三级综合医院评审实施细则改22012.2纳2

1、三级综合医院评审标准实施2011版相关内容融标一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划和要二、医管理机制科学路径管理、单病种管理。三级综合医院评审标准实施2011版相关内容融标一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划和要二、医管理机制科学路径管理、单病种管理。2.三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作指令院感控对工作。医务四、应急1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，续改进应急管理工作。 医务23.整，和持续改进资料。总务五、临床教务2.继续医学教育学分完成率95%； 每年承担国家级继续医学教育项目？六、科研及其成果推学科建设与科研

2、管一、预约门诊二、门诊门诊三绿色通道医务部、护五、临床教务2.继续医学教育学分完成率95%； 每年承担国家级继续医学教育项目？六、科研及其成果推学科建设与科研管一、预约门诊二、门诊门诊三绿色通道医务部、护理部、信1.？2.3.有重点病四、住院、转诊、转科服务流程医务部、2办理入院、出院、转院手续便捷，分时段或床边办理出院手续，提供小时服务；持续改进入院服务有成效。住院五、基本医疗保障服六、患者的合法临1患者或其近亲属七管党1.实行“首诉负责制”，科室医务部、2办理入院、出院、转院手续便捷，分时段或床边办理出院手续，提供小时服务；持续改进入院服务有成效。住院五、基本医疗保障服六、患者的合法临1患

3、者或其近亲属七管党1.实行“首诉负责制”，科室2.完善处八、就诊院办、门诊部、总？2.一、确立查对制度，识别患实识别的正确性有改进方法，如在重点部门、产房、手术室）使用条码管理。护理2有标、，持续改进有成效。二、确立在特殊情况之间有效沟通的程序、三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生实识别的正确性有改进方法，如在重点部门、产房、手术室）使用条码管理。护理2有标、，持续改进有成效。二、确立在特殊情况之间有效沟通的程序、三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生1.，执行率100%2涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%；有手术安核查与手术风险评

4、估制度与流程,手术风险评估执行率100%临四、执行手卫生规范医控制的医院全员手卫生依从性95%五、特殊药物的管理，提高用药药学方法相关规定，符合率100%示标识”，符合率100%六、临床“危急值制血药浓度监测等）有“危急值”项目表医技部门2接获危急临第四安全管理与持一、质量与安全管理？2.定期召开相关质量与安全会议，每年不少于2。二管理与管理考核体系和管理流程。医务医务与系统。信息2接获危急临第四安全管理与持一、质量与安全管理？2.定期召开相关质量与安全会议，每年不少于2。二管理与管理考核体系和管理流程。医务医务与系统。信息中、信息中三、医疗医务2.医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术四、

5、临床路径与单病种质量管理与持续医务；3.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30五、住院诊疗管理与1.重点病种质量控制有效。评价，有持续改进。持抗菌药物管理。 药学3.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30五、住院诊疗管理与1.重点病种质量控制有效。评价，有持续改进。持抗菌药物管理。 药学级管理。药学部、输？5.对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理有效。临床、药学。医务7.。8.平均住院日达到控制目对住院时间超过30天患者分析改进住院管理六、手术治疗管理与管医务临3.手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效4.时与安全。医务防性抗菌药使用比例30%;手术预防

6、性抗菌药使用符合相关规范。医务主刀签名）；管医务临3.手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效4.时与安全。医务防性抗菌药使用比例30%;手术预防性抗菌药使用符合相关规范。医务主刀签名）；100%临7.手术离体组织送检率100%预防有效，并发症降低。部持续改进有成效。医务七、麻醉管理与持续2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。务4.的完整性100%。医务5.麻醉师参加手术安全核查并签字达1006.有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。7复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监麻醉8.有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程;有患者转入、转出麻醉复完整率100%。 麻醉输

7、血科、八管理与持续7复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监麻醉8.有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程;有患者转入、转出麻醉复完整率100%。 麻醉输血科、八管理与持续与卫生行政部门的信息对接。信息中心、医务。医务。住院部、医务6.医务设备时间小于60症医学科管理与持续1.转入转出患者与标准的符合率90%，抗菌药物合理使用率90%；疾染24/48率十性疾病管理与持续1.控时间小于60症医学科管理与持续1.转入转出患者与标准的符合率90%，抗菌药物合理使用率90%；疾染24/48率十性疾病管理与持续1.控控控制度与处理规范。总务院控6.传染登记项目完整，传染率100%，传染及时

8、率100%院控7.100%控十一、中医管理与持5.中药供应满足临床需要，患者对煎药满意度高十二、康复治疗管理与持续十一、中医管理与持5.中药供应满足临床需要，患者对煎药满意度高十二、康复治疗管理与持续5.康复治疗有效率90、年技术差错率1？十三、疼痛治疗管理与持续？十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选十五、药事和药物使用管理与持药学究药事管理工作，每年不少于46.医院有药品质量监测网络）8.药学部门定期对“特殊管理药品”进行检查，至少每月1。格13.99%；二级库账物相符率999%17.每月至100张处方（其中自费处方20）和30？19.每年开展3421.门诊患者抗菌药物使用率20%；住8.

9、药学部门定期对“特殊管理药品”进行检查，至少每月1。格13.99%；二级库账物相符率999%17.每月至100张处方（其中自费处方20）和30？19.每年开展3421.门诊患者抗菌药物使用率20%；住院患者抗菌药物使用率60？22.抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%23.抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指24.对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常25.类切口（手术时间2）手术，预防性抗菌药物使用率30%26.29.有针十六、临床检验管理与持续检验1.？4.应至少达到12.临检常规项目301；微生物常规项目414.建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1-2表29.有

10、针十六、临床检验管理与持续检验1.？4.应至少达到12.临检常规项目301；微生物常规项目414.建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1-2表19.项目比对达100%数据至少保留3十七、病理管理与病理45.在5 个工作日内发出85%6.在595%，7.12.标本交接制度与流程相13.常规切片的优良率应98%十七、病理管理与病理45.在5 个工作日内发出85%6.在595%，7.12.标本交接制度与流程相13.常规切片的优良率应98%十八、医学影像管理与持续各影像科和。3.采取多种形式，开展图价活动;有评价结果分析与持续改进5.通过重点病例随访分析评价，改覆盖科室。8.与手术后符合率统计与分析

11、，符合率90%十九、理与持续改输血理2.理制度的要求，实际工作与制度要求符合率100%8.输血前检测率100%9.输血前评估指征或检测指标100%5.通过重点病例随访分析评价，改覆盖科室。8.与手术后符合率统计与分析，符合率90%十九、理与持续改输血理2.理制度的要求，实际工作与制度要求符合率100%8.输血前检测率100%9.输血前评估指征或检测指标100%？12.在二十、医管理与持续控4有对下呼吸道、手术部位、导尿管相、5.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与7.医？12.在二十、医管理与持续控4有对下呼吸道、手术部位、导尿管相、5.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与7.医手卫生依从

12、性不断提高，洗手方法正确率95%8.制订院9.至少每季度年向全11.15.议二十一、介入诊疗管理与持续介入科3.与传输系统）5.有介入诊疗病例适应证符合率100%7.对术后患者诊治效果随访率90%造影严重并发症0.5%；（3）率0.5%二十二、血15.议二十一、介入诊疗管理与持续介入科3.与传输系统）5.有介入诊疗病例适应证符合率100%7.对术后患者诊治效果随访率90%造影严重并发症0.5%；（3）率0.5%二十二、血液净化管理与持续血液透析4.有紧急意外情况（和二十三、临床营养管理与持续1;医院有肠外营养配置室（可在药学部设置）二十三、临床营养管理与持续1;医院有肠外营养配置室（可在药学部

13、设置）。9.住院患者治疗膳食就餐率80%二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选二十五、放射治疗管理与持续改进（可选二十六、其他特殊诊疗管理与持二十五、放射治疗管理与持续改进（可选二十六、其他特殊诊疗管理与持3.。二十七（案）管理与持续（室）;应不高于20%。日内回归病案科7.新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率100%住院病案数。10.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类11.能提供5年内完整病案首页信息，（室）;应不高于20%。日内回归病案科7.新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率100%住院病案数。10.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类11.能提供5年内完整病案首页信息，第五护理管理

14、与质量持续一、确立护理管理组二、护理人力资源。三、临床护理质量管理四、护理。进的具体措施; 择期手术手术安全核查实际执行率100%相。三、临床护理质量管理四、护理。进的具体措施; 择期手术手术安全核查实际执行率100%相一、依法1.教育，每年至少开展22.知晓率100%4.二、明确管理职责与决策执行机制，实行管及协调等工作，每季度至少召开1-24接受培训人数80%，培训时数每人每年12。三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展四、人力到4.年度继续医学教育达标率95%;近3医学教育项目965.国家级临床重点专科36.及协调等工作，每季度至少召开1-24接受培训人数80%，培训时数每人每年12。三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展四、人力到4.年度继续医学教育达标率95%;近3医学教育项目965.国家级临床重点专科36.人为国家级专业学术组织的主要成员以上）有。五、信息管行。六、财务与价格。措七、医德。八、后勤1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配2.水、电行。六、财务与价格。措七、医德。八、后勤1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配2.水、电、气供应