甲状腺妊娠课件

1、 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南中华医学会内分泌学分会中华医学会围产医学分会四川大学华西医院内分泌代谢科童南伟一、指南简介 中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会合作，遵循“立足国情，循证为本，求新求实，资源共享”的原则，以ATA2011年的妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理指南为蓝本，加入我国学者的研究内容，结合我国临床工作和妇幼保健工作的实际情况编撰本指南。编撰原则 Thyroid 21: 1-45, 2011美国 ATA 指南编撰过程 第一次编撰会议：2011年4月20日 北京新云南皇冠假日酒店 第二次编撰会议：2011年12月15日 北京顺景温泉酒店 编撰单位： 中华医学会内分泌学分

2、会 中华医学会围产医学分会 赞助单位：默克雪兰诺有限公司一、 妊娠期甲状腺相关指标正常值二、 临床甲状腺功能减退症三、 亚临床甲状腺功能减退症四、 单纯低甲状腺素血症五、 甲状腺自身抗体阳性六、 产后甲状腺炎七、 妊娠期甲状腺毒症八、 碘缺乏九、 甲状腺结节和甲状腺癌十、 先天性甲状腺功能减退症十一、妊娠期甲状腺疾病筛查目 录11个章节66项问题条款56项推荐条款推荐条款根据循证医学的强度分为5级强度分级 推 荐 强 度 涵 义 A强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊 B推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊 C不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，但

3、是利弊接近均等 D反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利 E反对推荐。缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊一、妊娠期亚临床甲减的诊断标准妊娠期甲状腺疾病的诊断和处理Page 8 亚临床甲减诊断（本指南 vs ATA） 三、亚临床甲减（ Subclinical hypothyroidism）3-1妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th -97.5th）。AATA Thyroid 21: 1-45,2011SCH is dened as a serum TSH between

4、 2.5 and 10 mIU/L with a normal FT4 concentration我国学者获得的TSH参考值 TSH上限显著高于2.5mIU/L测定试剂差异对TSH参考值影响较大地区碘摄入量对TSH参考值影响较大同地区的TSH参考值呈现上升的趋势美国临床生化研究院（NACB）的标准： 妊娠妇女样本量至少120例； 排除TPOAb、TgAb阳性者（免疫化学发光等敏感 测定方法）； 排除有甲状腺疾病个人史和家族史者； 排除可见或者可以触及的甲状腺肿； 排除服用药物者（雌激素类除外）NACB：TSH参考值的4个影响因素Baloch Z, Carayon P, Conte-Devoix

5、 B, et alThyroid 2003;13:3-126.TSH参考值：国外文献报告 Glinoer D, Spencer CA: Nat Rev Endocrinol 6: 526-529, 2010来自8项报告，碘充足地区，抗体阴性TSH参考值：试剂的影响 * 所有妊娠时点和产前两种试剂检测值存在统计学差异（P0.001）NTSH (Abbott)TSH (Roche)2.5th 5th 50th 95th 97.5th2.5th 5th 50th95th 97.5th 孕12周1400.030.070.913.383.600.050.111.484.405.17孕16周1840.14

6、0.291.353.613.860.210.441.965.016.00孕24周1260.540.581.402.933.260.770.912.064.024.23孕34周1200.170.431.393.313.590.250.661.984.735.11产前1230.610.772.165.065.540.971.163.036.837.58采用两种试剂测得的妊娠不同时点的血清TSH（mIU/L) 范建霞等，中华围产医学杂志，2012，待发表 上海国际和平妇幼保健院TSH参考值：碘摄入量的影响 分组样本（N） 参考值范围 中位数 尿碘碘充足地区4732 0.71 - 6.302.2119

7、2碘超足量地区3914 0.84 - 8.282.72240总样本8646 0.76 - 7.222.41214ET项目血清TSH参考值TSH mIU/L ; 尿碘 g/L；Roche 试剂, 在本实验室统一测定中国十城市居民碘营养和甲状腺疾病调查，2012，待发表TSH参考值: 种族的影响 Beveriey M: JCEM，2009，94：4608-4612（PDE 8B）TSH参考值: 种族的影响 Taylor PN: EJE, 2011, 164: 773-780横线以上才是真正的钟型分布尾端TSH=3.42mU/l97.5th =3.34mU/lUpper tail TSH参考值：我们

8、的思考统计量TSHmIU/L N有效 1519均值2.0214中值1.7100方差1.9432.5th .210097.5th 5.0775Gaussian 分布N=1519健康人群40%甲状腺内淋巴细胞浸润；甲状腺超声低回声者有20%抗体阴性。 2.5th 50th 97.5th 50th x2 50thx2x97.5%拟妊娠 0.64 2.06 5.18 4.12 4.02 5W 0.56 2.34 5.23 4.68 4.56 6W 0.47 1.85 5.28 3.70 3.61 7W 0.18 1.62 4.85 3.24 3.16 8W 0.09 1.34 5.17 2.68 2.

9、61表 1 妊娠8周妇女血清TSH参考值SHEP 项目：内部资料，未发表；N=1524TSH参考值：我们的思考TSH参考值：我们的思考Dickey RA：Thyroid， 2005，15：1035-1039Upper tail二、妊娠亚临床甲减的治疗亚临床甲减：干预 三、亚临床甲减（ Subclinical hypothyroidism）3-2妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女， 本指南既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗。C SCH has been associated with adverse

10、 maternal and fetal outcomes. However, due to the lack of randomized controlled trials there is insufcient evidence to recommend for or against universal LT4 treatment in TAb negative pregnant women with SCH. Level I-USPSTF亚临床甲减：调查 亚临床甲减：调查 亚临床甲减：调查 薛海波、单忠艳、滕卫平等 ：中华内分泌代谢杂志，2010，26：4-7亚临床甲减：调查 组 别 例

11、数 （n） 智力发育指数（MDI）精神运动发育指数（PDI）xsMDI110（%） xsPDI110（%）亚临床甲减 38111.457.82b39.47a111.268.82b 44.74a A组 18114.616.09 16.67113.228.38 27.78 B组 20108.608.23b 60.00b109.509.04b 60.00b正常对照组 30118.007.88 16.67117.507.52 20.00注：亚临床甲减A组TSH2.53.93mIU/L；亚临床甲减B组TSH3.93mIU/L组。a P0.05, b P0.01。 DPC试剂测定妊娠T1期亚临床甲减对后代

12、神经智力发育的影响 薛海波、单忠艳、滕卫平等：中华内分泌代谢杂志，2010，26：4-7 测定方法：DPC试剂。血清 TSH升高程度与后代MDI、PDI降低相关关系亚临床甲减：调查 薛海波、单忠艳、滕卫平等：中华内分泌代谢杂志，2010，26：4-7 测定方法：DPC试剂妊娠妇女血清TSH升高程度与后代MDI/PDI的相关关系亚临床甲减：调查 PDIMDI Lazarus JH ; New Engl J Med 366：493-501 2012亚临床甲减：干预 CATS 研究 N=22,000The previous observational study included women wit

13、h a mean thyrotropin level of 13.2 mIU per liter, 9 significantly higher than in the treatment groups in the current study, in which the median thyrotropin levels were 3.8 mIU per liter (range, 1.5 to 4.7) in the United Kingdom and 3.1 mIU per liter (range, 1.3 to 4.0) in Italy. Only about half the

14、women in the trial were included on the basis of an elevated thyrotropin level; about half had hypothyroxinemia, and a small fraction (5%) had both. The absence of a clinically significant effect of levothyroxine treatment in the current study may be explained at least in part by the inclusion of wo

15、men with milder hypothyroidismBrent GA ; New Engl J Med 366:52, 2012亚临床甲减：干预 CATS研究中L-T4干预亚临床甲减得到的阴性结果至少部分可以用治疗的妊娠妇女亚临床甲减程度较轻解释亚临床甲减：干预 Abalovich M：Thyroid 12：63-68，2002足量L-T4治疗（N=27）非足量L-T4治疗（N=24）三、妊娠低甲状腺素血症四、低甲状腺素血症（Hypothyroxinemia）4-1血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第10个（P10）或者第5个百分位点（P5），血清TSH正常（妊娠期特异参考值的2.5

16、th97.5th），可以诊断为低甲状腺素血症。单纯性低甲状腺素血症是指甲状腺自身抗体阴性。B推荐条款Isolated hypothyroxinemia is dened as a normal maternalTSH concentration in conjunction with FT4 concentrations in the lower 5th or 10th percentile of the reference range.试剂公司T1T2T3方 法5th10th5th10th5th10thDPC7 13.4614.3011.6612.2110.4011.10化学发光免疫分析法A

17、bbott812.9513.1810.4411.0310.3810.92化学发光免疫分析法Roche813.7214.0710.2510.549.579.99电化学发光免疫分析法Bayer912.1012.710.8011.709.6010.30化学发光免疫分析法中国妊娠妇女FT4参考值的5th和10th切点值（pmol/L）推荐条款李佳、滕卫平、单忠艳等，中华内分泌代谢杂志 2008，24：605-608 罗 军、韩 密、范建霞等，中华围产医学杂志，2012，待发表 Yan Y, Dong Z, Dong L et al: Clinical Endocrinology 2011, 74: 2

18、62-269 Page 15四、低甲状腺素血症（Hypothyroxinemia）4-2单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不推荐给予治疗。CIsolated hypothyroxinemia should not be treated in preg-nancy. Level C-USPSTF推荐条款低T4血症：调查低T4血症：调查低T4血症：调查HenrichsJ：JCEM 2010， 95：4227-4234低T4血症：调查Pop VJ：Clin Endocrinol （Oxf）2003，59：282-288*#Compared to control

19、 group* p=0.004；# p=0.007分 组No.PDIXSDMDIXSD 低T4血症 19112.3215.10*112.2112.26#正常对照组38121.617.94119.787.76 Li YB ,Shan ZY：Clin Endocrino;(oxf),2010. 72(6):825-829.低T4血症：调查妊娠16-20周孕妇单纯低T4血症与后代PDI和MDI四、妊娠甲状腺抗体阳性推荐条款五、甲状腺自身抗体阳性（Positive thyroid autoantibodies）5-2甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH。妊娠前半期，血清TSH

20、应该每4-6周检测一次，在妊娠26-32周至少检测一次。如果发现TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予L-T4治疗。BEuthyroid women (not receiving LT4) who are TAb require monitoring for hypothyroidism during pregnancy. Serum TSH should be evaluated every 4 weeks during the rst half of pregnancy and at least once between 26 and 32 weeks gestation. Lev

21、el B-USPSTF推荐条款五、甲状腺自身抗体阳性（Positive thyroid autoantibodies）5-3甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的RCT研究甚少，所以不推荐也不反对给予干预治疗。CThere is insufcient evidence to recommend for or against LT4 therapy in TAb euthyroid women during pregnancy.Thangaratinam S , etal: Association between thyroid autoantibodies and

22、miscarriage and preterm birth: meta-analysis of evidence英国伦敦女王玛丽大学，健康科学中心甲状腺自身抗体与流产、早产：荟萃分析原始资料： 抗体与流产：31项研究（19项队列研究， 12项病例对照），N=12,126； 抗体与早产：5项研究，N=12,566妊娠甲状腺抗体阳性BMJ， 2011，342：d2616甲状腺自身抗体与流产、早产：荟萃分析抗体与流产：28/31项研究显示，抗体与流产相关。 抗体阳性组，流产的发生率3倍增高，OR值为3.90 抗体与早产：抗体阳性组，早产2倍升高，OR值2.07。 补充L-T4使流产减少52%（2项研

23、究），使早产减少 69%（1项研究） Thangaratinam S , BMJ 2011，342：d2616妊娠甲状腺抗体阳性Negro R, et al. JCEM 2006， 91：2587-2591妊娠甲状腺抗体阳性：L-T4干预治疗组 N=57非治疗组 N=583.52.413.822.47.08.2RR 1.72; 95% CI, 1.132.25; P0.05RR 4.95; 95% CI, 2.599.48, P0.01RR 1.66; 95% CI 1.182.34; P0.05RR12.18; 95% CI 7.9318.7; P0.01妊娠甲状腺抗体阳性：L-T4 干预N

24、egro R, et al. JCEM 2006， 91：2587-2591治疗组 N=57非治疗组 N=58S1 TPOAb（+）77 cases： Selenium intervention S0 TPOAb（+）74 cases： placeboNegro R：JCEM, 92: 1263, 2007妊娠甲状腺抗体阳性：硒干预Negro R. et al. JCEM 200728.648.611.720.33.7妊娠甲状腺抗体阳性：硒干预硒干预TPOAb阳性孕妇减少PPTD和永久性甲减发生率Retrospective study分 组No.PDIXSDMDIXSDTPOAb positi

25、ve 34112.7020.64*110.6412.50#control68123.258.64119.679.72 LI YB：Clin Endocrino;(oxf),2010. 72(6):825-829.妊娠甲状腺抗体阳性：后代智力妊娠16-20周单纯TPOAb阳性对后代PDI和MDI的影响安徽医科大学妇幼保健教研室 陶芳标小组 N=1017，妊娠前20周标本Tao FB：JCEM， 2011，96：3234-3241妊娠亚甲减、低T4血症：出生缺陷Tao FB：JCEM， 2011，96：3234-3241妊娠亚甲减、低T4血症：出生缺陷Tao FB：JCEM， 2011，96：32

26、34-3241Tao FB：JCEM， 2011，96：3234-3241妊娠亚甲减、低T4血症：出生缺陷 妊娠结局 甲状腺病变 患病率（%）对照 组（%） OR自发性流产 单纯高T4血症 6.7 1.3 6.02胎儿死亡临床甲减 11.1 0.8 44.24 流产临床甲减 22.2 2.2 44.24 循环系统畸形临床甲减 11.1 1.3 10.44 低体重儿临床甲减 14.3 1.8 9.05 早产 亚临床甲减 12.8 4.1 3.32 呼吸窘迫综合征 亚临床甲减 15.4 4.7 3.65 视力发育障碍 亚临床甲减 5.1 1.0 5.34 神经发育障碍亚临床甲减 2.6 0.2 10.49 低体重儿低T4血症 7.0 2.3 3.55 听力发育不良临床甲亢 5.6 0.5 12.14 免费孕前优生健康检查项目 温家宝总理在2012年政府工作报告中指出：“将免费孕前优生健康检查试点范围扩大至60%的县（市、区）。 检查项目（15项）： 阴道分泌物 血常规 尿常规 血 型 血 糖 肝功能 乙肝五项 肌酐 甲状腺功能 梅毒螺旋体 巨细胞病毒抗体 弓形体抗体 风疹病毒 妇科超声一、妊娠期亚临床甲减的诊断标准妊娠期甲状腺