省级综合医院、妇幼保健院评审办法（2020年版）

1、省级综合医院、妇幼保健院评审办法（2020年）目录TOC o 1-1 h u HYPERLINK l _Toc4627 第一章 总则 PAGEREF _Toc4627 2 HYPERLINK l _Toc5635 第二章 组织机构 PAGEREF _Toc5635 3 HYPERLINK l _Toc4537 第三章 权限划分 PAGEREF _Toc4537 6 HYPERLINK l _Toc19572 第四章 申请与受理 PAGEREF _Toc19572 6 HYPERLINK l _Toc1373 第五章 组织实施 PAGEREF _Toc1373 9 HYPERLINK l _To

2、c1861 第六章 评审结论 PAGEREF _Toc1861 12 HYPERLINK l _Toc976 第七章 监督管理 PAGEREF _Toc976 14 HYPERLINK l _Toc11991 第八章 附则 PAGEREF _Toc11991 16第一章 总则第一条（目的依据） 为进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全，规范服务行为，提升医院综XX平，促进医院科学发展，根据国务院医疗机构管理办法等法律法规以及国家卫生健康委有关规章、规范性文件，制定本办法。第二条（概念与周期） 医院（含妇幼保健院，下同）评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展

3、自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生健康行政部门对其规划级别的功能任务完成情况以及医院管理、服务质量、技术水平、教学科研、医德医风等进行综合评估、审定，以确定医院等次的过程。医院评审周期原则上为4年。卫生健康行政部门在评审周期内适时对医院进行不定期重点检查、抽查纳入医院评审范围。第三条（评审对象） 全省取得卫生健康行政部门核发的医疗机构执业许可证的各级各类医院（中医、中西医结合医疗机构除外）均应遵照本办法参加评审。第四条（原则方针） 医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、依靠专家、严格严谨、公平公正、纪律严明的原则；坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针；坚持围绕质量、安全、服

4、务、管理、绩效，体现以病人为中心的理念。第五条（评审依据和制定权限） 医院评审的主要依据是国家卫生健康委制定的各级各类医院评审标准和实施细则。省、设区的市卫生健康委可根据国家卫生健康委规定，按相应权限分别制定本省、本地区医院评审标准和实施细则、不定期重点检查评分标准等。省卫生健康委负责依据国家相关评审标准和实施细则，结合本省特点制定三级综合医院、三级专科医院、二级综合医院、各级妇幼保健机构评审标准和实施细则，并报国家卫生健康委备案后实施。其他级别、类别医院评审标准和实施细则由设区的市卫生健康委制定，并报省卫生健康委备案后实施。第二章 组织机构第六条（医院评审委员会设立）各级卫生健康行政部门应当

5、组建本行政区域内的医院评审委员会（以下简称评委会），设立评委会办公室、建立评审员库。评委会是各地医院评审专业性组织，在所属卫生健康行政部门领导下开展工作，卫生健康行政部门应当加强对评委会的监督与管理。第七条（评委会委员构成）评委会委员主要由医院管理、医疗、医技、护理、医学教育、医学科研、财务管理等方面有一定工作经验的管理人员和医学专家组成。评委会委员由所属卫生健康行政部门在医院、行业学（协）会、医疗保险经办机构、社会评估机构等推荐的基础上遴选聘任，原则上每4年聘任一次。在职政府行政部门人员不得在评委会中任职、兼职。评委会设主任委员1名，副主任委员、常务委员、委员若干人。主任委员、副主任委员、常

6、务委员由所属卫生健康行政部门提名，全体委员选举产生，原则上每4年选举一次。第八条（评委会及办公室职责） 评委会的主要职责是接受所属卫生健康行政部门委托，对医院评审政策、措施、评审办法和程序等提出建议，为卫生健康行政部门决策提供依据；组织实施对授权范围内的医院评审工作；对评审结果提出处理意见；对下级评委会医院评审工作进行指导、对评审结果可抽查复核，实行评审质量控制；组织开展评审员培训。确定、降低或撤销医院等次等重大事项应经由评委会常务委员会议研究，报所属卫生健康行政部门审定。评委会办公室负责制定评审工作计划、受理医院申请、组织协调落实评审和总结评审情况等日常工作。第九条（评委会委员条件） 评委会

7、委员必须具备以下条件：（一）坚持原则，公道正直，清廉无私，严守保密纪律；（二）热爱医院管理工作；（三）具有主任科员以上行政职务或高级专业技术职务；（四）有15年以上医疗卫生行政管理或专业技术工作经历。有较丰富的工作经验，较高的业务水平，熟悉医院行政管理和专业技术，掌握医院评审业务要求；（五）身体健康，能胜任医院评审工作。第十条（评委会管理要求） 评委会应当建立健全制度和纪律，包括评审工作流程、评审员管理制度、回避制度、培训制度、档案管理制度等，确保评审工作规范、有序、公正、公平。第十一条（评审员库组建） 卫生健康行政部门可委托评委会组建评审员库。评审员库成员（以下得简称评审员）由医院管理及医疗

8、、护理、医技、科研教育、财务、行风建设等方面具有一定工作经验的管理人员和医学专家组成。第十二条（入选评审员库条件） 入选评审员库必须具备以下基本条件：（一）有良好的职业道德和业务素质，原则性强，清廉公道，严守保密纪律，不徇私情；（二）掌握现代医院和卫生管理理论知识，熟悉有关医疗机构管理法律、法规、规章和相关政策；能够参加卫生健康行政部门组织的评审员培训；（三）管理人员应具有10年以上医院管理工作经验；（四）专业技术人员应具有高级专业技术职务；（五）年龄一般不超过65岁，身体健康并能胜任医院评审工作；（六）经过同级卫生健康行政部门认可的评审员或医疗机构内审员培训并取得合格证书。第十三条（评审员库

9、管理） 卫生健康行政部门应当监督指导评委会制定评审员库管理制度，对评审员库实施动态管理，加强对评审员监督与考核，根据考核结果适时调整、更新评审员库。第三章 权限划分第十四条（评审权限） 医院评审工作实行分级负责制度。省卫生健康行政部门负责全省医院评审工作的领导、监督与管理，组织开展全省三级医院评审工作，确认三级医院等次。省评委会负责具体实施。设区的市卫生健康行政部门负责组织开展辖区内二级医院评审工作，确认二级医院、妇幼保健所（妇幼保健计划生育技术服务中心）等次。同级评委会负责具体实施。评审结果报省卫生健康行政部门备案。设区的市卫生健康行政部门也可对所辖的三级医院进行专项检查、考核等。县（市、区

10、）卫生健康行政部门负责组织开展辖区内一级医院评审工作，确认一级医院等次。同级评委会负责具体实施。评审结果报设区的市卫生健康行政部门备案。第四章 申请与受理第十五条（计划要求） 各级评委会应在每年年底前结合本地区实际和申请评审的医院数量等情况，制订下一年度的评审计划，报经相应的卫生健康行政部门同意后，将计划印发各有关医院。计划内容包括：年度开展评审的医院数量和名单；各相关医院提交评审申请的时间，开展医院评审的时间及初步安排；年度医院评审的重点等。各级评委会应在评审计划规定的时间内完成评审工作。第十六条 医院评审申请按评审权限向相应卫生健康行政部门或评委会办公室提出，具体由各级卫生健康行政部门确定

11、。由于大型基建在建等原因影响评审的，医院可向相应卫生健康行政部门提出延迟评审申请，经同意后方可延期。原则上延迟评审时间不得超过2年。第十七条（执业年限要求） 新建医院（含民办医院、中外合资合作医疗机构等）应当在取得医疗机构执业许可证，执业满3年后方可申请首次评审。医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。资源重组后拟改变等次的医院应当在运行满3年后方可提出申请。第十八条（满周期申请时间） 即将满评审周期的医院，应在等级证书有效期满前3个月提出评审申请。医院在规定期限内没有申请评审的，相应卫生健康行政部门或评委会办公室应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在

12、限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。第十九条（申请材料要求） 申请评审的医院应提交以下评审申请材料：（一）医院评审申请书；（二）医院自评报告；（三）评审周期内接受卫生健康行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；（四）执业3年内或评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息（各级医疗服务综合监管系统采集）； 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 个月的自评工作。第二十条（审核受理） 卫生健康行政部门或评委会办公室对医院提交的评审申请材料进行审核后，应当根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见：（一）申请材料不齐全或者不符合规定

13、内容及形式的，应当在5个工作日内告知医院需要补正的材料及提交期限；（二）申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照要求进行补正后符合要求的，应当在10个工作日内予以受理；（三）有下列情况之一者，可不予受理申请：1、申请医院未进行自评或根据医院等次确定标准自评不合格的；2、医院信息系统不能满足医疗服务综合监管系统获取数据要求的；3、医院逾期不补正或者补正不完全的；4、未落实卫生健康行政部门布置的重点工作或不定期重点检查不合格的，整改期限不到的；5、撤销医院等次或评审结论为不合格未满3年的； 6、申请材料等有弄虚作假行为的。第二十一条（受理通知要求） 卫生健康行政部门或评委会办公室在受理医院评审申请后

14、，应当在20个工作日内或按照年度评审计划统一向各申请医院发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。第五章 组织实施第二十二条（评审阶段） 医院评审分自评、调研初评和现场评审三个阶段，并在规定的时间内完成。自评由医院自行组织安排，且不少于6个月。调研初评由评委会办公室在受理通知下发后按计划安排。调研初评结束后，应在7个工作日内向评委会提交调研初评报告和相关资料。调研初评报告内容包括：医疗机构基本情况、调研初评结果、存在的主要问题及改进意见、能否进行正式现场评审的建议等。评委会根据调研初评报告和相关资料，对有疑义的进行复核，具备条件后方可安排正式现场评审。第二十三条（现场评审组织） 评委会根据评审

15、的形式、内容、重点及要求，从所设的评审员库中抽取相关评审员组成评审专家组负责现场评审工作。专家组组长原则上由评委会委员担任。委员和专家与被评审单位有利害关系，可能影响公正性的，应主动提出回避，医院也有权要求其回避。委员和专家的回避由评委会或相应的卫生健康行政部门决定。第二十四条（评审技术） 现场评审按照国家卫生健康委有关规定执行，采取听取汇报、实地察看和调查、检查病案与相关资料、专业理论与技术操作考核、技术项目评估、医疗服务综合监管系统数据分析等方式。第二十五条（评审报告） 现场评审工作结束后，专家组应在7个工作日内完成评审报告，并经组长和全体成员签字密封后提交给评委会。评审工作报告应当包括：

16、1、评审工作概况；2、现场评审结果及评审结论建议；3、被评审医院存在的主要问题及整改意见；4、应当说明的其他问题。第二十六条（评委会审核） 评委会对评审总结和结果进行讨论并签署意见，呈报相应的卫生健康行政部门。评委会如有疑义，可要求专家组对某些项目进行重新审议或评审。讨论时应执行回避制度。第二十七条（行政部门审定） 卫生健康行政部门在收到评委会提交的报告和相关材料后，应在30个工作日作出评审结论，报送上一级卫生健康行政部门备案，对评审不合格的医院应提出整改意见。第二十八条（中止情形） 医院在评审过程中有下列情形之一的，应当中止评审：（一）有群众来信、来访反映医院有重大违法、违规、违纪行为（指单

17、位行为），线索明确，评审期间无法调查核实的；（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的。评审中止之日起30个工作日内，经核实无上述情形的，恢复评审；经核实有群众来信、来访反映医院有重大违法、违规、违纪行为（指单位行为），线索明确，但仍无法核实的，由相应卫生健康行政部门或评委会将其列入下一轮评审计划内；符合第上述第（二）项情形的，评审结论为不合格，按照第三十四条处理。第二十九条（终止评审） 医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审：（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的； （二）医院有重大违法、违规、违纪行为（指单位行为）

18、，线索明确，已经查实的；（三）社会评价综合满意度80%的；（四）发生重大安全事故，出现人员伤亡，造成较大社会影响的。终止评审后，该院2年内不得申请评审；如造成严重后果和社会影响的按照第三十七条或第三十八条处理。第三十条（资料保存） 医院评审工作有关的各种原始材料由评委会办公室存档，保存期限至少4年。第三十一条（不定期检查） 在评审周期内，各级卫生健康部门应每年对医院实行不定期重点检查。不定期重点检查内容包括年度卫生健康中心工作、医院工作重点、依法执业、医疗质量安全等，具体由各级卫生健康行政部门确定。第六章 评审结论第三十二条（评审结论划分） 各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。根据国家卫生

19、健康委各级各类医院评审标准和实施细则规定的等次标准，综合考虑现场评审结果、不定期重点检查结果等确定。出现第二十九条情形之一的，应当直接判定评审结论为不合格。第三十三条（证书要求） 三级甲等、乙等医院，由省卫生健康委发给统一格式的等级证书，其他等次医院等级证书由具备相应权限的卫生健康行政部门颁发，等级标牌由医院按照国家卫生健康委相关规定自行制定。等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识应与等级证书相符。第三十四条（对不合格的处理） 卫生健康行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予36个月的整改期。医院应当于整改期满后5个工

20、作日内向卫生健康行政部门或评委会办公室申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。相应卫生健康行政部门或评委会办公室原则上应受理再次评审申请，并纳入下一轮评审计划内。医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生健康行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院，由卫生健康行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别，并追究医院法人代表责任；有违法违规行为的，依法进行相应处理。第三十五条（申诉权利） 卫生健康行政部门作出不合格评审结论前，应当告知医院有要求听证的权利；医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，卫生行政部门应当在15个工作日内组织听证。卫生健康行政

21、部门应当结合听证情况，作出有关评审结论的决定。卫生健康行政部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。第三十六条（公示公告） 卫生健康行政部门在正式批准医院等次前，应将医院等次评审结果通过网络等媒体进行公示，公示时间为7日，无疑义后再正式批准，同时报送上级卫生健康行政部门备案，并向社会公告。以书面形式实名提出的疑义，由相应卫生健康行政部门或评委会组织人员在10个工作日内进行调查核实，经核实符合第二十八、二十九条相关情形的，按照第二十八条或第二十九条处理。第三十七条（有效期内问题处理） 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生健康行政部门应

22、当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷，造成严重后果和社会影响的；（二）医院发生重大事故、事件或重大违法、违规、违纪行为（指单位行为），造成严重社会影响的；（三）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；（四）拒不配合评审工作安排的；（五）拒绝接受或未完成政府部门指令性任务的；（六）卫生健康行政部门规定的其他情形。第三十八条（处理程序） 降低或撤销医院等次应经相应的评委会研究通过后，报由发证的卫生健康行政部门予以处理。第七章 监督管理第三十九条（监管总要求） 各级卫生健康行政部门应加强对医院评审工作的组织领导与监督管理，确保医院评审工作的公正公平，维护医院评审工作的公信力。第四十条（监管内容） 卫生健康行政部门应当加强对评审组织、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、