二级及以上医院传染病防治自查表

1、 二级及以上医院传染病防治自查表项目监督检查内容分值检查结果备注综合管理（100分）建立传染病防治、疫情报告、医疗废物、生物安全等管理组织25是 否 合理缺项建立传染病疫情报告制度10是 否 合理缺项建立预检、分诊制度10是 否 合理缺项建立生物安全管理等相关制度10是 否 合理缺项建立消毒隔离组织、制度10是 否 合理缺项建立医疗废物处置等制度及应急预案10是 否 合理缺项开展综合评价自查25是 否 合理缺项本年度未发生擅自进行群体性预防接种（发生则综合评价不得分）是 否 合理缺项进入人体组织或无菌器官的医疗用品执行一人一用一灭菌（发生则综合评价不得分）是 否 合理缺项未发现重复使用一次性使

2、用医疗器具（发生则综合评价不得分）是 否 合理缺项未发现擅自开展高致病性或疑似高致病性病原微生物实验活动（发生则综合评价不得分）是 否 合理缺项预防接种（100分）查见接种单位取得医疗机构执业许可证，并经过县级以上卫生健康行政部门指定（未查见则预防接种项目不得分）是 否 合理缺项未查见接种单位超出区卫健委指定范围开展预防接种工作或非接种单位擅自开展预防接种工作（以治疗为目的的除外）5是 否 合理缺项人员培训并考核上岗（查见工作人员的预防接种专业培训和考核合格资料）5是 否 合理缺项预防接种门诊流程和布局符合XX市预防接种门诊设置标准（2016版）5是 否 合理缺项疫苗的接收、购进、分发、供应、

3、使用登记和报告等记录查见用苗计划（第一类疫苗的需求计划和第二类疫苗的购买计划）3是 否 合理缺项查见预防用生物制品（疫苗）的接收记录3是 否 合理缺项查见预防用生物制品（疫苗）的购进记录3是 否 合理缺项购进、接收疫苗时索取疫苗储存、运输全过程的温度监测记录3是 否 合理缺项查见预防用生物制品（疫苗）的分发记录（乡级医疗卫生机构应当将第一类疫苗分发到承担预防接种工作的村医疗卫生机构。）3是 否 合理缺项查见符合疫苗储存、运输管理规范的冷藏设施、设备3是 否 合理缺项查见疫苗冷藏保管制度3是 否 合理缺项查见疫苗储藏记录3是 否 合理缺项查见疫苗运输记录3是 否 合理缺项疫苗储藏、运输和周转工作

4、流程符合要求3是 否 合理缺项查见接种单位接种情况登记、报告记录3是 否 合理缺项购进、接收疫苗时索取疫苗生产企业、疫苗批发企业的证明文件核查疫苗来源（是否疾控中心提供，未从县级疾病预防控制机构以外的单位和个人采购二类疫苗）5是 否 合理缺项查见对制品（疫苗）的核查记录（包装质量、生产单位、生产批准文号、生产批号、出厂日期、有效日期、进货渠道和制品的专用或防伪标志）5是 否 合理缺项查见向疫苗生产企业、疫苗批发企业索取的由药品检验机构依法签发的生物制品每批检验合格盖章复印件5是 否 合理缺项查见向疫苗生产企业、疫苗批发企业索取的由药品检验机构依法签发的生物制品审核批准证明盖章复印件5是 否 合

5、理缺项查见向疫苗生产企业、疫苗批发企业索取的进口药品通关单盖章复印件5是 否 合理缺项查见相关证明文件保存至超过疫苗有效期年5是 否 合理缺项查见在接种场所的显著位置公示疫苗种类和接种程序、接种流程、接种方法、作用、禁忌、可能出现的不良反应、接种前后的注意事项、预防接种相关政策和规章制度等4是 否 合理缺项医务人员在接种前依照规定告知、询问受种者或者其监护人有关情况（查见实施接种前对受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项的告知（询问）记录）4是 否 合理缺项实施预防接种的医疗卫生人员依照规定填写并保存接种记录4是 否 合理缺项查见在使用预防用生物制品（疫苗）过程中

6、发现的质量或其他可疑问题时的报告记录3是 否 合理缺项对包装无法识别、超过有效期、脱离冷链、经检验不符合标准、来源不明的疫苗进行登记、报告，依照规定记录销毁情况4是 否 合理缺项及时处理或者报告预防接种异常反应或者疑似预防接种异常反应（查见预防接种异常反应、疑似预防接种异常反应或者接到相关报告后的处理记录及报告记录）3是 否 合理缺项传染病疫情报告（150分）建立并落实传染病疫情及突发公共卫生事件报告的管理组织、制度、应急预案查见设置疫情报告管理部门或明确疫情报告管理职责分工的文件10是 否 合理缺项专人负责疫情报告（非结核病定点医疗机构指定内设职能科室和人员负责结核病疫情的报告）10是 否

7、合理缺项查见传染病诊断管理制度8是 否 合理缺项查见传染病检查管理制度8是 否 合理缺项查见传染病登记管理制度8是 否 合理缺项查见传染病报告管理制度8是 否 合理缺项查见传染病疫情和突发不明原因疾病暴发事件应急预案8是 否 合理缺项查见传染病疫情网络直报或相关电话记录8是 否 合理缺项按照规定开展传染病监测8查见对临床异常诊断信息的快速反应流程及有关记录8是 否 合理缺项依法履行传染病疫情、突发公共卫生事件报告与管理职责查见设置专用传染病疫情网络直报设备5是 否 合理缺项报告系统网络畅通，运转正常5是 否 合理缺项专职疫情报告人员正确演示传染病网络直报操作8是 否 合理缺项对不具备网络直报条

8、件的县级以下医疗机构，查见传染病报告卡登记备案记录8是 否 合理缺项不存在传染病疫情瞒报、缓报和谎报核查突发公共卫生事件、医院感染暴发事件、法定传染病报告的情况（内容、程序、方式和时限）：抽查数 例，其中（填写突发公共卫生事件名称）：瞒报 例，缓报 例，谎报 例；（填写医院感染暴发事件 病种）：瞒报 例，缓报 例，谎报 例；（填写法定传染病病种）：瞒报 例，缓报 例，谎报 例；（发生疫情瞒报、缓报和谎报则传染病疫情报告项目不得分）是 否 合理缺项传染病报告卡填写符合要求，且保存3年8是 否 合理缺项门诊日志、住院登记内容齐全8是 否 合理缺项查见检验科、放射科设置阳性检验检测结果登记本并记录8

9、是 否 合理缺项开展疫情报告情况自查并有记录8是 否 合理缺项查见定期组织临床医生（含新上岗人员）开展传染病报告管理专业培训与考核记录8是 否 合理缺项传染病疫情控制（150分）建立传染病预检、分诊制度7是 否 合理缺项落实预检、分诊工作制度7是 否 合理缺项设置感染性疾病科或传染病分诊点（未设置则传染病疫情控制项目不得分）是 否 合理缺项查见二级以上综合医院设立感染性疾病科的组织文件及责任分工7是 否 合理缺项规范设置感染性疾病科/传染病预检分诊点查见按要求设置预检分诊，并正常开放8是 否 合理缺项查见按要求设置发热门诊，并正常开放8是 否 合理缺项查见按要求设置肠道门诊，并正常开放8是 否

10、 合理缺项查见按要求设置肝炎门诊，并正常开放8是 否 合理缺项严格执行相关管理制度、操作规范，防止传染病的医源性感染和医院感染查见医源性感染和医院感染控制安全防护工作制度5是 否 合理缺项查见医源性感染和医院感染控制消毒隔离工作制度5是 否 合理缺项查见医源性感染和医院感染控制危险因素监测工作制度5是 否 合理缺项查见血液和血液制品使用工作制度5是 否 合理缺项查见医院感染暴发报告制度及处置预案5是 否 合理缺项查见医源性感染和医院感染控制突发事件监测工作制度5是 否 合理缺项查见耐药菌监测工作制度5是 否 合理缺项查见医源性感染和医院感染控制职业暴露工作制度5是 否 合理缺项查见发现疫情时，

11、为传染病病人、疑似病人提供诊疗（其他医疗机构：及时转诊并记录）7是 否 合理缺项采取必要的卫生防护措施，防止交叉感染和污染从事传染病诊治的医护人员、就诊病人采取相应的卫生防护措施10是 否 合理缺项查见对法定传染病病人或者疑似传染病病人采取隔离控制措施的场所、设施设备以及使用记录10是 否 合理缺项查见医院感染病例和医院感染的分析报告，包括采取处理和控制措施及救治的记录。10是 否 合理缺项查见对被传染病病原体污染的场所、物品、运送车辆及工具以及医疗废物、污水实施消毒或者无害化处置的记录10是 否 合理缺项查见传染病防治的法律、法规以及传染病流行动态、诊断、治疗、预防、职业暴露的预防和处理等内

12、容的培训考核资料。10是 否 合理缺项消毒隔离（200分）建立并落实消毒管理组织、消毒管理制度、医院感染管理的规章制度和工作规范（重点部门各管理制度在院感科处有备份）查见消毒管理组织设置文件5是 否 合理缺项建立消毒隔离组织、制度5是 否 合理缺项100张以上床位的医院应设立医院感染管理委员会及独立的医院感染管理科5是 否 合理缺项查见医院感染管理责任制（含有关科室人员的职责）5是 否 合理缺项查见医院感染管理的规章制度和工作规范5是 否 合理缺项科室或部门设置医院感染管理小组，有完善的岗位职责5是 否 合理缺项查见自查记录5是 否 合理缺项查见消毒产品进货检查验收制度5是 否 合理缺项开展消

13、毒隔离知识培训查见医疗卫生人员院感、消毒技术培训记录5是 否 合理缺项相关工作人员（包括医护人员、工勤人员、灭菌设备操作人员）掌握消毒隔离知识（现场提问）8是 否 合理缺项相关工作人员消毒隔离制度工作流程执行无误8是 否 合理缺项接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒（未做到一人一用一消毒则消毒隔离项目不得分）是 否 合理缺项一次性使用的医疗器械、器具符合规范要求10是 否 合理缺项严格执行国家有关规范、标准和规定（包括环境、物品、职业防护）检查医疗机构相关科室（重点部门：消毒供应室、口腔科、血透室、内镜室、新生儿室、手术室、重症监护病房、感染性疾病科等）建筑布局、功能分区、环境卫生管理、消毒设备

14、配备、医疗用品管理、职业防护等（随机抽查3个科室消毒隔离制度执行情）90是 否 合理缺项开展消毒与灭菌监测查见消毒与灭菌效果定期检测记录或检测报告10是 否 合理缺项查见消毒与灭菌效果检测结果不合格的整改记录8是 否 合理缺项对消毒产品进货检查验收，并规范使用管理查见消毒产品进货检查验收记录8是 否 合理缺项查见消毒产品的生产企业卫生许可证及卫生安全评价报告等有效的相关索证资料5是 否 合理缺项查见消毒产品使用记录和有效期，均符合要求8是 否 合理缺项医疗废物处置（150分）建立并落实医疗废物（包含污水）管理组织、制度、应急方案查见法定代表人为第一责任人的责任制文件3是 否 合理缺项查见设置医

15、疗废物管理监控部门（二级及以上医疗机构）或者专（兼）职人员、岗位职责的文件资料3是 否 合理缺项查见监控部门和管理人员及监控检查记录3是 否 合理缺项查见医疗废物分类收集制度3是 否 合理缺项查见医疗废物内部运送管理制度3是 否 合理缺项查见医疗废物交接制度3是 否 合理缺项查见医疗废物暂时贮存管理制度3是 否 合理缺项查见医疗废物登记制度3是 否 合理缺项查见医疗废物岗位设置制度3是 否 合理缺项查见医疗废物人员配备制度3是 否 合理缺项查见医疗废物工作纪律制度3是 否 合理缺项查见医疗废物督查和考核制度3是 否 合理缺项查见医疗废物奖惩规定制度3是 否 合理缺项查见医疗机构污水处理管理制度

16、3是 否 合理缺项查见医疗废物处置应急方案（方案内应体现发生医疗卫生机构内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的紧急处理、报告措施）3是 否 合理缺项发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，及时处理、报告3是 否 合理缺项相关工作人员配备必要的防护用品并定期进行健康体检检查配备从事医疗废物收集、运送、贮存、集中处置的工作人员和管理人员的防护用品（防护手套、口罩、工作服、靴）3是 否 合理缺项检查从事医疗废物收集、运送、贮存、集中处置的工作人员和管理人员使用防护用品3是 否 合理缺项查见从事医疗废物收集、运送、贮存、集中处置的工作人员和管理人员的健康检查报告3是 否 合理缺项查见从事医疗废物收集、运送、贮

17、存、集中处置的工作人员和管理人员必要的免疫接种记录3是 否 合理缺项开展医疗废物处置工作培训（查见对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、集中处置的工作人员和管理人员，进行相关法律法规及专业技术、安全防护以及紧急处理的相关培训及考核记录等书面资料）3是 否 合理缺项抽查4个重点部门的医疗废物分类收集点的设置情况，根据医疗废物分类目录，及时将医疗废物按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内。（门急诊科室（口腔科、输液室）、医技部门（检验科、血透室）、传染病专用门诊（肠道门诊、肝炎门诊、发热门诊）及病房（外科病房）医疗废物分类收集，统一运送3是 否 合理缺项分类收集点相对独立，

18、设有相应的分隔设施且易于管理3是 否 合理缺项分类收集点有标明医疗废物分类收集方法的示意图和有关文字说明（20张以上床位的机构）3是 否 合理缺项分类收集点放置医疗废物分类收集包装的盛器应当为脚踏开启的封闭硬质盛器。3是 否 合理缺项查见分类收集点的医疗废物内部交接、消毒和清洗记录3是 否 合理缺项检查医疗废物分类收集情况（抽查_袋医废）：封口紧实严密、3/4的盛装量、3是 否 合理缺项分类收集的医疗废物系中文标签（包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别、重量、收集人员及需要的特别说明）3是 否 合理缺项内容物类别与标签内容一致、包装物应为专用，达到防渗漏或防锐器穿刺要求3是 否 合理缺项核查

19、医疗废物专用包装物及容器的明显的警示标识和警示说明3是 否 合理缺项检验部门对高危险医疗废物实施灭活处理3是 否 合理缺项传染病病人或者疑似传染病病人产生的，包括生活垃圾在内的所有感染性废物和病理性废物应当使用双层包装物包装并及时密闭。3是 否 合理缺项确定医疗废物运送时间、路线，使用专用工具转运医疗废物 查见交接医疗废物的危险废物转移联单、交接记录、交接后分类收集点消毒清洁记录；3是 否 合理缺项检查医疗废物专用转运工具的防渗漏、防遗撒情况3是 否 合理缺项核查医疗废物运送时间路线3是 否 合理缺项检查使用后的医疗废物运送工具的消毒和清洁地点；3是 否 合理缺项检查使用后的医疗废物运送工具的

20、消毒和清洁程序。3是 否 合理缺项医疗废物交接及处置登记，登记内容齐全，实施统一档案管理，保存3年核查医疗废物的登记档案（内容包括来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名，至少保存年）3是 否 合理缺项未发现医院在院内运送过程中丢弃或在非贮存点（生活垃圾筒）倾倒、堆放医疗废物及将医疗废物混入生活垃圾情况及存在有买卖、转让医疗废物的情况3是 否 合理缺项建立符合规定的医疗废物的暂时贮存设施、设备医疗废物暂时贮存场所远离医疗区、食品加工区（10米以上）和人员活动区以及生活垃圾存放场所3是 否 合理缺项不得露天存放医疗废物、医疗废物暂时贮存场所防止渗漏和雨水冲刷、易于清洁

21、和消毒、避免阳光直射3是 否 合理缺项医疗废物暂存时间不得超过天（签约合同体现时间）3是 否 合理缺项医疗废物暂时贮存场所有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识3是 否 合理缺项医疗废物暂时贮存场所有严密的封闭措施，专人管理，防止非工作人员接触医疗废物（上锁，暂时贮存设备应当固定，不易移动）3是 否 合理缺项医疗废物暂时贮存场所有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施（不得存在洞穴或缝隙，可开启的窗应当安装铁栅栏和纱窗，出入门安装自动关闭纱门）3是 否 合理缺项核查暂时贮存病理性废物的设施或设备是否具备低温贮存或者防腐条件3是 否 合理缺项暂存设施、设备定期消毒和清洁查见清洁消毒记录3是 否 合理缺项按照国家有关规定对医疗废物、污水进行处置医疗废物集中处置交由有资质的机构查见医疗废物集中处置单位的资质资料（特殊集中处置单位：包括放射性、毒性等药品及其相关的废物；批量的废化学试剂、废消毒剂；批量的含有汞的体温计、血压计等报废医疗器具）（未交由有资质的机构则医疗废物处置项目不得分）是 否 合理缺项查见医疗废物交接记录、危险废物转移联单，填写符合要求3是 否 合理缺项查见对产生的污水实施消毒的设备设施、运转维护、污水消毒效果监测记录3是 否 合理缺项检查污水消毒设备设施运转