内科学第一节 慢性腹泻

1、第一节慢性腹泻腹泻是指排便次数增多（3次/日），粪便量增加（200g/d），粪质稀薄 （含水量85%）。腹泻可分为急性和慢性两类，病史短于3周者为急性腹泻， 超过3周或长期反复发作者为慢性腹泻（chronic diarrhea），是临床上多种疾 病的常见症状。【发病机制】正常人每日3餐后约有9L液体进胃肠道，其中2L来自食物和饮料，而其 余为消化道分泌液。每日通过小肠吸收58L，约有12L液体进入结肠，而结 肠每日吸收35L水分的能力，因此，每日粪中水分仅约100 200ml。在病理 状态下，进入结肠的液体量超过结肠的吸收能力，或（和）结肠的吸收容量减 少时便产生腹泻。腹泻的发病机制主要有以下

2、4种类型。但在临床上，不少腹泻往往并非由 单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。（一）渗透性腹泻（osmot ic diarrhea）渗透性腹泻是由于肠腔内存在大量高渗食物或药物，体液水分大量进入高 渗状态的肠腔而致，重要的临床特点是，禁食48小时后腹泻停止或显著减轻。摄入难吸收物、食物消化不良及黏膜转运机制障碍均可致高渗性腹泻，糖 类吸收不良较多见。食物中的糖类在小肠近端几乎全部被消化成为各种单糖， 然后由肠绒毛的吸收细胞迅速吸收。在双糖酶或单糖转运机制缺乏时，这些小 分子糖不能被吸收而积存在肠腔内，使渗透压明显升高，大量水分被动进入肠 腔而引起腹泻。当肝胆胰疾病导致消化不良时，常伴

3、有脂肪和蛋白质消化吸收 不良亦可致腹泻。（二）分泌性腹泻（secretory diarrhea）是由于肠黏膜受到刺激而致水、电解质分泌过多或吸收受抑所引起的腹 泻。肠吸收细胞的刷状缘含有许多微绒毛，使吸收面积大大增加。小肠黏膜的 隐窝细胞顶膜有Cl-传导通道，调节Cl-的外流和分泌，其关键作用是分泌水和 电解质至肠腔。当肠细胞分泌功能增强、吸收减弱或两者并存时，均可引起水 和电解质的净分泌增加而引起分泌性腹泻。分泌性腹泻具有如下特点：每日大便量1L（可多达10L）；大便为水 样，无脓血；粪便的pH多为中性或碱性；禁食48小时后腹泻仍持续存 在，大便量仍大于500ml/d。渗出性腹泻(exuda

4、tive diarrhea)又称炎症性腹泻（inflammatory diarrhea），是由于肠黏膜的完整性受到炎 症、溃疡等病变的破坏而大量渗出所致。此时炎症渗出虽占重要地位，但因肠 壁组织炎症及其他改变而导致肠分泌增加。此外，肠吸收不良和动力增强等病 理生理过程在腹泻发病中亦起很大作用。渗出性腹泻可分为感染性和非感染性 两类，前者的病原体可是细菌、病毒、寄生虫、真菌等。后者导致黏膜坏死、 渗出的疾病可为自身免疫、炎症性肠病、肿瘤、放射线、营养不良等。渗出性腹泻的特点是粪便含有渗出液和血液。结肠特别是左半结肠病变多 有肉眼脓血便。小肠病变渗出物及血液均匀地与粪混在一起，除非有大量渗出 或蠕

5、动过快，一般无肉眼脓血，需显微镜检查发现。（四）动力异常性腹泻（mot订ity diarrhea）由于肠道蠕动过快，使肠内容物过快地通过肠腔，与肠黏膜接触时间过 短，从而影响消化与吸收，水、电解质吸收减弱，发生腹泻。引起肠道蠕动过快的原因有：药物：如莫沙必利、普萘洛尔等；肠神 经病变：如糖尿病；促动力激素：如甲状腺素、生长抑素、5-羟色胺、P物 质、前列腺素等；胃肠道手术：如胃次全切除或全胃切除、回盲部切除可分 别使幽门或回盲部的活瓣作用消失而致腹泻；胃结肠、小肠结肠痿或吻合术 后，也可引起腹泻。由肠运动加速引起腹泻的常见疾病有：肠易激综合征、甲状腺功能亢进 症、糖尿病、胃大部分切除术后倾倒综

6、合征、甲状腺髓样癌、类癌综合征等。肠道动力异常性腹泻的特点是排便急、粪便稀烂或水样，不带渗出物和血 液，往往伴有肠鸣音亢进或腹痛。【病因分类】慢性腹泻的病因比较复杂，大致可归类如下。（一）胃部疾病胃癌、萎缩性胃炎等因胃酸缺乏可以引起腹泻，胃大部分切除-胃空肠吻合 术、胃-肠痿管形成后因为内容物进入空肠过快均可引起腹泻。（二）肠道疾病感染性腹泻虽然肠道感染呈急性腹泻但仍有部分感染出现慢性腹泻， 如慢性菌痢、肠结核、慢性阿米巴肠炎、慢性血吸虫病。2非感染性腹泻肠易激综合征、肠道菌群失调、溃疡性结肠炎、克罗恩 病、缺血性结肠炎、憩室炎、嗜酸性粒细胞性胃肠炎、回盲部切除术后、放射 性肠炎、盲袢综合征、

7、原发性小肠吸收不良、Whipple病。3肠道肿瘤结肠癌、肠淋巴瘤、肠神经内分泌肿瘤、结肠息肉。（三）肝胆胰疾病慢性肝炎、肝硬化、肝癌、慢性胆囊炎、肝内外胆管结石、胆管癌、慢性 胰腺炎、胰腺癌、APUD瘤。（四）全身疾病甲状腺功能亢进、糖尿病、慢性肾上腺皮质功能减退、甲状旁腺功能减 退、腺垂体功能减退、尿毒症、动脉粥样硬化、系统性红斑狼疮、结节性多动 脉炎、混合型风湿免疫病、烟酸缺乏病、食物及药物过敏。【诊断与鉴别诊断】慢性腹泻的原发疾病或病因诊断须从病史、症状、体征、实验室检查中获 得依据。可从起病及病程、腹泻次数及粪便性质、腹泻与腹痛的关系、伴随症 状和体征、缓解与加重的因素等方面收集临床资

8、料（详见诊断学）。这些临床 资料有助于初步区别腹泻源于小肠抑或结肠（表4-11-1）。慢性腹泻应与大便失 禁区别，后者为不自主排便，一般由支配肛门直肠的神经肌肉性疾病或盆底疾 病所致。以下辅助检查有助于诊断与鉴别诊断。表4-11-1小肠性腹泻与结肠性腹泻的鉴别要点腹痛脐周下腹部或左下腹粪便量常多，烂或稀薄，可含脂肪，黏液 少，臭量少，肉眼可见脓、血,有黏液大便次数2 10次/天次数可以更多里急后重无可有体重减轻常见少见（一）实验室检查1粪便检査 对腹泻的诊断非常重要，一些腹泻经粪便检查就能作出初步 诊断。常用检查有大便隐血试验，涂片查白细胞、红细胞、脂肪滴、寄生虫及 虫卵，大便细菌培养等。2血

9、液检查 血常规检查及血电解质、血气分析以及血浆叶酸、维生素B12 浓度和肝肾功能等检测有助于慢性腹泻的诊断与鉴别诊断。3小肠吸收功能试验粪脂测定、右旋木糖吸收试验、维生素B吸收试验12 和胆盐吸收试验等有助于了解小肠的吸收功能。4血浆胃肠多肽和介质测定 对于各种胃肠胰神经内分泌肿瘤引起的分泌 性腹泻有重要诊断价值，多采用放射免疫法检测。（二）器械检查1超声检查 可了解有无肝胆胰疾病。X线检查包括腹部平片、钡餐、钡灌肠、CT以及选择性血管造影，有 助于观察胃肠道黏膜的形态、胃肠道肿瘤、胃肠动力等。螺旋CT仿真内镜可提 高肠道病变的检出率和准确性。3内镜检查消化道内镜检查对于消化道的肿瘤、炎症等病

10、变具有重要诊 断价值。ERCP有助于胆、胰疾病的诊断。胶囊内镜可提高小肠病变的检出率。 小肠镜可观察十二指肠和小肠病变，并可取小肠黏膜活检及吸取空肠液作培 养。有助于麦胶性肠病又名乳糜泻（celiac disease）、热带口炎性腹泻、小肠 吸收不良综合征、某些寄生虫感染、克罗恩病、小肠淋巴瘤等的诊断。【治疗】治疗主要针对病因，但相当部分的腹泻需根据其病理生理特点给予对症和 支持治疗。（一）病因治疗感染性腹泻需根据病原体进行治疗。乳糖不耐受症和麦胶性肠病需分别剔 除食物中的乳糖或麦胶类成分。高渗性腹泻应停食高渗的食物或药物。胆盐重 吸收障碍引起的腹泻可用考来烯胺吸附胆汁酸而止泻。治疗胆汁酸缺乏

11、所致的 脂肪泻，可用中链脂肪代替日常食用的长链脂肪。慢性胰腺炎可补充胰酶等消化酶，过敏或药物相关性腹泻应避免接触过敏 原和停用有关药物，炎症性肠病可选用氨基水杨酸制剂、糖皮质激素及免疫抑 制剂。消化道肿瘤可手术切除或化疗，生长抑素及其类似物可用于类癌综合征 及胃肠胰神经内分泌肿瘤。（二）对症治疗纠正腹泻所引起的水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。对严重营养不良者，应给予营养支持。谷氨酰胺是体内氨基酸池中含量 最多的氨基酸，它虽为非必需氨基酸，但它是生长迅速的肠黏膜细胞所特需的 氨基酸，与肠黏膜免疫功能、蛋白质合成有关。因此，对弥漫性肠黏膜受损 者，谷胺酰胺是黏膜修复的重要营养物质，在补充氨基酸时应注意补充谷胺酰 胺。严重的非感染性腹泻可用止泻药