医疗质量管理

1、医院质量管理实践阿克苏地区第二人民医院胡 翠 芬 2009年6月20日一、医疗质量管理 基本概念医疗质量 是指医疗服务的效果（患者的认同和满意），即医疗服务过程、诊疗技术效果及生活服务满足病人康复的预定标准的程度。 狭义的医疗质量 广义的医疗质量狭义的医疗质量概念 诊疗质量 诊断是否正确、及时、全面 治疗是否合理、有效、彻底 诊疗时间的长短 诊疗是否安全 广义的医疗质量概念 医疗/医院服务质量 诊疗质量 温馨、舒适的就医环境 高效、便捷的医疗服务流程 良好的医患沟通与服务态度 适宜、合理的医疗服务价格 无不必要的过度的医疗服务美国医疗机构评审联合会（JCAHO） 以患者为中心提供医疗服务提供的

2、医疗服务必须安全、有效、及时、高效提供医疗服务的人员应具备良好技术和服务技能，并拥有法律要求的资质医疗机构领导、管理者的重视和参与医院要建立持续改进医疗服务质量和服务安全的机制 为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而对医疗活动的相关过程进行质量策划、质量控制、质量保证和质量改进等活动与措施二、医疗质量管理医疗质量管理的主要内容 制定医疗服务质量方针与目标 明确管理职责、权限和相互关系 对医疗服务质量资源进行管理 监控和评价医疗服务过程 持续质量改进 建立完善医院质量管理文件医院办院理念 以病人为中心确保医疗安全保证医疗质量提高医疗水平实现医疗满意管理的目的以病人为中心

3、所有工作的出发点和归宿点为了病人一切身体、精神、心理、经济一切为了病人制度、流程、设施、设备为了一切病人年龄、性别、社会地位、经济状 况、 支付方式 目的确保医疗安全安全是1，其他是其后的0安全无处不在事故-事故苗子-事故隐患防重于纠核心是完善制度、落实到人关键是责任性和科学精神目的保证医疗质量服务质量与业务质量同等重要技术密集加劳动密集严格按规范做不偷工减料重复一千次也不走样目的提高医疗水平医学不断发展病人要求不断增加文凭代表你的过去能力代表你的现在学习力代表你的未来目的发展是硬道理企业发展先大，再精，最后强医院发展先量，再质，最后品牌稳定是改革发展的前提改革是发展的动力发展也保证了稳定目的

4、实现医疗满意病人开心少花钱、看好病政府放心办医院、为人民医保相信五合理、少浪费社会尊敬声誉高、口碑好同行认可多交流、是朋友伙伴尊重讲诚信、要双赢职工高兴心情好、收入可医院发展可持续、有速度管理对的 领导要求民主集中分工协作勤政廉洁自我加压追求卓越 尊重人 了解人 关心人 提高人 规范人 激励人 依靠人 凝聚人管理原则以人为本、制度无情决策分层次、沟通无极限团队打天下和谐医院建设的标准科室发展多种模式成功人才多种标准沟通渠道多种途径职工分配多种组合管理宗旨 希望与困难同在，挑战与机遇并存办院方向是核心 加强管理是关键业务上升是前提 两个效益是根本深化改革是要求 和谐医院是希望人才学科是核心 真心

5、服务是关键调整心态是前提 转变观念是根本规范服务是要求 爱岗敬业是希望医疗质量管理的三级结构 基础质量质量要素及其组合的优劣程度是形成医疗服务质量的基础七个方面的质量要素： 人员、技术、环境、设备、药品物资、时间、信息医疗质量管理的三级结构 环节质量医疗服务过程包含一系列的工作环节，质量形成于这些工作环节在ISO的质量管理标准术语中，对工作环节的组合称为“服务质量环”三个“服务质量环”构成医院的环节质量： 门急诊服务质量环 住院服务质量环 后勤服务质量环 医疗质量管理的三级结构 终末质量医疗服务的最终结局即医疗终末质量，是包括多种质量特性和质量内涵的综合概念个案医疗终末质量 通过个案病例鉴定来

6、评价群体医疗终末质量 通过医疗服务质量统计指标来评价，如出入院诊断符合率、病床使用率、平均住院日、医疗费用、治疗效果、院内感染率等三、医疗质量 管理实践 医疗质量管理实现三个转变从直接管理向间接管理转变从传统的行政管理向依法管理转变从单纯的业务管理向系统管理转变 1、从直接管理向间接管理转变 依靠社会中介、学术组织、社会监督 来加强质量管理发挥医学会专家作用，统一全区医疗护理诊疗规范发挥专业质控中心的作用，加强行业自律组织专家督查队伍，加大日常督查力度推行医疗服务信息公示，引入社会监督机制引入保险机制，做好医疗纠纷和输血意外感染丙肝的处理卫生行政部门重点抓好五方面工作制定医疗质量规范和标准建立

7、全市质量控制网络确定质量监督评价重点内容强化专业质控中心管理推行医疗服务信息、公示政府推动引入医疗责任保险（一）制定医疗质量规范标准 医疗护理常规 涵盖临床各主要学科专业 制定医疗护理质量督查标准 制定质控标准、质控手册医院管理医疗工作规章制度建立及落实情况 各种台帐建立情况 院科二级管理制度及落实情况 全院性质量讲评活动 医疗服务质量监控部门运行情况 （二）确定质量监督评价重点内容 主要的医疗工作规章制度是否齐全 是否落实到各个科室医疗工作制度建立及落实情况 查房制度 转科转院制度 查对制度 重危病人抢救制度 医生值班交接制度 会诊制度 术前讨论制度 病情告知、手术和创伤性检查签字制度 麻醉

8、访视制度 医疗意外和突发事件报告制度一次性用品管理制度 医疗事故防范、处理预案各种台帐建立情况 病区里的各种台帐是否齐全 （疑难病例讨论本、死亡病例讨论本、交班本、危重病人讨论本、业务学习登记本、医疗差错登记本） 新入院病人、当日手术病人、危重病人、特殊检查病人应做到当天交班，交班本登记内容完整 院科二级管理制度及落实情况 实行院科两级管理和科主任负责制，科 主任每月对科内医疗质量进行自查，按月上报医疗质量检查结果 医务处定期对医疗质量进行抽查考核， 并有书面反馈和后续措施全院性质量讲评活动至少每季度一次，50以上医师参加，有签到、会议记录，有讲稿等资料，有具体案例分析医疗服务质量监控部门运行

9、情况根据医疗事故处理条例要求，成立相应的部门以及配备相应的监控设备，接待投诉要有书面记录（投诉简要情况和处理结果）医疗纠纷登记制度和整改落实（三）强化专业质控中心管理 临床医学各专业学科的特异性决定了依靠专业专家进行质量管理，加强行业自律的必要性 挂靠单位的条件二、三级医院相关专业水平处于全区领先地位中心主任由相应专业学会主任、副主任任职提供办公场所及专职秘书投入相应专项经费，支持专业领先优势主要任务制订相应专业质量管理标准和操作规范设计全区相关专业质控计划、业务指导制定质量考核方案，实施考核、评估组织专业人员培训，质控关口前移相关专业的规划、布局，新项目开展、设备引进等方面的调研、论证质控中

10、心遴选原则诊治覆盖面广： 护理、病理、检验、 超声、放射诊断、营养差错纠纷多： 麻醉、急诊ICU、眼科环节质量薄弱： 内窥镜、院内感染、 血透、高压氧医疗秩序比较乱： 口腔、美容、激光、 心脏介入适应需求、有序发展：康复、精神、核医学、 放射治疗 基本成效健全质控网络，区县建立质控小组，扩大质控覆盖面，消除质控盲区（口腔专业通过区县质控小组抓质量后基本覆盖了数百家口腔医疗机构）制定、统一质控标准，将专业质量纳入标准化、规范化管理从业人员的业务素质和质量意识提高专业设备的性能明显提高专业质量存在的薄弱环节明显改善质量控制的模式与PDCA循环2、从传统的行政管理向依法管理转变根据国家有关法律法规依

11、法执业 推行医疗服务信息公示 卫生行政部门履行政府职能，转变工作作风，推进全行业管理的重要内容提高医疗服务透明度，促进医疗服务质量改变和提高的有力约束使群众享有知情权、选择权、监督权引导病人合理选择就医方式，引导医院之间公平、有序竞争信息公示 具体做法公示范围：基本函盖地区各级各类医疗机构公示方式：卫生信息网、卫生局规范性文件等多种形式公示内容：门诊均次费用、平均床日费用、平均住院日 部分单病种业务指标、病人问卷满意度、医 疗事故定性与处罚情况、医疗、护理、质控 中心督查结果、卫生行政部门对医疗机构行 政处罚情况、医学科技进步奖获奖项目、医 疗成果奖、临床医学中心建设项目、医学领 先学科等建立

12、和完善医疗风险的社会分担机制提高医患双方防御医疗风险的能力保护医患双方合法权益促进医学科学的可持续发展维护社会稳定 医疗事故责任险 目的形成统一的思想认识制定稳妥的社会各方均能接受的方案选择一个合适的保险公司组建一个水平较高、服务较好的处理机构 医疗事故责任险 做法人保总公司和保监会批准医疗事故责任保险条款筹建完成医疗事故责任保险处理中心政府推动、市场运作 医疗事故责任险 过程 非医疗事故责任保险医务人员人身伤害责任保险医疗机构场所责任保险故险医务人员SARS责任保险医务人员艾滋病责任保险 医疗事故责任险 调整 医疗事故责任保险运行 包括事故险理赔： 非事故险理赔： 场所险理赔： 医务人员人身

13、伤害险理赔： 配合医疗事故处理条理多渠道解决医疗事故争议处理中心的介入有效缓解了医患对立的矛盾医疗纠纷的处理逐步规范医疗事故的监管力度加强，有利于卫生行政部门及时调整医疗安全政策 医疗事故责任险 基本成效医疗机构执业许可证校验管理 重要依据暂缓校验不良执业行为积分日常监督管理不符合医疗机构基本标准不符合诊疗科目标准同一年度同一案由2次以上行政处罚不能通过校验注销医疗机构执业许可证违规违法执业造成严重后果 或严重社会不良影响的抗拒或阻碍卫生行政部门监督执法 造成严重社会不良影响的校验期内不良执业行为 积分超过规定分值医疗机构不良执业行为积分管理明确积分工作的责任部门医疗机构原核准登记的卫生行政部

14、门规定不良执业行为具体情形及相应分值在梳理现有法律、法规、规章、诊疗常规中规定的医疗机构违规行为的基础上，针对医疗机构在执业许可、医疗广告、临床工作情况、医院管理、配合卫生行政部门检查、执行政府命令等各个环节中普遍存在的问题，共梳理出多种违法行为将现有法律、法规、规章、诊疗常规中没有设置相应处罚条款的违法行为，纳入不良执业行为中，如雇佣依托、擅自开展义诊活动的按照违法行为的严重程度，进行处罚。医疗广告证明发放管理提供医疗广告成品样件 电视镜头脚本 广播义稿、录音磁带 平面广告作品样稿发布广告与核准的广告成品样件完全一致，否则撤销广告证明按广告证明核准的内容与媒体类别发布设置卫生监督公示栏医疗机

15、构性质、类别医疗机构执业许可证：诊疗科目、专项技术、大型设备不良执业行为积分累计卫生监督检查、行政、执法信息 增加透明度 保护知情权监管及时有效 接受社会监督 鼓励、推广医疗技术的创新和临床使用 推动医学水平的进步 规范和控制医疗技术的不当引进和使用 确保医疗质量和医疗安全 技术准入医疗技术临床准入管理办法 指导原则 分类管理 动态转化 专家评估 分类管理 新技术：首次应用（前馈控制）现有技术专项技术：高风险高费用 （后馈控制）常规技术：专项技术之外 动态转化 淘汰使用技术准入 管理方式 专家评估 技术本身使用者必要性可行性安全性有效性经济性社会适用性探索专项技术准入管理制订技术准入标准和技术

16、应用规范冠心病介入治疗心脏导管消融麻醉复苏颜面轮廓整形高强度聚焦超声血液透析高压氧基因扩增白内障超声乳化 加强监管加强医疗机构医师执业管理关于加强公立医疗机构医师外出执业管理的通知医疗机构要保证日常救治力量及值班和急诊力量医师外出执业需经所在医疗机构同意，签订协议，明确责任、权利、义务等具体事项医师会诊严格按照有关规定和程序执行医疗机构要建立健全和完善内部管理制度卫生行政部门、医疗机构加强对擅自外出行医者的监督管理和处罚力度甲类（地方初审、卫生部审批） X线正电子发射计算机断层扫描仪（PET-CT） 伽玛射线立体定位治疗系统（刀） 医用电子回旋加速治疗系统 （MM50） 质子治疗系统 其它未列

17、入管理品目、区域内首次配置的单价在500万元 以上的医用设备 设备管理大型医用设备配置与使用管理办法2005年后乙类（地方审批、报卫生部备案） X线电子计算机断层扫描装置（CT） 医用磁共振成像设备（MRI） 800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA） 单光子发射型电子计算机断层扫描仪（SPECT） 医用电子直线加速器（LA） 设备管理设备管理依法持证 - 配置许可证- 人员上岗证机器性能和质量控制- 性能是否符合相关指标- 检测、治疗结果是否符合质量控制标准执法处罚： 联合执法、专项整治及日常监督对群众举报和监督执法中所发现的违规违法行为进行立案查处执法处罚： 按医疗事故处理条例规定受理

18、及调查有关医疗纠纷的申诉，对定性为医疗事故的单位和个人实施行政处罚与医保互动、与精神文明挂钩3、从单纯的医疗业务管理向系统管理转变 （1）构建新型医疗服务体系，从宏观上保证医疗秩序和质量建立医疗服务体系两级构架 社区卫生服务中心区域医疗中心组成单位：两级以上医疗机构功能定位： 二级：区域内居民常见病、 多发病 三级：疑难重症疾病，增强服 务全国、面向世界的辐 射能力组成单位：基层医疗机构功能定位：社区常见病、慢性病列入政府实事工程开展医院管理评估工作 目标 以卫生部医院管理评价指南（试行）为基础，立足于长效，加强医院管理，提高医疗质量 标准 已制定综合医院管理评估标准与评分标准 特点 分为必备标准和评分标准 必备标准： 医院评估所必须具备的基本条件 5项中1项未达标即中止评估进入自我整改阶段 完成整改后再进入下一次评估 评分标准： 对医院评估的具体要求 按项目检查分别计分 必备标准 依法执业 安全执业 满意执业 诚信执业 公平执业 评分标准 3大部分： 医院管理与服