基于循证基础的营养风险筛查

1、（优选）基于循证基础的营养风险筛查第一页，共三十二页。临床应用先天性腹壁缺损肠狭窄静脉营养患儿发育生长Wilmore DW, Dudrick SJ et al with clinical outcome evidence for a baby growth was published on JAMA 1968; 203: 860-864. 第二页，共三十二页。“破冰”之作：1991年 New Eng J MedVA clinical trial group: TPN vs 5% G NS G-I, lung cancer 随机对照研究(RCT)无营养不良的用TPN 组的感染并发症发生率明显高于

2、对照组2. 有营养不良的患者减少了非感染并发症 发生率结论：有营养不良的患者接受TPN获益 无营养不良的患者接受TPN无益第三页，共三十二页。随机对照试验: 并发症和死亡率1710例，27个关于并发症和3250例，30个关于死亡率的随机对照试验的荟萃分析 神经科，消化科，肝病，恶性肿瘤，老年人，腹部手术，骨科，重症，烧伤包括医院、社区医疗单位口服肠内营养或管饲并发症28% vs. 46%1)感染24% vs. 44%2)死亡率17 % vs. 24%1)1) P 0.001; 2)10 RCTs onlyStratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-relate

3、d malnutrition. CABI Publishing 2003第四页，共三十二页。二十一世纪后临床发现新问题2005 年大约 1 600 000 患者接受 PN 160 000 患者接受 EN发现新问题：某些城市大医院手术后所有患者均用 PN 或 PN + EN如何解决问题:有没有工具(Tool)可用？ ESPEN 2002：有营养风险的患者-需要营养支持 商业（营养用药）数据库资料推算第五页，共三十二页。营养不良(Malnutrition):因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响营养不足（Undernutrition）：通常描述蛋白质-能量营养不

4、良(protein-energy malnutrition, PEM)，为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状 营养风险（Nutritional Risk）：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局营养评定（Nutritional Assessment) 由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用Hill GL. JPEN,1992,16:197 2006年ESPEN的概念与定义H. Lochs, S.P. Allison, R. Meier et al.

5、Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics ,Clinical Nutrition, Volume 25, Issue 2, April 2006, 180-186 第六页，共三十二页。什么是营养风险 营养风险-由于营养的因素，影响患者的结局的风险并发症发生率生存率和死亡率平均住院日 (LOS)治疗经济耗费第七页，共三十二页。一项完整的营养评估需要结合客观和主观参数，但是 没有任何一个参数可以独立地全面评估所有患者营养状况营养筛查第八

6、页，共三十二页。营养筛查与平日的体重相比，6个月内体重自然增减 10%或1个月 5%经口摄入不足Barrocas et al. J Am Diet Assoc 1995;95:647-648. 第九页，共三十二页。营养风险筛查病史及饮食史采集体格检查人体测量及人体成分测定生化及实验室检查第十页，共三十二页。(subjective global assessment) 主要基于病史(包括体重改变, 饮食摄入改变, 持续两周以来的消化道症状)和体检(体表脂肪组织的丧失,肌肉消耗, 踝关节和骶骨水肿、腹水)的结果SGA已作为营养评测理想的方法,并有助于预测不同群体病人的并发症SGA与一系列客观指标,

7、 感染发生率，住院日长短,以及生活质量相关，并有较高可重复性缺点：SGA对短期住院病人营养状况改善的观察缺乏敏感性AllanS.Detsky,John R.Mclaughlin,Jeffrey P.Baker.What is subjective global assessment of Nutritional Status?JPEN,1987,11(1)8-13. 2008年ASPEN 指南推荐；2009ESPEN指南肠外危重症推荐第十一页，共三十二页。12第十二页，共三十二页。结果判断综合评定： 级营养正常 级 轻度或中度的营养不良 级严重营养不良 第十三页，共三十二页。MUST(Maln

8、utritional Universal Screening Tool) 14体重指数18.5总淋巴细胞数量血浆白蛋白30g/LSGA C级急重症 术前患者第十四页，共三十二页。15第十五页，共三十二页。营养风险筛查工具的比较Ursula G,Comparison of tools for nutritional assessment and screening at hospital admission: A population study, Clinical Nutrition (2006) 25, 409417第十六页，共三十二页。NRS（2002）首次营养风险筛查： 是否BMI20.

9、5 近3个月是否有体重下降 过去一周是否有摄食减少 是否有严重疾病（如需ICU治疗） 如果有任何一项为是就进入第二次筛查，如果全部答否，则每周重复筛查一次第十七页，共三十二页。第二次筛查NRS 总评分疾病严重程度评分营养状态低减评分年龄评分（若70岁以上加1分）总评分第十八页，共三十二页。评分的循证医学基础疾病严重程度营养需要量增加没有：0分正常营养量轻度：1分营养量轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病有急性并发症、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者中度：2分营养量中度增加：腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤重度：3分营养量明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者

10、第十九页，共三十二页。NRS对营养状态低减的评定标准0分正常营养状态 轻度（1分）3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的5075中度（2分）2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的2550 或BMI18.5-20.5伴有一般情况差重度（3分）1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15）或BMI 18.5 并伴有一般情况差或者前一周食物摄入为正常需要量的025 3项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准第二十页，共三十二页。总评分与营养风险的关系总评分3者重度营养风险或营养不良可能，即应该使用营养支持分值3分：每周复查营养评定 以后复查的结果3分，即制订营养支持计划

11、例如患者进行腹部大手术，就在手术后评定时按照新的分值（2分）评分，并按新的总评分决定是否需要营养支持（3分） Kondrup J, Rasmussen H, Hamberg O,et al. Nutritional Risk Screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr ,2003,22（3）:321-336第二十一页，共三十二页。图1 营养风险评分与临床结局以不同疾病为亚组时，3分有营养不良风险的循证基础灰色柱：营养支持有效黑色柱：营养支持无影响

12、第二十二页，共三十二页。注：20052006年全国营养风险筛查和肠内肠外营养支持现况调查表（需所在单位伦理委员会批准）（供参考）。 营养风险筛查评分简表（2005年版） 患者知情同意参加 （ 是 否 ） 北京协和医院伦理委员会批准（S054） C登记（NCT00289380） 单位名称 科室名称 病历号_ 适用对象: 1890岁，住院1天以上,次日8时前未行手术者，神志清者（ 是 否 ） 不适用对象：18岁以下, 90岁以上，住院不过夜，次日8时前行手术者, 神志不清者 入院日期 _ 病房_ 病床 _ 姓名_ 性别_ 年龄_岁 联系电话_ （一） 疾病诊断：_

13、_ 如果患有以下疾病请在打“”，并参照标准进行评分(无下列疾病为 0分) 评分1分，营养需要量轻度增加：髋骨折 慢性疾病有并发症者 COPD 血液透析 肝硬化 一般恶性肿瘤患者 评分2分，营养需要量中度增加：腹部大手术 脑卒中 重度肺炎 血液恶性肿瘤 评分3分，营养需要量重度增加：颅脑损伤 骨髓移植 大于APACHE10分的ICU患者 * 小结： 疾病有关评分： 0分 1分 2分 3分 （二）营养状态： 1、人体测量：身高（经过校正的标尺）_ (M，精度到0.5cm) （免鞋） 实际体重（经过校正的磅秤）_ (kg,精度到0.5Kg) (空腹、病房衣服、免鞋） BMI _ Kg/M2 (18.

14、5,3分) *小结： 分 注:因严重胸、腹水、水肿等得不到准确BMI值时用白蛋白来替代（按ESPEN 2006）_(g/L) (5% 是在 3个月内(1分) 2个月内(2分) 1个月内(3分) *小结： 分 3、一周内进食量是否减少？ （是 否 ） 如果是，较从前减少 25-50% (1分) 50-75% (2分) 75-100 (3分) *小结： 分 * 综合：营养受损评分 0分 1分 2分 3分 (注：上述3个*小结评分中取1个最高值) * 年龄评分：超过70岁为1分，否则为0分。 *（三）营养风险（指与疾病结局有关的风险）总评分： 分 （疾病有关评分+营养受损评分+年龄评分） *（四）应

15、用营养支持情况调查（入院2周时或2周内出院时） A 经口普通膳食（是 否 ） 经口匀浆膳 (是 否 ） B 输注葡萄糖（盐）水（输液处理） （是 否 ） C 肠外营养 （是 否 ） 脂肪乳剂 _瓶/天x_天 （是 否 ） 氨基酸 _瓶/天x_天 （是 否 ） 全合一 x_天 (是 否 )预装脂肪乳氨基酸葡萄糖袋（2腔或3腔）x_天 (是 否 ） 大约平均每天总热卡(糖+脂) Kcal/day 大约平均每天总氨基酸（单瓶或全合一或3L袋） g/day 静脉输注胶体溶液 （是 否 ） 白蛋白10g/20g x_天 血浆x_天 D 肠内营养通用名+商品名(粉剂或液体) _ 瓶(500ml)/天x_天

16、 (是 否 ） 大约平均每天总热卡(糖+脂) Kcal/day 大约平均每天总蛋白质（氨基酸/短肽） g/day 第二十三页，共三十二页。营养筛查的结果当时不存在营养不良，但存在营养风险的可能，需要定期进行复查，比如在住院期间每周1次具有营养风险的患者，应由医务人员按照医院常规设计并实施营养计划具有营养风险，但因代谢性或功能性因素无法实施标准的营养计划或者对是否具有营养风险存在疑问 应由营养专业人员（临床营养科）对患者进行详细的营养评定 第二十四页，共三十二页。病例分享 患者：王XX，70岁，住院号：1375149主诉：中上腹不适2+月，加重6天 自患病以来体重降低4kg(5%)。查体：W 7

17、0kg， H 1.67cm ，BMI 25 全身浅表淋巴结未扪及，黄疸（ ），全腹部软，无压痛，腹块（ ）。肛检（ ）。胃镜：胃底3X4cm溃疡。病理：低分化腺癌。CT：贲门胃底增厚。诊断：胃底癌第二十五页，共三十二页。术后NRS评分疾病严重程度评分 腹部大手术 2分营养状态减低评分 3个月体重减低4kg(5%) 1分年龄评分（若70岁以上加1分） 年龄：70岁，1分总评分 4分第二十六页，共三十二页。术后营养支持术前评分2分TPN 全量（1400Kcal）ONS Ensure 50ml/次， 2小时一次，6次D3 排气D4 无腹泻腹胀TPN 半量（70Kcal）ONS Ensure 100ml/次， 2小时一次，7次D5 无腹泻腹胀TPN 停用ONS Ensure 150ml/次， 2小时一次，8次D8 出院第二十七页，共三十二页。我国东、中、西部大城市医院的肠外肠内营养应用实况：基于15,098例住院患者营养风险筛查与调查资料分析 蒋朱明（北京）, 陈伟（北京），詹文华（广州），江华（成都），蔡威（上海），张澍田（北京），彭南海（南京），韩春茂（杭州），蔡东联（上海），田伟军（天津），陈鄢津（天津），吴毅平（武汉），夏宁（南宁），贾汝梅（石家庄