肝病伴随糖尿病患者肝脏移植围手术期处理

1、肝病伴随糖尿病患者肝脏移植围手术期处理【关键词】肝疾病;糖尿病;肝移植;手术期间1临床资料1.1一般资料12例中，男性9例，女性3例;年龄(52.426.75)岁(4265岁);术前均合并糖尿病，病程(5.771.90)年(28年)。良性肝病8例：慢性乙型肝炎肝硬化6例(其中急性肝功能衰竭2例，慢性重症肝炎4例)，慢性胆汁性肝硬化1例，全肝胆管结石1例;肝硬化合并肝细胞癌3例;原发性肝细胞癌1例。UNS分级4：级4例，级5例，级3例。肝功能hild分级5：A级3例，B级4例，级5例。术前合并轻度糖尿病肾病(尿蛋白强阳性，血尿素氮、肌酐程度尚正常)、视网膜病变、周围神经病变6例;曾行门奇断流术1

2、例，行胆道结石手术1例，行肝癌切除、无水酒精注射、射频消融等治疗2例。糖尿病的诊断符合H标准。各种良恶性肝病的诊断根据病史、血清学检查、影像学结果并经手术、病理证实。1.2方法1.2.1资料搜集搜集入选病例术前、术中、术后临床资料，包括年龄、性别、术前肝功能hild分级、术前降糖药物使用情况、术前血糖程度、术前肽程度、术前肾功能、手术时间、术中激素的使用、术后血糖波动情况、术后免疫抑制剂使用情况、术后营养支持情况等。1.2.2围手术期处理1.2.2.1术前处理入院时空腹血糖(8.543.0)l/L(5.311.9l/L)，肽(2.751.36)g/L(1.214.26g/L)。其中10例平素口

3、服降糖药治疗，包括：文迪雅4g(每日12次);拜糖平50100g(每日3次);中成药等治疗。2例应用胰岛素治疗(甘舒霖R每日2436U)。12例患者入院时肾功能血液学检查均有不同程度异常，但未见肾功能衰竭，无1例需血液透析治疗。入院后均按糖尿病要求进展饮食控制，每日监测血糖、尿糖4次。术前7d停顿口服降糖药，改为普通胰岛素餐前皮下注射或静脉滴注，控制血糖接近或略高于正常程度，空腹血糖8.9l/L，尿糖：+。1.2.2.2术中处理行气管吸入、静脉复合麻醉，于麻醉后、手术开场前、无肝前期(门静脉阻断前大约30in)、无肝期5，30in、新肝期5，30in和手术完毕前记录尿量并采集静脉血作生化检查和

4、动脉血气分析。术中于供肝开场植入即刻静脉注射甲基强的松龙300g抗排挤反响;术前合并乙型肝炎者同时静脉注射乙肝免疫球蛋白400U;术中持续应用普通胰岛素静脉点滴，胰岛素葡萄糖比例为1214g，维持血糖程度于611l/L;同时补充血容量，合理应用血管活性药物。1.2.2.3术后处理术后放置于重症监护室消毒隔离治疗。药物应用：(1)持续应用生理盐水普通胰岛素(5U/h)微量输入治疗，根据血糖情况随时调整，持续47d，至血糖610l/L，尿糖(+);1周后胰岛素逐渐减量至转出重症病房，或恢复口服降糖药。(2)维持内环境稳定，预防酮症酸中毒和肝昏迷;营养支持治疗，术后第3天开场经空肠造瘘管静脉泵输入营

5、养饮食，饮食治疗原那么是高蛋白、高纤维、低脂肪，平衡热量;抗感染、预防真菌感染，对于继发感染病例，适当减少免疫抑制药物的用量。(3)术后结合应用激素、小剂量普乐可复(FK506)和/或霉酚酸酯(F)抗排挤治疗。术后3d甲基强的松龙300g/d静脉给药，术后第4天起甲基强的松龙每日减量40g，至改为强的松20g，当天早上1次口服，并根据血糖情况以及患者排挤情况，减量或停药;FK506首次用药于术后6h开场给药，用量为0.1gkg-1d-1，经空肠造瘘管灌入，可以进食后改为口服给药，并监测血药浓度、血糖程度给予调整，术后前3月血药浓度维持在10ng/L以下;F于术后第3天开场使用(每日0.5g，分

6、2次给药)，监测血象和肾功能，白细胞计数1.5106L-1时停药。1.3结果术前血糖均控制在(8.391.55)l/L(5.611.3l/L)，尿糖：+。术中血糖控制较平稳。术后均发生血糖一过性升高，最高达25.00l/L，经积极治疗后均能恢复。12例均顺利度过围手术期。术后并发症的总发生率为58.33%(7/12)，其中切口感染8.33%(1/12);泌尿系感染8.33%(1/12);肺部感染25.00%(3/12);早期肾功能衰竭16.66%(2/12);未发生腹腔内感染及胆漏;未发生非酮症高渗性昏迷、酮症酸中毒及充血性心力衰竭;无死亡病例。平均住院天数(417)d(3052d)。2讨论首

7、先，尽可能选择肝功能hild分级A、B级，并选择药物尚可控制血糖程度、糖尿病肾脏病变轻、无合并冠心病的病例。对于肝功能级、HBV感染的病例，为挽救患者生命，在胰岛尚有功能的情况下，笔者仍选择肝移植手术，短期结果仍然是可靠的。对于术前糖尿病的处理，除了遵循外科手术前糖尿病处理的一般原那么外，还应该注意以下问题：(1)慢性肝病肝硬化常伴随高胰岛素血症，术前使用胰岛素纠正血糖不宜过快过急;(2)由于肝脏的储藏代偿功能，另外肾脏也可以代替产生相当一局部游离葡萄糖14，补充血糖程度，低血糖病症少见发生，所以当临床发生严重的不可纠正的低血糖病症时，应警觉肝脏功能广泛受损,甚或发生早期肝衰，此时在等待供肝的

8、过程中，术前治疗更应侧重于肝功能维护。福建医科大学学报2022年2月第44卷第1期林拥华等：肝病伴随糖尿病患者肝脏移植围手术期处理其次，手术打击对肝脏的影响是明显的，特别是无肝期和新肝早期对机体血液循环的重大影响，因此预防严重的高血糖反响及可能诱发的酮症或酮症酸中毒、心肌梗死、心力衰竭显得尤为重要。笔者体会：(1)加强无肝期及供肝植入完成后2h内的血糖监测，防止严重的高血糖反响;(2)新肝植入后，纠正了病肝代谢紊乱，肝糖原储藏增加，临床上高胰岛素血症、高胰高血糖素血症、胰岛素受体异常等病变可能得到局部缓解，术后血糖可能迅速改善，此时应警觉低血糖反响的发生。转贴于论文联盟.ll.术后处理的重点在

9、于控制血糖的剧烈波动，防止心、肾、脑、肺等重要脏器并发症的发生：(1)强调迅速在术后2周内将血糖控制在正常范围。(2)肝移植后糖尿病的转归表现为多样化，对于糖尿病痊愈或好转者，可能主要与肝脏受损害致肝功能减退有关，此类患者血糖相对容易控制;对于肝移植后糖尿病并不改善或加重者，可能与HBV、HV病毒直接对胰岛细胞损害和肝脏损害均有关15。本组病例中，大局部是与HBV病毒感染相关的终末期肝病，故术后抗HBV病毒治疗很重要。(3)FK506、激素及F是肝移植术后最常用的三类免疫抑制剂，前两者对血糖的影响已经明确：FK506的谷值浓度(12.63.8)ng/L与移植后糖尿病有关16，ufrukhi等认为激素的累积剂量是移植后新发糖尿病的独立危险因素17。术后糖尿病治疗的目的是控制血糖波动范围2l/L左右。本组中，为防止术后排挤反响的发生，笔者仍常规于无肝期完毕前静脉推注甲强龙，术后迅速减量，对于血糖过高的病例暂时停用;在整个围手术期，始终将FK506血药浓度控制在10ng/L，高于此值时即将剂量减半;在血糖明显升高时，停用激素、使用三分之一剂量FK506及F1g/d，皮下注射普通胰岛素;血糖过低时，调整普通胰岛素用法用量。为预防排挤反响，可适当增加FK506用量，激素的使用按原来方案，但免疫抑制剂的使用主要根据临床表现、