二甲评审十八项核心制度汇编

1、首诊责任制1.患者首次就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。要进行必要的检查，及时对患者进行初步诊断和治疗，认真写好病历。2.诊断为非本科疾病，需咨询其他科室。如果是危重抢救患者，第一医师必须及时抢救患者，同时向上级医师报告。坚决杜绝跨部门、跨医师推诿病人。3、被邀请会诊的科室医师必须按时会诊，落实医院会诊制度。咨询意见必须以书面形式向邀请科室医师提出。4. 首诊医师如要求其他科室会诊，须先经本科以上级医师检查同意。受邀科室必须有主治医师或以上医师参加。5.当两科医师的会诊意见不一致时，必须分别咨询本科学位的上级医师，直至本科学位主任。如双方仍不能达成协议，由第一名医生负责处理，并报告医务

2、室或值班协调员（正常工作时间向医务室报告，并报告值班人员）在其他时间）。6、对复合伤或涉及多个科室的危重病人抢救，在明确哪个科室分管前，各有关部门必须落实危重病人抢救制度，配合抢救，首诊者除外。部。出院后，各科室办理相应治疗，第一医生及时做好病历。7、对于需要紧急抢救的患者，首诊医生必须先抢救患者，同时陪护患者办理挂号、缴费等手续。8.首诊医师抢救急症、危重症、危重症患者，待患者稳定后不得转院。由于病床、设备和技术条件的限制，必须由上级医师或科室主任亲自检查情况，决定是否可以转院。对病情允许转院的患者，负责医师（必要时由医务科或负责人）首先与接收医院取得联系，对病历、途中注意事项、护送等进行说

3、明并妥善安排。9. 首诊医生应登记病人下落或转归，以备查核。10、在接收、诊疗、抢救、转移病人过程中，不遵守上述规定，推卸病人的，由首诊医师、当事人和科室承担责任。三级医生查房制度 1、根据我院实际情况，确定科主任、主任（副主任）医师、主治（主管）医师、住院（治疗）医师为三级医师。2.主任、主任（副主任）医师或主治医师的查房应由住院医师及相关人员参加。科主任和主任医师（副主任）每周查房1-2次，主治医师（主任医师）每天查房一次，一般在早上。住院医师（处方医师）每天至少为他们控制的患者进行两次病房查房。3、重症患者，住院医师应随时观察病情变化，及时处理。必要时可邀请主治医师（主治医师）、科室主任

4、、主任（副主任）医师对患者进行检查。4、查房前，医务人员应做好病历、X光片、各种相关检查报告及所需检查设备等准备工作。查房时，从上到下要求严格，认真负责。接受治疗的（住院医师）医生报告简短的医疗记录、当前的医疗状况和需要解决的问题。科室主任和主任（副主任）和主治医师（主治医师）可根据情况进行必要的检查和病情分析，并作出肯定的指示。五、查房内容：5.1科主任、主任（副主任）医师巡视解决疑难病例；审查新入院和重症患者的诊疗方案；决定大手术和特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医生、护士对诊疗和护理的意见；开展必要的教学工作。5.2 主治医师（主治医师）进行查房，要求对所控制的患者群进行系统

5、的查房。特别是对新入院、危重、未确诊、治疗无效的患者进行重点检查和讨论；听取医生和护士的反馈；听取患者的陈述；检查病历并更正错误的记录；对饮食和生活的看法；检查医嘱的执行情况和治疗效果；决定和转移问题。5.3 住院查房应重点检查危重、疑难、待诊、新入院、术后患者以及普通患者；检查化验报告，分析结果，提出进一步检查或治疗建议；检查当天的医嘱执行情况；出具必要的临时医嘱，并为第二天早上的特殊检查写医嘱；检查患者的饮食；积极征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。值班和轮班制度1. 值班医师及交接（一）非办公时间和节假日，每个科室必须有一名班值班医生，根据科室规模和床位数，可以单独值班或联合值班。（

6、2）班值班医师每天上班前到科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，要对病房进行巡查，了解危重病人情况，做好床边交接工作。（3）各科室医师下班前应将危重病人病情及处理事项记录在值班簿中，做好轮班工作。值班医师班应当记录危重病人的病程和医疗措施，并简要记入值班日志。（四）班值班医师负责各项临时医疗工作和病人临时情况的处理；对入院的急诊患者及时检查填写病历，并给予必要的医疗救治。（五）班值班医生遇到疑难问题，应请主治医生或上级医生处理。（六）班值班医师夜间必须在值班室过夜，不得擅自离开。应护理人员的邀请立即参加检查。如果您离开，您必须向值班护士说明您的下落。(7)班值班医师一般不偏离日常工作。因抢

7、救病人而不能休息的，应根据情况给予适当的代休。（八）每天上午，班值班医生向向主治主治医生（主任管医师）或科室主任、主任（副主任）医师汇报重点患者情况，向经治由医生明确危重症患者情况，待处理的工作。2、护士值班及交接：（一）值班人员必须坚守岗位，履行职责，确保各项治疗、护理工作准确、及时地开展。(2)每班必须按时交接。接班人应提前15-30分钟到达病房，阅读病房报告、护理记录、轮班记录簿。在接班人到岗、交接明确前，接班人不得离岗。（3）值班人员必须在交接前完成班级各项任务，写好病房报告和各种护理记录，并处理好用过的物品。如遇特殊情况，应详细说明，并与接班人一起做好离职前的交接工作。白班应准备夜班

8、所需物品，如抢救药品和用品、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、无菌敷料、站立用具、被子等，以方便夜班工作。（4）当班期间发现患者病情、治疗和护理设备不一致时，应立即查询。如果在交班时间内发现问题，交班人员应负责。(5) 交接班容量及要求交接住院总人数、出院人数、转科（院）、手术（分娩）、危重症、大病、死亡人数，以及新增入院人数，术前、手术当天、分娩、危重、抢救、特殊检查、保留各种标本等，对患者的诊断、病情、治疗、护理等情况，撰写书面病房护理轮班报告。检查危重病、抢救、昏迷、大手术、瘫痪病人床边轮班情况，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗条件和各种专科护理的实施情况。交接班和接班

9、人共同检查检查病房的整洁、有序、安静、安全。 接班人应清点急救药品等医疗器械，数量不符应及时与值班人员核对。3、药学、实验室、超声、医学影像等科室：应根据情况有工作人员值班，力争在轮班时间内完成各项工作，确保临床医疗工作顺利进行，做好交接记录。咨询系统1、遇到疑难案件或涉及其他专业问题时，应及时申请咨询。2. 跨部门咨询：（一）住院患者会诊由主治医师提出，上级医师同意填写会诊表。咨询表应注明咨询的条件、目的和要求。受邀科室派主治（主管）医师赴诊，一般需两天时间完成并撰写会诊记录。轻症患者需要专科医生会诊，可到专科医生处进行检查。（2）门诊需要其他科室会诊的，门诊医师可以直接在门诊病历上写下会诊

10、要求和目的，患者直接到拟诊科室就诊。会诊医师应在门诊病历中记录详细检查及处理意见，供申请医师参考。3、急诊会诊：需要急诊会诊的住院患者，经二线医师或科主任同意，可直接联系。被邀请部门应提前10分钟到会诊。急诊会诊时，急诊科患者可联系并邀请病房值班医生，邀请医生应在10分钟内到达。4、科室会诊：由住院医师提出，经主治（主治）医师或主任（副主任）医师或科室主任同意，召集病房或本科的医务人员参加（可也可结合疑难案件的讨论进行）。主治医师需要做好详细的会诊记录。5、医院会诊：由科主任提出，经医务科批准，确定会诊时间，并通知相关人员参加。一般由申报科主任主持，必要时由医学科专人参加。6、院外会诊：对于目

11、前无法在本院诊治的疑难病例，由科主任提出，征得医疗科室同意，并与有关单位联系确定会诊时间。咨询由申请部主任主持。7、科室、医院、院外集体会诊：主治医师详细介绍病史，会诊前做好会诊准备和记录。咨询过程中，要详细检查，开发技术，明确提出咨询意见。主持人要做好总结，认真组织实施。患者知情同意通知系统1.患者知情同意是指患者对病情、诊疗（手术）方案、风险与收益、费用、临床试验等真实情况享有知情权和知情权，并有权选择、接受和在知情的情况下拒绝。2. 执行患者知情同意书，可根据操作的难易程度、可能出现的并发症的风险和后果等，决定是口头告知患者还是同时执行书面同意程序。3.知情同意权由患者本人或其监护人或委

12、托代理人行使。对于不能完全独立行动的患者，知情同意权由符合相关法律法规的人行使。4.医院建立目录，要求患者书面“知情同意”，并对临床医师进行相关培训。住院（治疗）医师以患者能够理解的方式和语言充分告知患者，并履行签字和同意程序。5.对于急危重症患者，在需要抢救手术、侵入性诊疗、输血、血制品、麻醉时，如果患者不能执行知情同意程序，无法联系家属或短时间内无法到达，病情可能危及患者生命。在安全的情况下，应紧急征求上报科室主任、医疗科室主任或值班医院的同意。6.患者初步诊断后，临床医师应告知患者疾病特点及检查、治疗方法、治疗后果、可能出现的不良反应等。对于特殊检查和特殊治疗，只有在获得患者的理解和同意

13、。可实施。7、患者对检查治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或治疗的，住院（治疗）医生应在病历中作详细记录，并向患者作进一步说明。如患者仍拒绝接受治疗等，在病历中说明并向上级医师或科主任报告。8.如果患者坚持不同意接受应进行的检查或治疗，则不能实施，但应告知可能产生的后果，并由患者或委托人签署知情同意书。9. 手术麻醉知情同意书必须在手术麻醉前签署。主治医师应告知患者拟进行的手术及麻醉，并由患者或家属签署并同意手术及麻醉意见。10、在进行临床试验、药物试验、医疗器械试验、输血等特殊检查或治疗前，必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主治医师应当将特殊检查和特殊治疗情况告知患者及其家属，患者及其家属应当签署

14、并同意检查治疗意见。11、器官移植手术必须按照国家法律、法规和卫生行政部门的规定进行。12、对死者进行尸检和病理检查前，必须征得患者直系亲属的签字同意；需要尸检的（如传染病）和司法工作需要国家进行尸检的除外。检查系统1.临床科（一）开具医嘱、处方或治疗时，应核对患者、性别、床号、医院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要做到“三查七对”：放药后查；服药、注射、处置前检查；服药、注射、处置后检查。床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。（3）在盘点和用药前检查药品的质量、标签、有效期和批号。如果不符合要求，则不应使用。(4)给药前注意询问是否有过敏史；使用有毒、麻醉、限制性药物时，应反复检查；静脉

15、给药时应注意有无变质，瓶口有无松动或破裂；给予多种药物时，注意配伍禁忌。（5）输血前需两人核对，无误后方可输入；输血时注意观察，确保安全。2. 手术室（一）接诊时，核对科室、床位、性别、诊断、拟手术名称、手术部位、术中用药及病历资料、术前备皮等。(2)在实施麻醉前，麻醉医师必须检查、诊断、操作部位、麻醉方法和麻醉药物，并积极与患者沟通，作为麻醉前的最终检查方法。还要知道患者是否已知药物过敏。（3）手术切口前实行“暂定”，只有在操作者、麻醉师和护士再次检查、诊断、手术部位和手术方法后才能进行手术。(4)对于体腔或深部组织手术，术前应清点所有敷料和器械，缝合。（5）除术中意识清醒的患者外，“腕带”

16、应作为检查患者信息的依据。(6)在使用各种外科植入物前，请一一核对标签内容和有效期。3.药房（1）配制时，核对处方内容、药物用量、配伍禁忌、医生签字是否正确。（二）配药时，核对药品名称、规格、剂量、用法和用法与处方内容是否一致；检查标签（药袋）是否与处方内容一致；检查药品是否变质，是否超过保质期；年龄，并说明使用方法和注意事项。四、检验科（1）取标本时，核对科室、床位、检查目的。（2）采集标本时，检查标本的科室、性别、联动编号、数量和质量。(3)检查时检查试剂、项目、试纸与标本是否一致、标本质量等。(4)检查后，检查目的和结果。（5）出具报告时，检查科室和病房。（6）血型鉴定和交叉配血检测，两

17、人工作时要“双核双签”，一人工作时重做。逐步推广使用条码进行验证。（7）出血时，与采血者一起核对科室、病房、床位、血型、cross-fit检测结果、血瓶号、采血日期、血质。5.病理科(1) 采集标本时，核对单位、性别、联动号、标本、固定液。(2)制作时，检查切片的序号、标本种类、数量和质量。(3)作出诊断时，核对编号、标本类型、临床诊断、病理诊断。(4) 出具报告时，检查单位。6.医学影像系（1）核对时，核对科室、病房、年龄、片号、地点、目的。（2）治疗过程中，检查科室、病房、位置、病情、时间、角度、剂量。(3) 使用造影剂时，检查患者是否对造影剂过敏(4) 出具报告时，检查科室和病房。7.

18、物理治疗(1)各种治疗，检查科室、病房、位置、类型、剂量、时间、皮肤。(2)低频治疗时，检查极性、电流量、次数。(3)高频治疗时，检查体表和身体有无金属异常。(4)针灸治疗前，检查针的数量和质量。取针时，检查针数，有无断针。8. 供应室(1)准备仪器包装时，检查产品名称、数量、质量和清洁度。(2) 分发试剂盒时检查名称和灭菌日期。(3) 收到设备包时，检查数量、质量和清洁情况。(4)高压灭菌、灭菌后，需要检查化学指示卡是否符合标准9、特殊检查室（心电图、脑电图、超声等）（1）检查时，检查科室、床位、性别、检查目的。(2)诊断时、检查、编号、临床诊断、检查结果。(3) 出具报告时检查科室和病房。

19、10. 其他部门按照上述要求的精神，制定本科室工作考核制度。 案例讨论系统（一）疑难案件讨论制度入院后7天内诊断不明确；住院期间实验室检查有重要发现，将导致诊治改变；治疗效果不好。需要进行困难的案例讨论：1.由科主任或副主任以上医师主持，病区所有医师均应参加。2. 讨论前，负责床位的实习生、住院医师或培训医师收集所有病例资料，住院医师报告病史，介绍病情及诊疗过程；主治医师（主任医师）应详细分析病情，提出讨论的目的和观点；主任或者副主任、主任医师应当在综合分析国内外资料的基础上，制定诊疗措施。3、讨论记录应在讨论当日完成，一式两份，经主持人签字确认后，一份留部门备查，一份存档。(2) 术前讨论系

20、统1、二级及以上手术必须在术前商议，并在手术医嘱下达前完成。2、术前讨论由科主任或主任（副主任）医师主持。必要时外科医生可邀请麻醉医师、护士长及相关人员参加。手术医师应报告术前诊断及病例依据、手术指征、手术禁忌症、术前准备、手术时机、计划麻醉方法和程序、术中风险防范措施、术后注意事项等。3.参加术前讨论的人员应认真研究外科医生提出的手术方案，严格掌握手术适应症，充分估计手术过程中可能遇到的问题及解决方法。在达成共识后，主持人应为手术参与者做出合理安排。 ，对麻醉、护理及术后观察提出要求，做出手术决策。4、需要病理科等相关科室配合的手术，应邀请相关科室人员参与术前讨论。5. 需要记录参与讨论的医

21、师、职称和职务。演讲应该有一个层次的概念。按照职称，从低到高，畅所欲言，具有前瞻性。讨论应该有主持人的最终总结意见。6.术前讨论记录一式两份，一份由主持人签字确认后保存在科室备查，另一份随病历存档。（三）死亡案件讨论制度1. 每次死亡都必须进行死亡讨论，并在患者死亡一周后完成。意外死亡或医疗事故纠纷应及时讨论。已经过尸检的，可以在尸检报告结束一周后讨论，院前死亡情况可以不讨论。2、讨论由主任医师或副主任医师以上职称医师主持，科室医务人员参加。3、主治医师介绍了病情、诊断、治疗过程和抢救措施，分析了死因，以及诊治过程中存在的问题。与会者就死亡诊断、死亡原因和应吸取的教训发表了自己的看法。4、认真

22、填写死亡病例讨论记录，所有内容必须由主治医师书写并记录。5. 录制了与会人员的发言，主持人最后进行了总结，重点分析了死因、诊断、诊疗中的不足、经验教训，并提出了今后改进的注意事项和建议，签全名。6、讨论记录一式两份，经主持人签字确认，一份留科备查，一份留病历备案。附件 8手术等级管理和审批制度为加强强各级对医生的手术管理，确保手术安全和质量，防止医疗事故的发生，根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例 、医疗技术临床应用管理办法、省级外科医疗机构根据我院实际情况和现代医院管理要求，制定本制度。手术分级本系统所指的手术主要包括开腹手术、腹腔镜手术、内窥镜手术和介入治疗等各种有创手术。手术根

23、据手术的技术难度、复杂程度和风险分为四个等级。（1）四级手术：各种技术难度大、手术复杂、风险高的手术。（2）三级手术：各种技术难度较大、手术过程复杂、风险较大的手术。（3）二次手术：技术难度一般、手术操作简单、风险中等的各类手术。(4) 1级手术：各种技术难度低、手术简单、风险低的手术。2. 医师的手术权限根据医师所取得的专业资格、所从事的技术岗位及在相应技术岗位工作的年限等，对其专业能力进行审查后，授予相应的手术权限。(1) 住院医师1、低级住院医师：住院工作满3年（含3年），可进行一级手术。2、高级住院医师：从事住院医师工作3年以上，在精通初级手术的基础上，可进行难度和风险较小的二级手术。

24、(2) 主治医师1、初级主治医师：担任主治医师3年（含3年），或硕士后取得执业医师资格并担任住院医师2年以上者，可进行二次手术。2、高级主治医师：在掌握主治医师3年以上，或硕士后取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上的人员。二级手术，他们可以进行三级手术，难度和风险更小。手术。(3) 副主任任医师1、初级副主任医师：担任副主任医师3年（含3年），可进行三级手术。2、高级副主任医师：担任副主任医师3年以上，在精通三级手术的基础上，可进行难度较小的四级手术、新技术手术和科研项目手术和风险。(4) 主任任医师受聘为主任任医师，可进行四级手术、新技术手术、主管部门批准的高风险科研项目手术。3、手术审

25、批权限手术审批权限是指对要进行的不同级别手术的审批权限，是控制手术质量的关键环节之一。(1) 择期手术二级及以上手术须经科主任或副主任任医师以上批准，一级手术须经科主任或主治医师以上批准。(2) 急诊手术择期手术原则上按照审批权限，由具有相应资质的各级值班医师审批，必要时咨询科主任。急诊手术应由别的具有手术能力的相应级别的医师进行。但是，在外围发生紧急抢救行动时，在上级医生暂时无法实施手术期间，各级值班医生在不违反口头约定的前提下，有权且必须上级医生的指示，根据具体情况进行他认为合理的手术。救援行动不应延误。(3) 门诊手术门诊手术需经手术室主管医师或手术医师同意后方可进行。开展门诊手术的医务

26、人员必须严格执行围手术期和住院感觉的各项管理制度，对手术过程有简要记录，并进行登记备案。(4) 门诊会诊和手术邀请本院医师到会诊医院指导操作，必须按照医师门诊会诊管理暂行规定办理相关审批手续。外地医师进行的手术，不得超过本条例规定的相应手术级别。(5) 特殊手术以下任何一种情况均可视为特殊手术，须经部门讨论。科室主任填写特殊手术申请表，签字同意后报医学部审核，由业务院长或院长批准。高风险的新技术、新项目和科研业务，应当报专业和医学伦理委员会审议批准后实施。涉及生命安全、社会环境和社会伦理的重大手术项目，还必须按规定向卫生行政部门报告。1、手术对象为外宾、华侨、港澳台同胞。2、手术对象为高级干部

27、、著名专家学者、名人等特殊保健对象。3. 可能导致毁容、残疾或危及生命后果的手术。4、可能存在严重的医疗事故纠纷。5、同一患者需在24小时内再次手术。6、新技术、新项目、科学手术。四、管理要求（一）医院按照省级医疗机构临床科室手术分类目录（试行）制定医院手术分类目录，各科室严格执行手术分类管理，严禁超标。外围操作。每两年，医院的手术分类目录可以适当调整。连续两年发生2次以上（含2次）医疗事故的人员，降一级直至取消手术资格，并报卫生行政主管部门备案；恢复运行水平的，应当由医院和卫生行政主管部门进行评估。裁决。（二）二级及以上手术必须至少有两名本院医师参与。一级手术要有术前总结，二级及以上择期手术

28、也要有术前讨论。其中，二级择期手术可由治疗组与三级医生组织。（三）各科室不遵守本规定，或者未按照核心医疗制度进行考核的，由此造成的医疗事故，依法追究相应责任。 危重病人抢救系统和报告系统1. 高难度手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大并发症的抢救，包括紧急抢救、急性心血管并发症、急性呼吸衰竭、感染性休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷、特殊情况等抢救治疗，包括特殊化疗方案，特别是非常规、侵入性、特殊治疗和检查，每位主治医师必须向科室主任或主治医生报告，必要时及时向医管科和主治科报告办法按院院领导规定的制度执行。2、上述诊疗活动需要外聘专家协助时，经科室主任同意后，报医管部，必要时报负责医院

29、领导；负责组织和安排专家咨询和讨论。三、抢救过程中人员或医疗资源的调配，由科室主任向医疗管理部门或负责协调抢救事宜的医院负责人报告。4、主治医师应根据患者病情及时与患者家属（或随行人员）沟通，口头（抢救时）或书面告知患者病情危重并签字。5、抢救危重病人时，必须严格执行抢救程序和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、正确。医护人员必须密切配合，要求口腔医嘱准确明确，护士在执行口腔医嘱时必须重复。在救援过程中，需要边救援边录音，录音时间要精确到分钟。未及时记录的，相关医务人员应当在抢救结束后6小时内补记并说明。6、以上各项医疗活动必须严格按照医院相关医疗管理程序进行，层层负责，对人负责，严格纪律，避

30、免不必要的技术纠纷。未履行医院相关规定，造成医疗纠纷或医疗事故的，将按照相关法律法规追究当事人的责任。 临床血液管理系统1、严格执行检验制度：输血相关医务人员必须在临床输血全过程中采集血样，实验室标本接收时，输血相关检测结果审核前，血液及血液成分时收到，并在交叉匹配测试期间。 ，血液和血液成分的分配和采集等关键环节，以及临床输液前，严格执行检查制度，准确无误后才能实施。2.输血前检查和血型匹配试验。具体要求如下：1、输血申请表：申请表必须与受血者标本一并送至实验室。实验室不接受必要信息缺失或不准确的申请（紧急验血结果除外）。2、血液标本：采集标本时，必须核对输血申请表，确认输血者。化验人员在接

31、收血样和做输血前检查的各项检查时，应核对申请表和血样，确保无误。用于检查的血液样本通常限制在三天内。每次输血后，来自受血者和献血者的血液样本必须密封或盖紧，并储存 2 至6至少 7 3. 供血审查：供体全血和含红细胞的血液成分的ABO血型和RhD血型，以及血浆、血小板和冷沉淀的ABO血型（反向分型）必须检查和确认，无误后即可选择。4、受者ABO和RhD血型的鉴别：受者红细胞必须用抗A和抗B分型试剂进行阳性分型，接受者血清必须用A、B、O红细胞进行阴性分型. ，ABO血型只有在反分型结果一致后才能确认。应使用抗 D 分型试剂来确认 RhD 血型。5、化验室工作人员应及时联系血站，按临床各科室预留

32、的血量备血。化验室血液不能满足临床要求的，应在手术前通知手术室，确定是否取消或推迟手术。6、血型的选择：输血同型是输血的基本原则，但在下列情况下可采用特殊处理方法输血：如果体内有不规则的抗A1或抗B ABO亚型患者的血清、O型红细胞和AB应选择。型（或同种型）血浆合成输血；有条件的，先选择A亚型（A2）或B亚型血输给患者； RhD阴性或弱D型输血：需要输RhD阴性红细胞，除非在危急情况下无法获得RhD阴性血，否则可以输RhD阳性血，但必须确认患者无相应抗体； ABO新生儿溶血病换血，选择O型红细胞、AB型血浆混合输血注意事项； RhD新生儿溶血病，选择与ABO同型的RhD阴性输血；因其他抗体原

33、因换血，必须选择不含特异性抗体相应抗原的ABO输血； 其他非免疫性黄疸新生儿换血，应常规进行输血；一样的输血。7、交叉配血：根据受血者的血型和抗体检测情况，选择合适的供血及ABO、RhD等含有红细胞的血液成分，与受血者进行一、二次交叉配血试验。接受者的血液。可增加受者自身红细胞和血清（血浆）的联合试验作为自主对照。交叉拟合分析中采用的技术必须能够检测非复合性和临床上显着的 ABO 抗体，包括抗球蛋白技术或合适的替代技术。如果在交叉拟合测试结果中发现凝集和/或溶血，则认为供体血液或血液成分不适合输血给受体。新鲜冷冻血浆和冷沉淀等血浆成分应与接受者的 ABO 血型相匹配。3、配血前查收：每单位血液

34、或血液成分配血前，必须有完整的输血申请表和输血配血记录表。输血匹配记录的内容和项目必须填写完整、准确。血袋必须完好无损，标签必须完整正确。双方应认真核对输血申请表、输血配血记录单、血袋标签及血样。临床使用科。4、大量输血和紧急输血引起的出血：当接受者接受大量输血时，可根据具体情况简化交叉配血试验，但必须确认输血与ABO血型。当受血者需要紧急输血时，主治医生应确定是否需要立即进行输血，无需等待配血完成，但应由抢救现场职位（职称）最高的医生签字意见，并征得患者家属同意并签字。出示临床记录并签字批准；实验室工作人员迅速发出与接受者 ABO 相匹配的血液。如果血型不详，可给予O型红细胞，最好是RhD阴

35、性血。血袋上应注明“血配未完成”。同时，应尽快完成血液配型试验，如发现配型不符，应立即通知临床医师停止输血。五、临床采血后的血液运输：全血、红细胞制品、血浆、冷沉淀物应使用426、临床输液前检查及输血注意事项：临床科室接血后应尽快输血，切忌自行储存血液。输注前轻轻混合血袋的成分，避免剧烈摇晃。输血时除严格遵守输血技术规程外，还必须注意以下几点：1、严格执行核对制度：输血前，两名医务人员会仔细核对输血接受者病历、输血配血记录单和血袋标签上的内容，检查血袋是否完好。损坏或泄漏，以及血液是否凝结。变色等异常情况确认后方可输血。2. 受血者确认：输血前，医务人员应核对受血者、医院号（床号）、ABO和R

36、hD血型等信息，并询问并请受血者或家属回答相关问题确认血液接受者。3、血液及血液成分的储存、输血设备及加温：血液及血液成分制品必须储存在可控的最佳温度环境中直至输注，使用国标一次性输血设备进行输注。输血前，血液一般不需要加温。如有特殊情况需要，温度应控制374、输血前加药问题：除生理盐水外，输血前和输血过程中不得加药。5、输血速度：应根据患者病情和年龄严格控制输血速度。应该先慢后快。输血前15分钟，输血速度要慢。如受者15分钟后无不良反应，可酌情调整输液速度。根据获救患者的需要调整输血速度。6、输血时限：全血或红细胞6离开2的储存温度后30分钟需要输血，4小时内需要输一袋血（如果室温太高，时间

37、应适当缩短），一袋血如4小时内未完成输液，应丢弃；血小板在收到后应尽快输注，并应以患者可以耐受的更快速度输注。每袋血小板应在20分钟内输完；输液，需要以患者可以耐受的更快速度输液。对于成年患者，20分钟内应注入200ml新鲜冰冻血浆，107、严格监测受血者输血不良反应：输血过程中和输血后，对患者进行严密监测，及时发现可疑不良反应，及时填写输血反应报告表，致至实验室连同血袋一起保存。八。输血不良反应处理：发现可疑输血不良反应时，医务人员必须立即向主治医生和实验室报告，对可疑不良反应及时按规定调查处理，并填写调查处理记录表对于输血不良反应及时。实验室保存。怀疑输血不良反应与采血机构有关的，必须书面

38、报告采血机构。严重的输血不良反应还必须向上级卫生行政部门报告。实验室应每月收集输血不良反应数据，并上报医疗部门。输血不良反应的处理：1. 减慢或停止输血，用静脉生理盐水维持静脉通路；2、立即通知值班医生和化验室值班人员及时检查、治疗和抢救，查明原因，做好记录；3、输血反应疑似溶血或细菌污染时，应立即停止输血，静脉注射生理盐水维持静脉通路，并及时报告上级医师。在积极治疗复苏的同时，应进行以下检查：（一）核对血液申请表、血袋标签、交叉配血检测记录；(2)检查受血者和献血者的ABO血型和RhD血型。重新测量ABO血型、RhD血型、不规则抗体筛查和交叉配血试验（包括盐水期和非盐水期试验）；(3)立即抽

39、取受者血液并加入肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆中游离血红蛋白含量；(4)立即抽取受者血液检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验及相关抗体滴度检测。如发现特殊抗体，应进一步鉴定。 ;(5)尽快检测血常规、尿常规、尿血红蛋白；(6)如有必要，在溶血反应发生后5-7小时测定血清胆红素含量。(7)一旦发现血型不合引起的急性溶血性输血反应，临床医生应以积极治疗为主。治疗原则如下：1）快速补充血容量； 2）应用速效利尿剂； 3）应用多巴胺； 4）碱化尿液； 5）肾上腺皮质激素和大剂量免疫球蛋白；肾功能衰竭应进行透析治疗； 8）DIC的防治。4、疑似血

40、液细菌污染引起的输血不良反应，还应按以下程序处理：(1)观察血袋内剩余血液的物理性质：如无混浊、薄膜、絮状物、气泡、溶血、红细胞变成深紫色、血块等，以上任何一种情况都表明存在细菌污染。可能的;(2)从血袋中取出剩余血液，离心后直接涂片或镜检，发现污染菌；（3）取血袋剩余血液和患者血液，在4、22和(4)外周血白细胞计数：如果中性粒细胞较输血前明显升高，则有助于诊断；（5）治疗原则：尽快联合使用大剂量、强效、广谱抗生素；加强支持疗法；及时采取抗休克措施，防治DIC和急性肾功能衰竭。9、血袋的回收处理：临床血液科必须对输血后的血袋进行统一登记和回收，并按医院要求包装、贴标后送实验室24小时-610

41、. 抽血：抽血后，原则上不能返还。11、医院临床血液科要积极配合采供血机构，动员输血患者家属互相帮助献血。检验科负责相互献血的协调和登记工作。 抗菌药物临床应用管理系统为贯彻落实卫生部、国家中医药管理局发布的抗菌药物临床应用指导原则（以下简称指导原则）和2011年全国抗菌药物临床应用专项整顿活动计划，进一步加强我院抗菌药物临床应用。应用管理，提高医疗质量，保障患者用药安全，降低细菌耐药性，特制定陇南县人民医院抗菌药物临床应用实施细则（以下简称实施细则）。一、合理使用抗生素的基本原则（一）抗生素治疗应用的基本原则1、在使用抗菌药物前，首先要尽可能明确诊断后再选择药物；临床医生应在细菌学诊断的基础

42、上进行细菌培养和药敏试验，确定所选抗菌药物和感染微生物的抗菌谱。临床医师应掌握抗生素的抗菌活性、药代动力学特性、适应症及不良反应；对病情危重，药敏试验前需服药者，可先根据临床诊断进行经验性治疗，待药敏试验结果后，再根据治疗效果和药敏试验结果，综合考虑是否调整用药，制定个体化综合用药方案；2、抗菌药物的调整：一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）后，可根据临床疗效或病原菌检测结果决定是否调整抗菌药物的使用。3.疗程：抗菌药物的疗程因感染而异。一般应在体温正常、症状消退后7296小时使用，特殊情况应妥善处理。但败血症、传染性心包炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁氏菌病、骨髓炎、溶血性链球菌性咽炎和

43、扁桃体炎、深部真菌病、肺结核等需要较长疗程才能完全治愈。并防止再次发生。4、抗生素联合使用必须有明确的适应症：单一药物能有效治疗的感染不需要联合使用，只有在以下情况下才需要联合使用：（一）未查明病原菌的严重感染，包括免疫功能低下者的严重感染。（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌和厌氧菌混合感染，或两种或两种以上病原菌感染。(3)单一抗菌药物不能有效控制的感染性心包炎或败血症等严重感染。（4）需要长期治疗，但病原菌容易对某些抗生素产生耐药性的感染，如肺结核、深部真菌病等。(5)由于药物具有协同抗菌作用，高毒抗菌药物合用时应减少剂量。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌性脑膜炎时，可适当减少前者的剂

44、量，从而降低其毒性。反应。具有协同或相加抗菌作用的药物，如青霉素、头孢菌素等酰胺类与氨基糖苷类联用，两性霉素B与氟胞嘧啶联用，应联合使用。联合用药通常使用两种药物的联合用药，而三种或三种以上药物的联合用药只适用于个别情况，如肺结核的治疗。另外需要注意的是，合用后药物不良反应会增加。5.抗菌药物应尽量避免皮肤黏膜外用，以防产生耐药性。如果全身用药难以在局部感染灶达到有效浓度，可考虑局部应用。一般来说，气溶胶吸入抗生素不用作气道预防。6、对病情复杂的难治性感染，组织相关专业人士会诊，制定用药方案，提高治疗效果。七、加强抗菌药物不良反应监测，认真落实药物不良反应报告制度，发现不良反应要及时妥善处理。

45、（二）预防性使用抗生素的基本原则1. 医学和儿科预防医学（1）预防性应用抗生素的目的必须明确、针对性强，必须选用对微生物影响不大的窄谱抗生素；那些被诊断为病毒感染而没有细菌感染的人不需要抗生素；只能使用一种或两种抗生素。最可能的细菌用于预防，不能无目的使用多种药物来预防多重感染；(2)尽量避免局部应用抗生素，膀胱冲洗、眼科、口腔科、耳鼻喉科、皮肤科等不常规使用抗生素。(3)一般不适合常规预防性应用抗生素：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、肾上腺皮质激素患者等。2. 手术预防(1)手术预防的目的：预防术后切口感染，以及清洁污染或污染的手术部位感染和可能的术后全身

46、感染。（2）手术预防用药的基本原则：根据手术野是否被污染或可能被污染来决定是否使用预防性抗菌药物。其原理：广谱、有效（杀菌而非抑菌），可覆盖手术部位大部分病原菌。杀菌剂用量要充足。根据药物的半衰期确定给药次数。 应静脉给药，一般与-酰胺类抗生素联用。清洗操作（分为A和B）：A：清洁手术（分为A和B）：A类：乳腺、甲状腺、精索静脉、隐屈、疝修补等一般中小型清洁手术，原则上不需要抗生素。介入治疗是指这样的治疗。B类：如对心脏、胸部、颅骨、骨骼、关节和人工植入物进行的大规模清洁手术，主要使用一线抗生素，预防用药总时间不超过24小时。在糖尿病或免疫功能低下的情况下的介入治疗可以参考这种类型的药物。只有

47、在以下情况下才应考虑预防：（1）手术周界大，时间长（3小时以上），失血量大（1500ml以上）；（2）手术涉及重要器官，一旦发生感染会造成严重后果，如头部手术、心脏手术、眼科手术等；（3）异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器植入、人工关节置换等；（4）老年人（70岁以上）、糖尿病、恶性肿瘤、营养不良或免疫缺陷等高危人群。B：清洁但有污染的手术：胃、肠、肺、耳鼻喉、妇产科、口腔颌面外科、开放性伤口等手术，原则上在手术当天使用抗生素，必要时可延长至术后48小时.如经阴道子宫切除术，可在术后23天使用。C：污染手术：如切开引流脓肿、化脓性胆管炎、骨髓炎、肠穿孔、腹膜炎等术前已明确感染的

48、手术，从围手术期开始按抗生素治疗原则用药.D：手术预防中抗生素的选择和给药：抗生素的选择取决于预防的目的。为防止术后切口感染，应选用金黄色葡萄球菌（以下简称金黄色葡萄球菌）的药物。为防止手术部位感染或全身感染，应根据手术区域的污染情况或可能的污染细菌类型进行选择。例如，对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗生素应在结肠或直肠手术前和手术前 2 天使用。 - 3天开始服用肠道抑菌药物，以减少术后并发症的机会。选用的抗菌药物必须具有一定疗效、安全、使用方便、价格相对低廉的品种。给药方法：对进行清洁手术的患者，应在术前0.52小时，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时，局部组织已达到足以杀灭细菌的药物浓度。

49、在手术过程中侵入切口。若手术时间超过3小时，或失血量大（1500ml），可术中给予第二剂。抗生素的有效覆盖时间应包括整个手术和手术后4小时，预防用药总时间不应超过24小时。对于手术时间短（2小时）的清洁手术，一种术前药物就足够了。清洁污染手术患者的预防期也是24小时，必要时可延长至48小时。污染手术可根据患者情况延长。对于术前已形成感染者，应根据治疗应用情况确定抗生素使用时间。【注意】手术围手术期严格控制氟喹诺酮类药物作为预防用药。氟喹诺酮类药物经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性尿路感染，其他感染性疾病在条件允许的情况下参照病原菌药敏试验结果进行治疗。或者医院的细菌耐药

50、性监测结果选择这种药物。（三）特殊临床情况下使用抗生素的注意事项1、肾功能不全患者应注意抗生素的使用(1)在选择药物和设计给药方案时，必须考虑：药物的肾毒性、患者的肾功能损害程度、对药代动力学的影响。如果进行血液或腹膜透析，应评估对药物清除率的影响。(2)根据肾功能不全的程度调整药物的剂量和给药时间。2、肝功能不全的抗生素注意事项：在选择抗生素时，应考虑药物对肝毒性的影响和肝功能不全对药代动力学的影响，避免使用有明显肝毒性的药物。3、新生儿患者使用抗生素注意事项：一般应选用青霉素、头孢菌素等-酰胺类抗生素。避免使用或慎用氯霉素、磺胺类药物等抗菌药物，避免使用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等

51、，有应用指征时，必须进行血药浓度监测，个体化给药，对于不能监测血药浓度者，不宜使用上述药物。禁止使用四环素类和喹诺酮类药物。新生儿不应肌肉注射。4.儿科患者应用抗生素注意事项：避免使用氨基糖苷类，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，个体化给药。 8岁以下儿童不使用四环素类药物，18岁以下未成年人避免使用喹诺酮类药物。5、孕妇使用抗生素要注意：必须考虑药物对胎儿的影响和孕妇药代动力学的变化，避免不必要的用药。当需要用药时，应选择风险/效果比最小的药物，并告知患者该药物对继续妊娠的可能风险。6、哺乳期妇女使用抗生素的注意事项：必须使用抗生素时，应尽量选用牛奶中浓度低、安全性高的药物，如青霉素类、

52、头孢菌素类等。并根据药代动力学原理，调整剂量和哺乳时间，如哺乳后立即服药，或长时间在宝宝睡觉前服药，使宝宝从母乳中摄入的药物减至最少。7、老年患者使用抗生素注意事项：老年人由于组织器官的生理功能下降，药代动力学过程发生明显变化，特别是肾功能下降导致药物血药浓度升高，不良反应增多。安全有效的剂量和用药方案。抗生素临床应用管理（一）抗生素分级管理原则1.一般感染患者应一线抗生素治疗。对于重症感染患者、免疫功能低下的合并感染患者，或已知病原菌仅对二、三线抗生素敏感的患者，可采用二线或二线以上药物进行治疗。2.根据病情需要进行二线药物治疗时，应以药敏结果为依据。如无药敏证据，应由中级以上职称医师在相关

53、病历上签字。无中级以上职称医师的科室，由科室主任签字或感染科医师、临床药师等相关科室的会诊记录。3、根据病情需要三线药物治疗时，应有病原菌只对三线抗菌药物敏感的药敏报告。感染专家、临床药师的会诊记录，或全院疑难病例的讨论。4、根据病原菌的种类和细菌的耐药性，有计划地轮换使用同类型或同代的药物。五、医院感染科或检验科分别履行定期公布主要病原菌及其药敏结果，定期向临床医务人员提供抗菌药物信息的职责。在紧急情况下，临床医生可以越权使用高于其权限的抗生素，但只能使用一天。（二）门诊合理使用抗生素的管理原则1、门诊需要抗生素治疗的患者，原则上只能选择一线药物。因病需要使用二线药物的，应当征得具有中级以上

54、医师资格的医师同意，并在处方上签字。原则上禁止在门诊使用三线抗生素。如需使用，应征得具有高级职称的医师同意，并在处方上签字。2、门诊治疗原则上应使用单一抗生素，尽量避免联合用药。当需要联合使用时，只能选择两种一线抗生素。严禁三种抗菌药物合用（抗结核、抗麻风等治疗除外）。3、门诊使用抗生素原则上不超过3天（肺结核、慢性阻塞性肺病等慢性传染病除外）。如果使用时间超过3天，病情不能得到有效控制，原则上应在医院或门诊观察室治疗，并进行病原学监测和药敏试验，并进行有效的抗菌药物治疗。根据测试结果选择。4.门诊抗菌药物的使用应以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉滴注或静脉推注等形式的抗菌药物使用。如需静脉输

55、液或静脉推注治疗，原则上应在住院或门诊观察室使用。附录：常用手术预防用抗生素参考表手术名称抗菌药物选择脑部手术第一代和第二代头孢菌素；头孢曲松颈部手术（包括甲状腺）手术第一代头孢菌素口咽黏膜切口大手术第一代头孢菌素，加用甲硝唑乳房手术第一代头孢菌素外周血管手术第一代和第二代头孢菌素腹疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一代和第二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可以加甲硝唑结直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可以加甲硝唑肝胆外科二代头孢菌素、头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦用于有反复感染史者胸外科（食道、肺）第一代和第二代头孢菌素，头孢曲松心脏手术第一代和第二代头孢菌素

56、泌尿外科第一、二代头孢、环丙沙星普通骨外科第一代头孢菌素使用人工植入物的骨科手术（骨折固定、脊柱融合、关节置换）第一代和第二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一代和第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；如果涉及阴道，可以加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（脐带结扎后给药）笔记：1.类切口手术常用的预防性抗生素为头孢唑啉或头孢拉定。2.类切口手术常用预防性抗生素单剂量：头孢唑啉1 -2g；头孢拉定 1 -2g;头孢呋辛1.5g；头孢曲松 1 -2g;甲硝唑0.5g。3、对-酰胺类抗生素过敏者，可用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可组合使用。4、耐甲氧西林葡萄球菌检

57、出率较高的医疗机构，如人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换术、永久性心脏起搏器植入术、人工关节置换术等），也可选择万古霉素疫苗或去甲万古霉素进行防止感染。 分级护理系统分级护理是指在患者住院期间，医务人员根据对患者病情和/或自理能力的评估结果，确定并实施不同级别的护理，分为四个等级：特殊护理、初级保健、二级保健和三级保健。临床护士应实施与护理水平相适应的护理措施，确保患者安全，提高护理质量。国家卫生计生委发布的中国国家卫生行业标准WS/T 431-2013护理分级的通知要求制定。2.入院后，应根据患者病情严重程度确定疾病等级。3.根据患者Barthel指数总分确定自理能力水平。4.根据病情程度

58、和（或）自理能力水平，确定患者护理水平。5.临床医务人员应根据患者病情及自理能力变化动态调整患者护理等级。6、护理等级分级原则（即分级依据）、护理标准、护理要点如下：高级护理（一）分级原则（即分级依据）：满足下列条件之一的，可确定为特护1.维持生命并实施抢救治疗的重症监护患者；2.病情危重，随时可能发生变化，需要监护和抢救的患者；3. 各种复杂或大型手术、严重外伤或大面积烧伤的患者；4.使用呼吸机辅助呼吸，需要密切监测病情的患者；5. 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）且需要密切监测生命体征的患者；6.其他有生命危险，需要密切监测生命体征的患者。(2) 护理标准1.心电监护，随时观察记录体温、

59、脉搏、呼吸、血压，按医嘱监测意识、瞳孔、尿量。2、按时完成治疗和用药，观察患者反应。3、按计划完成各项护理工作。(1)做好早晚护理，保持床单元清洁干燥；保持皮肤清洁，及时清理呕吐物和粪便。(2) 根据需要进行口腔护理。(3)每隔2-3小时协助患者换体位，按摩骨突，拍拍背部，预防并发症。(4)做好气管护理和管道护理，保持每条管道通畅，准确记录进出量。(5)安全措施得到落实，患者未发生脱离、窒息、烧伤、跌倒、从床上跌落、迷路等事故。（6）根据情况留存各种标本，及时送检，协助完成床边辅助检查。(7) 协助病人进食。4、准备各种药品、仪器和用品。5.严格落实床边轮班。（三）护理要点：1、密切观察患者病

60、情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，正确实施治疗和用药措施；3、根据医嘱，准确计量出入量；4、根据患者情况，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理、管道护理等，并落实安全措施；5. 保持患者舒适、功能性的体位；6.实施床边轮班。初级卫生保健（一）分级原则（即分级依据）：符合下列条件之一的，可确定为一级护理1.病情趋于稳定的危重症患者；2.病情不稳定或随时可能发生变化的患者；3.术后或治疗期间需要严格卧床休息的患者；4、自理能力严重依赖患者；(2) 护理标准：1、每小时探视一次，遵医嘱监测生命体征并记录出入量，监测血氧饱和度，保持呼吸道通畅，及时发现异常情况并正确报告医生。2