休克病人的护理

1、 休克病人的护理学习目标1.叙述休克病人的护理评估2.说出休克病人的护理诊断与医护合作性 问题、护理目标3.阐述休克病人的护理措施4.护理休克病人时表现出高度同情心和责任感一、概述（一）休克的定义休克：是机体遭受强烈的致病因素侵袭后导致有效循环血量锐减、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和内脏器官功能受损的一种危急的临床综合症。（二）休克的病因和分类1.低血容量性休克 （包括：创伤性休克、失血性休克和失液性休克）2.感染性休克3.心源性休克4.过敏性休克5.神经性休克（三）休克的病理生理：各类休克共同的病理生理基础是有效循环血量锐减和组织灌注不足，以及由此导致的微循环、代谢的改变及内脏器官的继发性损害

2、。二、护理评估（一）健康史1. 了解引起休克的各种原因：有无大量失血、失液，严重烧伤、损伤或感染等。2.病人既往身体状况：是否伴有糖尿病、严重低蛋白血症及慢性肝肾疾病等。（二）身心状况1.躯体表现：临床上一般将休克分为二期、即休克代偿期和休克抑制期；三度：即轻、中、重三度。轻度称为休克代偿期，中、重度为休克抑制期。休克的躯体表现分期程度神志皮肤黏膜PBPTR尿量其他估计出血失血量色泽温度休克代偿期轻度神志清楚，伴有痛苦表情，精神兴奋开始苍白正常、发凉100 次/分，尚有力收缩压正常或稍升高，舒张压升高，脉压缩小30mmHg正常增快正常20%（800ml）休克抑制期中度神志尚清楚，表情淡漠，反应

3、迟钝苍白或发绀发冷100200次/分，较弱收缩压7090mmHg，脉压更小20mmHg偏低浅促尿少水电解质紊乱、酸碱平衡失调20% 40%（800 1600ml）重度意识模糊，神志昏迷显著苍白，肢端青紫或花斑状厥冷（肢端更明显）速快而细弱，或摸不清楚收缩收70mmHg或测不到偏低微弱或不规则少尿或无尿水电解质紊乱、酸碱平衡失调、DIC、MODS40%（1600ml）2.心理表现 ： 病人及家属有对病情危重和面临死亡的感受，出现不同程度的紧张、焦虑或恐惧心态。（三）辅助检查血、尿和粪常规检查：红细胞计算、血红蛋白和红细胞压积，以了解血液稀释或浓缩情况；尿常规检查：尿比重增高提示血容量不足；黑便或

4、粪便隐血实验阳性表示消化道出血。动脉血气分析 （有助于了解有无酸碱失衡）PaCO2正常值3644mmHg。55mmHg而通气良好，提示严重的肺功能不全。 60mmHg吸入纯氧后仍无改善，应考虑：ARDS。动脉血乳酸盐测定（反应细胞缺氧的程度，正常值为1.01.5mmol/L） 血清电解质测定主要是钾、钠、氯 等测定血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等测定。中心静脉压（代表右心房或胸腔内上、下腔静脉内的压力）正常值为0.490.98kPa（510cmH2O）。CVP变化可反应血容量和右心功能，若低于0.49kPa（5cmH2O）表示血容量不足；高于1.47kPa（15cmH2O）表示有心功能不

5、全；高于1.96kPa（20cmH2O）则提示充血性心力衰竭。临床常与血压变化结合，进行综合分析，指导补液治疗。肺毛细血管楔压（PCWP）：是应用Swan-ganz漂浮导管测得的肺毛细血管内的压力，正常值为615 mmHg。PCWP变化可反映肺静脉、左心房及右心室压力，若低于0.8kPa（6 mmHg）表示血容量不足；超过2.0（15 mmHg）提示肺循环阻力增加；高于4.0kPa（30 mmHg）提示发生了肺水肿。（四）治疗要点与反应迅速采取扩容疗法，恢复有效循环血量，注意强心和调节血管张力纠正水电解质紊乱及酸中毒维护重要器官功能消除休克的致病因素 三、护理诊断与合作性问题1体液不足 与大量

6、失血、失液有关。2心输出量下降 与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。3组织灌流量不足 与大量失血、失液引起循环血量不足所致的心、肺、脑、肾及外周组织血流减少有关。4体温过低或体温过高 与体表灌注减少或细菌感染有关。5有受伤的危险 与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。6 潜在并发症 感染、压疮、多系统器官（肾、心、肺等）功能衰竭。四、护理目标1病人能维持充足的血容量，生命体征平稳。2病人组织灌流得到改善，重要器官功能恢复，酸碱失衡得到纠正。3病人体温维持正常范围，无损伤和感染等并发症发生。4病人焦虑减轻，情绪稳定。五、护理措施（一）一般护理1.体位的安置 （首选中凹卧位）2.快速建立静脉

7、通道3.吸氧并保持呼吸道通畅（氧流量68L/分）4.保持正常体温 （保暖时禁忌使用热水袋、电热毯；高热时给予物理降温）5.防止损伤和感染 （二）病情观察1.神志 （反应脑组织血液灌注和全身循环状况）2.生命体征 2.皮肤色泽温度(反应末梢循环血液灌流情况) 4.尿量（是反应肾血流量灌注情况的重要指标之一，是观察休克病情变化最简便有效指标，尿量大于30ml/h时，表示休克好转。）（三）配合治疗与护理1.扩充血容量的护理 （1）扩充血容量：是治疗休克的最基本措施，首选平衡盐溶液，它既有扩充血容量、降低血液粘稠度及缓解酸中毒的作用，但不宜使用乳酸钠林格溶液，以免加重体内乳酸的蓄积。首先输入晶体溶液以

8、增加回心血量和心输出量，再输入胶体溶液。（2）合理补液：根据血压及CVP检测情况调整输液数度CVP BP 原 因处 理 原 则 低 低 血容量严重不足充分补液 低正常 血容量不足适当补液 高 低心功能不全或血容量相对过多给强心药，减慢输液 高正常容量血管过度收缩舒张血管正常 低心功能不全或血容量不足补液试验2.应用血管活性药物：（1）血管扩张药：（必须在补足血容量的基础上使 用）（2）血管收缩药：（切忌漏到皮下）（3）强心药：（使用期间应注意观察心律变化及药物的不良反应）3.纠正代谢紊乱 （纠正酸中毒首选5%碳酸氢钠)4.维护重要脏器功能（使用糖皮质激素、抗凝血药物、利尿剂）5.配合医生处理原发病(为抗休克的根本措施)（四）心理护理 护士应保持镇静的态度，充分理解病人及家属的紧张、焦虑心里，主动关心、安慰病人及家属。进行各项操作时动作应轻柔，尽量减少病人的痛苦。（五）健康指导1.加强休克的预防：对创伤病人应及时包扎、固定、止血、止痛等处理；对失血、失液较多者，应尽早扩充血容量；对严重感染者，应按医嘱应用抗生素控制感染。2.积极处理休克：应配合医生做好