第十四药学监护

1、第十四药学监护第1页，共40页，2022年，5月20日，19点21分，星期一什么是药学监护？Pharmaceutical care PC（药学保健、药学服务）1975首次提出1990全面论述 第2页，共40页，2022年，5月20日，19点21分，星期一药学监护（Pharmaceutical care）定义药学监护 由药师提供直接的、负责的与药物有关的服务，目的是获得改善病人生存质量的确定结果。（美国医院药师协会ASHP）第3页，共40页，2022年，5月20日，19点21分，星期一WHO于1988年新德里会议 药学服务1药师的一切活动都是为了病人的利益，通过提供药物治疗，使病人的健康和生命达

2、到最佳的效果。 2为满足医疗卫生的需要，应与医师、护士通力合作，最佳地利用有限的人力、物力资源，以最少的花费达到最佳的治疗，解决病人的与药物相关的问题（drug-related problem，简称DRP）。 3药学服务在具体实践中包括面向病人和面向社会两个方面，要参与制订药品监督管理方面的政策，制订处方指导原则，制订治疗的指导原则，开展药物经济学、药物流行病学等方面的研究第4页，共40页，2022年，5月20日，19点21分，星期一第一节 药学监护的起源 近代药学的发展 药源性疾病的流行第5页，共40页，2022年，5月20日，19点21分，星期一医院药学发展的三个阶段药品调配阶段临床药学阶

3、段药学监护阶段执行者全体药师临床药师临床药师和医护人员支持学科药学药学、医学综合理论工作目标保证供应合格药品药物使用的合理性改进患者生活质量委托人医院医生患者专业活动层次低面窄广泛深入服务对象间接部分患者全体患者和公众第6页，共40页，2022年，5月20日，19点21分，星期一第二节 药学监护的内涵及实施意义一、内涵 发挥药师的药学专业技术在药物治疗过程中的作用，在临床用药过程中发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，与医师、护士共同为患者承担药物治疗结果的责任，促进合理用药，保护患者用药权益。第7页，共40页，2022年，5月20日，19点21分，星期一二、实施药学监护的意义促进药师工

4、作职能的转变对患者提供安全有效的药物治疗提高药师对药物治疗的工作责任心第8页，共40页，2022年，5月20日，19点21分，星期一第三节 药学监护的实施进展情况 2002年杨樟卫等对55所医院的临床药学工作调查报告提供数据为例，开展药师参与临床工作的医院只有9所，而且全部为三级甲等医院。虽然在我国有些医院已开展了包括药物咨询、治疗药物监测（TDM）、临床药代动力学研究、ADR监测等临床药学工作，也有少数药师参与临床查房，但这些工作与实际意义上的PC实践有很大差别。 第9页，共40页，2022年，5月20日，19点21分，星期一 在美国，PC经过实践和探索，近年来得到很大的发展。药师负责一些重

5、点病房的临床查房、会诊和药物利用研究等工作。 另外，在日本、澳大利亚、丹麦等国家，PC的实施情况也得到了很大的发展。第10页，共40页，2022年，5月20日，19点21分，星期一第四节 临床药师制的确立 卫生部、国家中医药管理局于2001年1月颁布了医疗机构药事管理暂行规定。规定指出：药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量；医疗机构要建立临床药师制，药师要参与临床药物治疗方案设计。第11页，共40页，2022年，5月20日，19点21分，星期一 为贯彻卫生部、国家中医药管理局医疗机构药事管理暂行

6、规定，适应医疗机构开展临床药学工作、逐步建立临床药师制的需要，推动与规范临床药学人才培养工作，卫生部于2005年开始启动了临床药师培训试点工作。第12页，共40页，2022年，5月20日，19点21分，星期一 在全国范围内确定了50所医院作为临床药师培训试点基地进行临床药师培训工作。 广西医科大学第一附属医院是广西的第一所具有临床药师培训资格的医院。 第13页，共40页，2022年，5月20日，19点21分，星期一卫生部医政司关于开展临床药师制试点工作的通知 二七年十二月二十六日 卫医疗便函2007190号 确定卫生部北京医院等42家医院为试点单位,开展临床药师制的试点工作。通过试点，探索临床

7、药师的准入标准、工作模式、岗位责任和管理制度等。 我院是参与临床药师制试点的医疗机构之一。 第14页，共40页，2022年，5月20日，19点21分，星期一一、临床药师任职专业技术基本要求 高等医药院校大学本科临床药学专业或全日制药学专业毕业本科以上学历，通过规范化培训并经考核合格取得临床药师专业技术职称。 临床药师平均每年参加临床实践工作的时间不得少于40周，平均每周在临床参与临床用药相关工作的实践时间不得少于80%。第15页，共40页，2022年，5月20日，19点21分，星期一专业理论知识基础理论知识 药相关理论知识 医学识水平 进展、外语、文献检索专科化、专职化 沟通与交流 文字书写表

8、达能力 第16页，共40页，2022年，5月20日，19点21分，星期一二、临床药师工作职责 临床药师工作职责是发挥药学专业技术人员在药物治疗过程中的作用，在临床用药实践中发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，促进药物合理使用，保护患者用药安全。 第17页，共40页，2022年，5月20日，19点21分，星期一三、临床药师工作内容（1）参与日常性医疗查房，了解患者情况，审核病区用药医嘱，重点审查药物相互作用、药物配伍禁忌等；（2）对可能存在药物使用问题或治疗难度大的患者，实施全程化药学监护，参与药物治疗方案的设计、实施与监护，并书写药历。 密切观察患者用药依从性、病情变化情况、药物疗效、

9、不良反应等第18页，共40页，2022年，5月20日，19点21分，星期一临床药师工作内容（3）根据临床药物治疗的需要进行治疗药物的监测，并依据其临床诊断和药动学、药效学的特点设计个体化给药方案；（重点是抗癫痫药物、甲氨蝶呤、万古霉素、阿米卡星等）（4）指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作；第19页，共40页，2022年，5月20日，19点21分，星期一（5）掌握与临床用药有关的药物信息，为医务人员和患者提供及时、准确、完整的用药信息及咨询服务；开展合理用药教育，宣传用药知识，指导患者安全用药；（6）协助临床医师共同做好各类药物临床观察，特别是新药上市后的安全性和有效性监测，并进行相关资料

10、的收集、整理、分析、评估和反馈工作；（7）结合临床药物治疗实践，进行用药调查，开展合理用药、药物评价和药物利用的研究。临床药师工作内容第20页，共40页，2022年，5月20日，19点21分，星期一下列情况应纳入药学监护对象：可能存在药物使用问题的患者 药物治疗方案复杂患者应用治疗窗窄的药物病情危重或药物治疗效果欠佳的患者使用新上市药品需要实施药学监护者其他需要重点监护的患者第21页，共40页，2022年，5月20日，19点21分，星期一第五节 药学监护的实施一.收集资料二.发现问题三.评估问题四.建立药学监护计划五.评价取得的结果第22页，共40页，2022年，5月20日，19点21分，星期

11、一收集资料病人的资料 主观资料：主诉，当前病史，现病史及既往病史，用药史，过敏史，家族史和社会史等。 客观资料：生命体征、体格检查、实验室检查和药物处方资料。第23页，共40页，2022年，5月20日，19点21分，星期一病例：主 诉：右上肢乏力10天。现病史：患者自诉于10天前无明显诱因下出现右上肢乏力，持物不方便，无疼痛、麻木，无抽搐，无发热、畏寒，无头痛、头晕、呕吐等，前往广西自治区人民医院就诊并行头颅MRI示左顶叶占位性病变，未治疗。于今日为求进一步诊治，前来我院就诊，为综合诊治收入我科。病程中患者神清，精神可，睡眠可，饮食及大小便正常，体重未见明显减轻。查 体：T：36.8，P：74

12、次/分，R：20次/分，BP：145/75mmHg。神志清楚，正常面容，皮肤巩膜无黄染，全身淋巴结未扪及肿大颈静脉正常。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率74次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。第24页，共40页，2022年，5月20日，19点21分，星期一神经系统：高级神经活动意识清醒，精神状态正常，未引出幻觉、错觉、妄想等，智能正常，言语清晰流利，无失语，颅神经检查嗅觉粗测正常，无幻嗅，视力、视野粗测正常，眼底镜检查未检，双侧睑裂等大，无眼睑下垂，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接、间接对光反射灵敏，调节反射正常。眼球各向运动正常，无眼震，头、面

13、部三叉神经分布区痛温觉、粗触觉正常，咬肌、颞肌无萎缩，肌力正常，张口下颌无偏歪；直接、间接角膜反射存在，下颌反射阴性，两侧额纹、鼻唇沟对称无变浅，睑裂无增宽，闭睑有力，示齿口角无偏歪，皱额、鼓腮动作正常，舌前2/3味觉粗测正常，双侧听觉粗测正常，音叉实验未测，平衡觉粗测正常，前庭试验未测，无声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳，双侧软腭上抬正常，悬雍垂居中，双侧软腭及咽后壁感觉正常，咽反射存在，舌后1/3味觉粗测正常，舌肌无萎缩，无肌束颤动，伸舌居中，无斜颈、垂肩，双侧胸锁乳突肌、斜方肌无萎缩，肌力正常，运动系统四肢肌张力正常右上肢肌力4级，左上肢及双下肢肌力5级，腱反射+，病理反射（），感觉系统浅感

14、觉、深感觉、复合感觉未见异常，脑膜刺激征（）。第25页，共40页，2022年，5月20日，19点21分，星期一辅助检查：外院头颅MRI：左顶叶占位。既往病史：平素健康状况良好，否认肝炎、传染病史， 否认高血压、糖尿病史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。月经史及生育史：经量一般，无痛经，经期规则。家族史：父母均体健，否认相似家族史及遗传病史伴发疾病与用药情况：无过敏史：否认过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：左顶叶脑膜瘤第26页，共40页，2022年，5月20日，19点21分，星期一发现及评估问题 鉴别药物治疗问题：有适应症未用药治疗；药物选择不当；治疗剂量偏低

15、；没有接受药物治疗；超剂量用药；药物不良反应；药物相互作用；为对症用药 用问题列表评估药物治疗问题：汇总问题第27页，共40页，2022年，5月20日，19点21分，星期一建立药学监护计划 针对存在的问题建立和实施药学监护计划，采取相应的干预措施第28页，共40页，2022年，5月20日，19点21分，星期一评价取得的结果 做好各种干预记录（干预措施记录、书面会诊记录、监护结果记录、治疗进展记录），对干预治疗结果进行评价。第29页，共40页，2022年，5月20日，19点21分，星期一第六节 药学监护案例 案例:1例45岁男性患者因高热、脑炎待查收入我院。患者继往有青霉素过敏史,入院后查梅毒抗

16、体为阳性,确诊为神经梅毒。由于患者有青霉素过敏史,皮肤科医师会诊,认为可以给予阿奇霉素进行治疗。查房时,主治医师和主任要求临床药师提供治疗梅毒,特别是神经梅毒药物的相关信息。第30页，共40页，2022年，5月20日，19点21分，星期一 药师查找了相关资料,发现梅毒螺旋体的繁殖主要由横断分裂完成,其中细胞壁起着决定作用。青霉素主要通过干扰细菌的细胞壁而发挥作用,所以是治疗梅毒的首选药物。患者对青霉素过敏,应选择作用于细胞壁的药物,头孢曲松可以通过血脑屏障,美国疾控中心提供的神经梅毒患者青霉素过敏的唯一替代药为头孢曲松。第31页，共40页，2022年，5月20日，19点21分，星期一 于是我们

17、将相关信息提供给医师,医师根据各方面得到的信息,在头孢曲松皮试阴性的情况下,选择了头孢曲松2.0 g,qd,静脉滴注,患者的病情有所好转。医师和主任高兴地说,临床药师是我们治疗团队的重要一员。药师也为自己的工作在治疗团队中发挥作用而高兴。第32页，共40页，2022年，5月20日，19点21分，星期一案例2: 1例26岁的男性患者,因病毒性脑炎合并癫痫持续状态收入医院。为保证患者气道通畅,医师为患者进行了气管切开手术,并鼻饲卡马西平控制癫痫发作。3周后,患者病情明显好转,医师开始为患者堵管。第33页，共40页，2022年，5月20日，19点21分，星期一 患者对这项措施不适应,不断咳嗽,甚至影

18、响休息。由于卡马西平的迟发反应,患者全身出现了严重皮疹。为此患者情绪时而低落,时而焦躁。药师看到这种情况,主动与患者沟通,告诉患者引起皮疹的药物已经停用,皮疹会逐渐消退,请他不要激动。咳嗽是堵管引起,患者要学会适应,加强训练,逐渐会痊愈。药师的诚心安慰,解除了患者的疑心,经过安心治疗,10天后,患者皮疹消退,能够自己咳痰说话,病情迅速好转。第34页，共40页，2022年，5月20日，19点21分，星期一案例 3 临床药师参与5.12汶川地震转运伤员的救治工作 5月22日从四川地震灾区转运到我院100名伤员,最大的84岁,最小的5岁,以四肢骨折为多,少数脊柱、颅脑外伤。医院开辟四川一区、四川二区两个病区专门收治地震伤员。我院临床药师分成两组，深入四川病区，参与地震伤员的救治工作。第35页，共40页，2022年，5月20日，19点21分，星期一提供急需药品品种、数量名单规范围术期预防性应用抗菌药物方案为重点病人提供药学监护，保证药物疗效防止不良反应的