高血压社区管理

1、主要内容规范化健康教育规范化检出、评估，规范化测量血压，规范化分级管理（随访，检查）规范化治疗：非药物疗法 药物治疗规范化考核，评价效果1社区高血压防治管理流程图社区人群高血压筛查检查评估危险因素靶器官损害并存疾患检出继发性高血压低危层（一级管理）随访6个月血压高于140/90开始药物治疗至少3个月一次血压、体重等血压达标中危层（二级管理）随访3个月血压高于140/90开始药物治疗至少2个月一次血压、体重、RF 等高危/很高危（三级管理）立即开始药物治疗至少1个月一次血压、体重、RF等血压未达标或需转出者检出诊断评估开始非药物治疗开始药物治疗随访管理 规范治疗上级医院开始健康教育并持之以恒高血

2、压危险分层常规随访随访内容转回2管理对象 在社区居住的患有高血压的居民。在社区就诊的高血压患者，以及在社区辖区范围内驻扎机构员工中的高血压患者。 对这些患者的管理可分步进行，首先需要对社区居民中的高血压患者实施管理，再逐步扩大到驻扎机构人员中的高血压患者。 3检出机会性筛查重点人群筛查在各级医疗机构门诊对35岁以上的首诊患者应测量血压；高危人群筛查。健康体检筛查其他4测量血压的方法1. 水银柱式2. 气压表式3. 电子血压计4. 动态血压5自测血压部位：上臂肱动脉处。方案： 每周测天； 每天测次（早晨时和晚上时）； 每次测遍取平均值； 血压控制较平稳者，可以每月测天； 治疗方案变更或者血压极不

3、稳定者，需要每天测量。正常值：推荐 。6消除了白大衣性升压效应； 测量次数多、观察误差少；自测血压多数采用电子血压计，不存在水银血压计测量时放气速度、柯氏音辨认等偏差；患者依从性好、很少有安慰剂效应；医务人员有责任进行深入研究和积极引导。 家庭血压监测较诊所血压能更准确预测高血压患者的预后，接受降压治疗的患者应在家进行系统的血压监测。（ ，）自测血压7社区健康教育广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，引导社会对高血压防治的关注；倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能，树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念；鼓励社

4、区人群改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生，改善社区人群生活质量，提高健康水平。目的8社区健康教育利用各种渠道（如讲座、健康教育画廊、专栏、板报、广播、播放录像、张贴和发放健康教育材料等），宣传普及健康知识，提高社区人群对高血压及其危险因素的认识，提高健康意识。根据不同场所（居民社区、机关、企事业单位、学校等）人群的特点，开展生活/工作/学习场所的健康教育活动。开展社区调查，发现社区人群的健康问题和主要目标人群，并开展相应的健康教育。方法9高血压预防 一级预防二级预防对象公众，易患人群高血压患者内容针对高血压危险因素，开展健康教育、创造支持性环境、

5、改变不良行为和生活习惯积极治疗高血压，药物治疗与非药物治疗并举目的控制危险因素，防止高血压发病努力使血压达标，减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。10高血压的主要危害直接危害（血压很高） 发展至高血压危象间接危害（血压升高） 心、脑、肾、外周血管损害 年的世界健康报告中指出，在心血管疾病所致死亡中，归因于血压控制不理想的约占700万；大约半数岁以上患者的心血管疾病可归因于血压控制不理想。11易患高血压的高危对象的确定标准收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；BMI24kg/或28kg/，和/或腰围男85厘米，女80厘米）；高血压家族史（一、二级亲属

6、）；长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）；男性55岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。12社区高血压防治管理流程图社区人群高血压筛查检查评估危险因素靶器官损害并存疾患检出继发性高血压低危层（一级管理）随访6个月血压高于140/90开始药物治疗至少3个月一次血压、体重等血压达标中危层（二级管理）随访3个月血压高于140/90开始药物治疗至少2个月一次血压、体重、RF 等高危/很高危（三级管理）立即开始药物治疗至少1个月一次血压、体重、RF等血压未达标或需转出者检出诊断评估开始非药物治疗开始药物治疗随访管理 规范治疗上级医院开始健康教育并持之以恒高血压危险分层常规随访随访内容转回132005年中

7、国高血压防治指南 及WHO/ISH推荐： 未服抗高血压药情况下，收缩压水平大于等于140mmHg和或舒张压水平大于等于90mmHg 。高血压诊断分类标准14 在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。至少经过两次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。排除继发性高血压。诊断高血压时注意事项15以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病

8、史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；降压效果差，不易控制。排除继发性高血压 162005年CHL血压水平的定义和分类(mmHg)分 类正常血压正常高值高血压 I级高血压（“轻度”） II级高血压（“中度”） III组高血压（“重度”）期单纯收缩期高血压 收缩压120120 139 140140 159160 179180140舒缩压8080 89 9090 99100 10911055岁 女性65岁吸烟血脂异常TC5.7mmol/L （220mg/dL）或LDL-C3.6mmol/L（140

9、mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史，一级亲属发病年龄50岁腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖 腰围男性85cm，女性 80cm 肥胖BMI28kg/m2缺乏体力活动高敏C反应蛋白3mg/L或C反应蛋白10mg/L左心室肥厚 心电图 超声心动图：LVMI 或X线动脉壁增厚 颈动脉超声IMT 0.9mm 或动脉粥样硬化斑 块的超声表现血清肌酐轻度升高 男性115133mol/L （1.31.5mg/dL） 女性107124mol/L （1.21.4mg/dL）微量白蛋白尿 尿白蛋白： 30300mg/24h 尿白蛋白/肌酐比： 男性22mg/g （2.5mg/mm

10、ol） 女性31mg/g （3.5mg/mmol）空腹血糖 7.0mmol/L （126mg/dL）餐后血糖 11.1mmol/L （200mg/dL） 脑血管病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作心脏疾病 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功受损： （血清肌 酐） 男性133mol/L （1.5mg/dL） 女性 124mol/L （1.4mg/dL） 尿蛋白300mg/24h 外周血管疾病视网膜病变： 出血或渗出， 视乳头水肿18心血管危险绝对水平分层 血 压（mmHg） 1级 2级 3级 SBP 140-159或 SBP 160-179或 SB

11、P180或 DBP 90-99 DBP 100-109 DBP110I 无其他CVD危险因素 II 1-2个CVD危险因素 III 3个CVD危险因素或靶器官损害或糖尿病 IV 并存相关疾病其他CVD *危险因素和病史 *CVD: 心血管病低危中危中危中危高危高危高危很高危很高危很高危很高危很高危19 血 压（mmHg）其他CVD *危险因素 1级 2级 3级和病史 SBP 140-159或 SBP 160-179或 SBP 180或 DBP 90-99 DBP 100-109 DBP110I 无其他CVD危险因素 II 1-2个CVD危险因素 III3个CVD危险因素 或靶器官损害糖尿病 I

12、V 并存相关疾病*CVD: 心血管病 同 时 开 始非 药 物 治 疗和 药 物 治 疗， 必 要 时 转 诊危险分层方案及处理原则非药物 数个月 非药物 数周非药物 数周非药物 数周20高血压不同危险状况的治疗步骤于不同日多次测收缩压140179或舒张压90109mmHg(1级和2级高血压）评估其他危险因素、靶器官损伤及兼有的临床情况开始改善生活方式按绝对危险分层很高危高 危中 危低 危开始药物治疗开始药物治疗监测血压及其他危降因素3-6个月监测血压及其他危降因素6-12个月收缩压 140或舒张压90开始药物治疗收缩压140舒张压=150或舒张压 90开始药物治疗收缩压150和舒张压95（临

13、界）继续监测21社区高血压防治管理流程图社区人群高血压筛查检查评估危险因素靶器官损害并存疾患检出继发性高血压低危层（一级管理）随访6个月血压高于140/90开始药物治疗至少3个月一次血压、体重等血压达标中危层（二级管理）随访3个月血压高于140/90开始药物治疗至少2个月一次血压、体重、RF 等高危/很高危（三级管理）立即开始药物治疗至少1个月一次血压、体重、RF等血压未达标或需转出者检出诊断评估开始非药物治疗开始药物治疗随访管理 规范治疗上级医院开始健康教育并持之以恒高血压危险分层常规随访随访内容转回22高血压分级管理内容 项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危和很高危患者

14、建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）可随访观察6个月后仍140/90mmHg即开始可随访观察3个月后仍140/90mmHg 即开始立即开始作为主要治疗手段常规监测血压3个月一次2个月一次至少1个月一次测BMI 、腰围12年一次6月一次3月一次检测血脂12年一次1年一次根据病情需要检测血糖12年一次1年一次根据病情需要检测尿常规12年一次1年一次根据病情需要检测肾功能12年一次1年一次根据病情需要心电图检查12年一次1年一次根据病情需要眼底检查选做选做选做超声心动图检查选做选做选做转诊为排除继发性高血压；必要时必要时必要时23高血压治疗目标 高血压治疗主要

15、目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；老年收缩期高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。24非药物治疗的意义一定程度上降低血压减少抗高血压药物的使用量最大程度地发挥抗高血压效果 降低其它心血管危险因素25非药物治疗的适用范围所有的高血压病人。尤其是有早发心血管病的其他危险，如脂肪代谢紊乱或糖尿病时就更要重视。

16、高血压病的辅助治疗措施。 26 非药物治疗内容合理膳食控制体重进行有规律的体育锻炼戒烟减轻精神压力，保持平衡心理27干预手段SBP下降范围减重520mmHg/10 kg合理膳食814 mmHg膳食限盐28 mmHg增加体力活动49 mmHg限酒24 mmHg非药物治疗的作用JNC728社区高血压防治管理流程图社区人群高血压筛查检查评估危险因素靶器官损害并存疾患检出继发性高血压低危层（一级管理）随访6个月血压高于140/90开始药物治疗至少3个月一次血压、体重等血压达标中危层（二级管理）随访3个月血压高于140/90开始药物治疗至少2个月一次血压、体重、RF 等高危/很高危（三级管理）立即开始药

17、物治疗至少1个月一次血压、体重、RF等血压未达标或需转出者检出诊断评估开始非药物治疗开始药物治疗随访管理 规范治疗上级医院开始健康教育并持之以恒高血压危险分层常规随访随访内容转回29高血压的药物治疗血压是决定并发症最基本的因素（年）。临床转归与降压幅度有关（研究）。严格控制血压是预防心血管并发症的关键。 高血压的诊断一旦确立，尽早进行降压治疗对于并发症的预防十分重要（ ）。30常用降压药的种类当前用于降压的药物主要有以下五类：利尿药受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)钙拮抗剂 低剂量复方制剂31 各类降压药选择参考32高血压药物治疗步骤 第一步：单药应

18、用 选择一种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量。 第二步：二联用药 选择二种一线药物合用，各自从小剂量开始，逐步达到有效剂量。 第三步：多联用药 选择多种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量。33但单一用药仅使40患者达标。联合用药可使60%-80%的患者达标。JNC7，2级高血压以上或高于目标值20mmHg以上的患者，需联合用药。ESC/ESH ，对于血压水平在2-3级、危险分层属于高危/很高危的患者，起始治疗就应该选用联合治疗。高血压合并多种其他情况时，需要联合用药。固定复方制剂使用方便，有利于提高治疗依从性。34利尿剂ACE抑制剂钙拮抗剂AT1-受体阻滞剂-阻滞剂-阻滞剂方框指

19、对照干预试验证实有效的抗高血压药物种类35ACE抑制剂钙拮抗剂AT1-受体阻滞剂利尿剂-阻滞剂-阻滞剂方框指对照干预试验证实有效的抗高血压药物种类362007欧洲高血压指南:单药与联合治疗的选择在两者中选择低剂量二种药联合低剂量单药轻型高血压 低危/中危，常规血压目标2-3级高血压高危/很高危血压目标更低如血压未达标原单药加足量开始低量不同药原联药加足量加第三种低量药二至三种药联合至足量联合足量二种至三种药联合至足量如血压仍未达标37如何使血压控制达标通常需要2种或2种以上不同降压机制的药物联合治疗。联合治疗时，噻嗪类利尿剂能明显改善血压控制达标率。固定剂量联合制剂提高长期治疗依从性和持续性，有利于血压控制达标。38社区高血压防治管理流程图社区人群高血压筛查检查评估危险因素靶器官损害并存疾患检出继发性高血压低危层（一级管理）随访6个月血压高于140/90开始药物治疗至少3个月一次血压、体重等血压达标中危层（二级管理）随访3个月血压高于140/90开始药物治疗至少2个月一次血压、体重、RF 等高危/很高危（三级管理）立即开始药物治疗至少1个月一次血压、体重、RF等血压未达标或需转出者检出诊断评估开始非药物治疗开始药物治疗随访管理 规范治疗上级医院开