匿和销毁病历。17。住院病历：首页的填写必需依据国家规定及病历书写基本规范要求进行填写.各 病区主治医师必需准时检查进修医师、住院医师病历质量。科主任对病历终末书写质量负责，师对运行各环节病历书写和管理 质量负责.各科室必需认真对待质控科签发的不合格病历通知书，3 天内对病历进行 完善，填写整改意见答复表，以书面形式上交质控科.住院病历必需在 24 小时之

14、内完成。主治医师必需在 24 小时内对新人院患者进行查房，并在病历中体现查房 意见。急诊患者人院 2 天之内、 门诊患者入院 3 天之内必需有科主任或副主任医 师以上医师查房,并在病历中体现。主治医师对于终末病历的签字必需在患者出院的同时完成。科主任的终末病历签字必需在患者出院1 周之内完成。死亡病历争辩必需在 1 周之内完成.手术记录必需在手术后24 小时之内完成,第一术者必需亲自书写或批阅 手术记录并签字.抢救记录如未能准时书写完善，须在抢救结束后小时内据实补记，并加 以注明.必需妥当保存，不得 遗失.借阅时必需登记备案，准时返还。杜绝患者及亲属未经许可，任凭接触病历现象.禁止病房医师私自

15、借出和复印病历. 保管好住院病历，防止丢失.18. 门诊病历：处方必需符合相关规定。门诊病历交由患者保管. 门诊医护人员不得私自扣留患者病历，以防丢失 . 19。收治病人收治患者落实急诊优先、 专病专治的原则.禁止科室之间盲目抢收患者造 成延误诊断治疗和医疗纠纷。对于慢性病和危重患者, 各科必需以病情和患者利益为动身点，不得以种 种借口拒收患者。他科借床患者。书,负责代理患 者履行在院期间的知情权及选择权。20。三级查房及会诊三级查房制度是保证医疗平安 ,防范医疗风险的重要措施,各级医师必需 严格执行。对于一般患者， 住院医师每日查房 2 次, 主治医师1 次，主任（副主任医师）每周查房 12

16、 次。对于重点（危重）患者，必需准时查房和巡察。纠纷的患者，必需及 时报告医务科，组织院内会诊，必要时请院外专家会诊。收治 14 岁以下患者术前必需请儿科会诊。各科急诊值班医师必需是高年资住院医师以上的人员.急会诊必需在 10 分钟内到位。21。术前争辩：住院期间的大、中手术病例必需经过术前争辩(急诊、抢救手术病例除外禁止以术前争辩代替三级查房.22。患者的知情同意内容如下：避开的治疗冲突，门 诊治疗中药物的毒副作用；住院患者的主管医师、 主治医师及相应的科主任（主任 医师或副主任医师）。检查、 治疗措施有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能实行的进 一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用

17、。手术中需留置体内材料。医疗费用中自付费用状况。手术、麻醉及其它侵袭性操作的实施状况。手术过程中发觉与术前诊断不全都病灶.重患者因特殊检查需进行搬动有可能造成危急时。输血及特殊检查等。其它需患者或家属了解的内容。上述第 310 条均应有文字记载以及患者或受托人签字。二、应急预案一旦发生医疗风险, 需马上通知上级医师和科室主任,同时报告院医政管 理人员，白天为院医务科，夜间为院总值班人员，不得隐瞒.并乐观实行补救措 施，避开或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。由护理因 素上报。由医政职能部门组织科室负责人查找缘由。3。由医政职能部门组织多科会诊，参与会诊人员为当班最高级别医师。

18、4.科室主任与医政职能部门共同打算接待病人家属的人员， 指定专人进行病 情解释。确定经治医师和科室负责人为差错、事故或纠纷第一责任人，其它任何 医务人员不得擅自参与处理。5。医政职能部门结合状况，是否封存医疗事故处理条例中所规定的病历 内容。能部门人员、患者或 家属共同在场的状况下，马上对实物进行封存，实物由医院保管.7。如患者死亡，应动员家属进行尸解，并在病历中记录。8。如患者需转科治疗，各科室必需竭力协作.9。纠纷当事科室须在 24 小时内就事实经过写出书面报告，同时提出初步处 理意见,上报医务科。10。任何科室和个人不得私自减免患者住院费用.第四章 惩罚一、惩罚类别医疗风险责任人警示惩罚分为 : 书面检讨， 通报批判,二、惩罚原则确定惩罚额度.区分直接责任人、间接责任人在复合缘由造成的后果中应担当的责任,并 赐予相应惩罚。3。坚持教育为主，惩罚为