(二)心电图基础有关知识

1、山羊老师课程常见心电图根底知识讲座第二讲心电图根底有关知识什么是心电图？心脏机械性收缩之前，心肌先发生电冲动。这种电冲动除了使心肌除极复极产生动作电位外，还会传布全身，使身体不同部位的外表随着心动周期变化出现不同的电位差。通过心电图机把不断变化的电位差连续描记得出的曲线，就是心电图。临床心电图学就是把身体不同部位外表间变动着的电位记录下来，结合其他临床资料，给以适当解释，以辅助临床诊断的一门科学。注意这里首先要求的是结合其他临床资料，给以适当解释。其次是辅助临床诊断，不是临床诊断，不能代替临床诊断 。所以心电图诊断需要结合临床才有其明确意义。心脏机械性收缩之前发生的电冲动就是心肌的周期性的除极

2、与复极所产生的微弱电流-生物电，没有心肌的周期性除极与复极变化，就没有电冲动，也就没有心脏的收缩与舒张，更不会有心电图。所以心电图医师要掌握有关心电生理知识，特别要掌握心电图形成的根本原理。下面讲具体除极、复极、心电向量及心电图二次成像有关知识讲一讲。叫复习也行，因为这些在医学校学习时已经学过了的。一有关心肌细胞电生理知识 电偶的概念：由两个电量相等，距离很近的正负电荷所组成的一个电偶，电偶的方向指向电源侧，即所谓电源在前，电穴在后。有电偶存在，自然会形成电场。单个电偶可以形成电场，人体任何部位都存在着电场，所以体表任何两点间都存在着电位差，也就是一种电场，连接两点间的连线就是电轴，两点间的中

3、点就是这个电场的0电位线。图2-1电源电穴与电流方向示意图 毫无疑问，心肌细胞也是一个电场。心肌细胞的电变化主要是细胞膜内、外的电位变化，即膜电位变化。膜电位是细胞内、外离子活动的表现。细胞内的阳离子主要是K+离子，其浓度为细胞外液的30倍左右。阴离子主要为有机物离子。细胞外的阳离子主要为Na离子，其浓度为细胞内液的1520倍；Ca+为细胞内的20 000倍；阴离子主要为CL-。正常情况下细胞内外各种离子尽管存在明显的浓度梯度，却不能随意进出。除了细胞膜上的各种离子通道是否开放及开放程度大小影响外，还受细胞内外电场电荷的相互影响。只有在心肌细胞的除极和复极过程中，各种离子才相对明显的跨膜流动，

4、造成细胞内、外的电位变化，形成动作电位。1.静息电位:心肌细胞在静息状态下，由于细胞膜对钠离子的通透性是受条件限制的，而对钾离子的通透性大，加上细胞内钾离子浓度比细胞外显著大高约30倍，所以钾离子可以随浓度梯度大的细胞内流出细胞外，也可以随电梯度外正内负，被负离子相吸，进入细胞内。但由于钾离子是带正电荷的，钾离子大量外出，细胞内正负电荷就会失去平衡，所以细胞内的带负电荷的离子或大分子有机物质就会吸引着带正电的钾离子回到细胞内或在细胞膜外表，当到达浓度梯度与电梯度的平行时，细胞膜外是均匀分布一层钾离子的。这样在细胞膜外就会保持着带正电荷状态，细胞膜内侧保持带负电荷状态，这种正负电荷稳定的分布细胞

5、内外，形成的包膜电位外正内负的状态称极化状态。静息时细胞膜内外电位差称静息膜电位。静息膜电位时细胞膜内外电位差约为90mV。图2-2 静息电位示意图 在静息电位时，正常心肌细胞外表都带正电荷，所以细胞外表任何两点间及细胞与细胞间是没有电位差的，也就没有形成电偶。这就是形成心电图的等电位线根底。2.心肌细胞除极化：心肌细胞的极化膜某处受到一定强度的刺激时，如来自窦房结的电冲动或病变部位细胞的电冲动，细胞膜对离子的通透性突然发生改变，大量带正电荷的钠离子进入细胞内，结果细胞膜内迅速由负电位变成正电位，膜外那么逐渐变成负电位，即产生电偶和动作电位细胞膜内外产生的电位变化过程称动作电位。心肌细胞这种膜

6、电位由外正内负转为内正外负的过程称除极化过程。图2-3细胞除极过程及电位变化示意图1 除极化时，已除极与未除极的心肌细胞间形成电位差，即形成电偶。其电偶方向与除极方向是一致的。这样用微电流计分别在心肌两端记录其电位差，面对除极方向的探查电极记录的一个正向的波，背离除极方向的电极，记录得一个负向波。见附图3-B、图4-C图2-4细胞除极过程及电位变化示意图2 除极化结束，未复极化前，心肌细胞外均带负电荷，细胞间电位差也为0。3.心肌细胞复极化：除极化后，随着细胞膜对离子通透性的改变，细胞内的正电位逐渐恢复到静息膜电位水平，这一过程称复极化，心肌细胞复极完毕后，又恢复静息电位，电偶和动作电位消失附

7、图5-D、E。图2-5细胞复极过程及电位变化示意图 复极化时，也有电偶和电位形成，电偶方向与复极方向相反。复极化完毕，细胞膜外表又恢复到除极前的静息状态，心肌细胞间也无电位差，无电偶形成。4.心肌细胞的除极、复极过程和动作电位：心肌细胞在兴奋时所发生除极和复极过程的电位变化称为动作电位。分为去极化的0相和复极化的1、2和3相。4相为静息期。0相去极化期：【1】相早期快速复极相：【2】相平台期：【3】相快速复极末相：【4】相静息相：4 相的开始相当于复极过程完毕，心室舒张期由此开始。图2-6心室肌细胞跨膜电位和离子活动示意图 前面已经讲过心肌细胞受到刺激后会依次发生去极化及复极化过程，即产生电偶

8、和动作电位过程。这个过程是怎么进行的？这里通过对这条动作电位曲线的解释，来理解这个过程。在静息状态下细胞膜外保持着带正电荷状态，细胞膜内带有负电荷状态，细胞膜内外的电位差约-90mV。【0】相，叫去极化相：是由于细胞膜受到刺激，细胞膜的通透性发生改变，细胞膜上的Na+闸门快速开放，细胞外高浓度的带正电荷的Na+离子沿着浓度梯度快速进入细胞内，使细胞内充裕的负电荷阴极不但突然消失，以致逆转，正电荷超过负电荷，即所谓超射，使细胞内的电位到达0电位以上。 在上面这条动作电位曲线0电位线以上局部，就叫超射局部。一般超射可以到达或接近+30mV。随后进入复极化过程。复极化过程一般分以下四个时相。【1】相

9、早期快速复极相：紧随其后由于细胞外Cl 随之快速进入细胞内，使超射的阳离子被中和掉一局部，这便形成快速复极【1】相，或叫“早期快速复极相。在上面这条动作电位曲线升至最高点后快速回落这段曲线就是【1】相局部.。【2】2相平台期：【1】相后各种离子受到各自的闸门控制，保持进出相对平衡，形成一个相对平坦的平台期，即【2】时相期。在这期主要是K+缓慢外出，而Ca+也缓慢进入细胞内，两者所带的电荷进出量几乎相等，所以膜内外的电位差在较长时间段内相对平衡。 在上面这条曲线标志2这段相对平坦，处于0电位上下局部就是【2】时相平台期【3】相快速复极末相：随后快钾离子通道开放，K+离子沿着浓度梯度迅速外出，使细

10、胞内的带正电荷的阳离子浓度迅速降低，以致细胞内有恢复到-90度水平。这就是快速复极末相【3】相。又称复极相。 在上面这条曲线标志3这段电位快速降低到达-90mV水平这段曲线是快速复极末相【3】相【4】相，即静息电位相：此期，细胞膜内外，电位根本保持静息电位水平，但这时由于细胞内Na+、K+ 、Ca+并没有恢复到静息电位水平，要靠消耗能量ATP，分别经Na+- Ca+泵、Na+- K+泵，把多余的Ca+与Na+离子泵出细胞外，K+吸回细胞内，最后到达静息电位细胞内外各种离子分布平衡水平。迎接下一次正常的冲动过程。 前面说过：没有心肌的周期性除极与复极变化，就没有电冲动，-更不会有心电图。心电图与

11、心肌除极与复极有什么关系呢？图2-7心肌细胞动作电位变化与心电图关系示意图 心肌细胞动作电位变化与心电图对应关系：一般都认为0相与I相相当QRS时间，2相与ST段对应，3相与T波对应，4相相当T-P段。二心脏的电生理特征心脏的心肌具有自律性、兴奋性、传导性、收缩性等电生理特性。这些生理特征是否正常，与一个人的生命体征及生活质量息息相关。心电图包括心内心电图是反映心脏这些电生理特征是否正常最重要手段。故心电图成为了心血管病无创性检查最常用手段而被临床广泛应用。下面就简单介绍心脏的这些电生理特性。1、自律性心脏在没有外来刺激的情况下，心脏传导系统的各个部位都可能按照自身的频率自动产生动作电位，即自

12、发地、规律地产生兴奋，简称自律性。在心脏传导系统中，窦房结的自律性最高，正常每分钟约60100次。房室结次之，约4060次/分。房室结以下部位自律性最低，约2040次/分。窦房结产生的频率最高，因此称为第一级最高起搏点，房室结产生的自律性较窦房结弱，故称为第二级起搏点。其它束支及浦肯野氏纤维，称为第三级起搏点。由于窦房结的自律性最高，正常情况下，窦房结的发出的冲动抑制了其它节律点冲动的形成，窦房结的节律自然成为心脏的主导节律。如窦房结的自律性降低，那么房室结或其它低级节律点就会替代窦房结节律，产生异位节律。此外，一些平时正常的心肌组织，可在某些生理或病理因素作用下，产生自律性早搏或逸搏，或影响

13、正常兴奋的传导，从而使心电图发生改变。目前认为可产生异位节律的部位已不限于传导系统、心房、心室肌及某些大血管根部心肌等也会产生自律性，如心房纤颤的异位节律源局部来自肺静脉根部所谓肌袖组织。在该处作射频消溶可使反复发作的房颤转复而痊愈。2、兴奋性心脏心肌的兴奋性是指心脏受到刺激后能发生电生理变化和机械性收缩的特性，也叫应激性。其特点是当刺激到达兴奋阈值以上时，不管刺激大小，其心肌收缩都是最大的。心肌接受刺激时，心肌产生兴奋。其心肌兴奋时呈周期性的。心肌一次兴奋至下次心肌兴奋这个心动周期内心肌的兴奋性是不同的，一般一个心动周期可分为反响期与不应期反拗期，后者又分为绝对不应期、相对不应期。心肌只在反

14、响期与相对不应期才对刺激产生反响。在绝对不应期向相对不应期的过渡时期，即在T波顶峰前30ms，历时10-60ms，给予刺激或室性早搏落在此时期R-ON-T可引起心室颤抖，故此期称为易颤期或易损期。临床上进行电击复律时应防止落在易颤期上，以免引起心室颤抖。超常期是在复极化根本完成，膜电位由-80mV到-90mV这一短时间称为超常期或超常兴奋期。在该期内膜电位更接近阈电位，引起兴奋所需的阈刺激比正常小，即兴奋性较高。但此期间由于快钠通道尚未完全恢复，所产生的动作电位速度和幅度较正常小，传导速度较正常慢。超常期在体表心电图上相当T波末了U波的时间。几个概念：心房易颤期相当于R波下降支和位于S波时间；

15、心室易颤期在T波升支到达顶峰前30ms内，历时10-60ms；有效不应期是指从除极开始到复极化约-60ms的时间，包括绝对不应期与局限性兴奋期。3、传导性心脏心肌的传导性是指心肌能将兴奋向近邻部位扩散的特征。在传导系统中，各部位的传导能力也不一致，其中在房室结最弱，亦即兴奋在房室结内传导最慢。所以才使心室收缩总是慢于心房。此外，任何心肌或传导纤维兴奋的传导均有双向性，只要冲动所到之处处于反响期均可传导兴奋。局部传导纤维，如房室结内双径路的慢径路及旁道等纤维由于其不应期长可出现单向阻滞，容易造成折返性心律失常。4、收缩性收缩性是心脏心肌对刺激发生收缩反响机械收缩的能力。正常情况下，心肌的收缩能力

16、大小与收缩开始时的心肌纤维长度，即与心脏舒张期的充盈度有关，充盈度增加，心肌纤维变长，收缩力强，即心肌的收缩力与心脏的充盈度成正比。心肌的收缩性在心电图上不能直接反映出来。当有心电活动，而无心肌的机械收缩时称为电-机械别离-心脏骤停电衰竭的一种表现。( 三)心肌细胞电学改变与探查电极的关系心肌细胞除极，复极过程，就是细胞膜上一系列电偶的移动过程，由此产生了心肌电动力，形成心电向量。向量的一般表示法是一个箭头，前为正,后为负,向量的大小取决于长度。在除极化过程中用电流计可以记录到电位变化。探查电极面向电源时电流计指针摆向正侧，记录纸上产生一个向上的波形，背向电源时电流计指针摆向负侧，记录纸上产生

17、向下的波形。探查电极在细胞中部那么记录出先正后负的双向波形。复极过程与除极过程方向相同，但因复极化过程的电偶是电穴在前，电源在后，因此记录的复极波方向与除极波相反。图2-8探查电极部位和波形与心肌除极方向的关系由于心脏的除极与复极的情况比拟特殊，除极是由心内膜向外膜方向进行，而复极由于心内的压力与温度等因素影响，复极方向那么有心外膜向心内膜方向进行。所以不管除极或是复极电流的方向都是指向心外膜的。这就是心电图复极的T波方向与除极的QRS主波方向一致性的依据所在。电位强度与波型与探查电极的关系心脏电位强度与以下因素有关：(一)与心肌细胞数量呈正比关系，同一个方向除极的细胞多，产生的除极的电流强度

18、就大。(二)电极位置与心肌细胞间距离呈反比，电极位置远离心肌，其电位差就小。(三)电极方位与除极方向的角度呈反比，面对除极方向的探查电极记录到的电位强度就大，而与除极方向有一定角度的部位的探查电极。这个角度越大，电位就越小。如下面图所示。图2-9电位强度与波型 这里假定除极方向固定情况下，不同部位的探查电极在记录同一次除极过程所形成不同波形。面对除极正前方的R波电压最高，与除极方向有一定角度的部位的探查电极，角度越大，R波电压就越小。四心电向量的概念 物理学上把既有数量大小又有方向的量，称之为“向量。心肌细胞除极和复极时，产生的电流，既有一定的强度，又有一定的方向性，故也属于向量，心电图学中称

19、之为“心电向量。1、向量与综合向量：每个心肌细胞冲动时都可产生一个电偶向量，一定数量的心肌细胞所产生的电偶向量总和，称为综合心电向量。当两个向量方向相同时会产生叠加作用，方向相反会产生抵消作用相减。当向量方向不同时，综合向量符合平行四边形法那么，即将两个向量做为两个相邻的边，构成平行四边形，其对角线就是其综合向量的方向与大小。如以下图所示。图2-10综合向量的概念2、空间向量环心脏是按一定的时间顺序冲动的，每一瞬间都有很多很多指向四面八方的瞬间向量，在不同的平面上的瞬间向量均按平行四边形法那么综合成某一瞬间的综合心电向量，不同瞬间综合向量的方向与量电动力大小都不同。这样一来，整个心脏除极形成的

20、瞬间向量综合起来，形成空间立体向量环。这个环可以看成一个实体样的东西-是一个不规那么的实体。图2-11空间向量环与各平面向量环形成示意图 目前多数书都用类似这样的图表示空间向量环与各个面向量环的关系。中间深黑色的环表示心脏除极形成的立体向量环。其它三面的环分别是该环在额面、横面与右侧面的投影图。注意中间深黑色的心电向量环并不是扭麻把戏的环，而是一个中心空的不规那么的近似心型的实体样东西，原创者之所以画成扭转样环，可能与泪点运行不在一个平面上扭转有关。可以把空间向量环看成一个实体样的东西。额面向量环就是用平行光线从前往后照射这个环，并按照瞬间综合向量走向得出的影子；右侧面横面向量环就是用平行光线

21、从上往下照射这个环，并按照瞬间综合向量走向得出的影子；右侧面向量环就是用平行光线从右侧方向左照射这个环，并按照瞬间综合向量走向得出的影子。注意：各面的投影不能理解为平行光线照射得出的向量体周边的影子！而是按照瞬间综合向量走向得出的影子。所以向量环就会出现扭曲、扭结现象。心脏除极并不是在一个平面上进行的，心室除极时，室间隔左侧中1/3处的间隔肌先开始除极室上传来的冲动首先经间隔支冲动该处肌，向右前及向心尖方向除极。然后经左右束支分支来的冲动到达左右室心内膜面蒲氏纤维网，使右左心室先后从心内膜向四周除极，也就是说这时的除极向量是指向四周的。但其瞬间综合向量，那么是综合这些向量得出的，只能有一个方向

22、，把各个瞬间综合向量的尖端连接起来，就会形成上述所说的空间立体向量体立体向量环。心室除极形成的向量体就是心室从室间隔开始除极，然后到心尖、左右室壁，最后到心底部除极所形成。下面我们来学习具体除极进行的步骤。3、心室除极程序、QRS向量环的形成连接心室除极过程中各瞬间综合向量尖端的轨迹所形成较大的环，称QRS向量环。各瞬间向量的形成顺序4个典型瞬间向量如下：室间隔除极向量：亦称Q向量或0.01s- 0.02s向量。心室的除极首先自室间隔中1/3左侧内膜下开始除极，除极方向自左朝向右向前方，心电图表现为V1导联R波的升支，V5V6导联的 q波。图2-12室间隔除极向量 注意：这里的示意图只用额面心

23、脏切面示意图。箭头所示的20ms时的瞬间向量一般正常人除极开始15ms后的综合向量一定指向左前，是由很多很多室间隔最先除极的心肌自左向右前方除极的向量的综合。标志有“+的这弧型局部心肌就是心室最先除极处-细胞外由带负电荷转为带正电荷的局部心肌。外面标志“-的以外均为尚未除极的心肌。心尖部除极向量：主要是反映心尖部及心尖相邻的左右室心肌除极所产生的综合向量，亦称0.02s- 0.03s向量。室间隔肌除极开始后，冲动迅速扩散，而且右束支及左束支及其分支以及遍布于两侧心内膜下的浦氏纤维，迅速到达全部左、右心室的内膜面。左右心室壁的除极方向是自心内膜面辐射状地向外膜面除极。最先使右室间隔面、右室前壁和

24、左室心尖部除极。由于心尖部位指向左，左室面心肌厚，产生向量力大，瞬间除极综合向量方向朝向左前偏下，相当0.02s - 0.03s的瞬间向量。心电图表现为V1导联R波的降支，V5导联的升支。图2-13心尖部除极向量这里看到空白的局部就是已经除极细胞膜外带负电荷局部心肌。包括室间隔与心尖部及心尖附近的左右室心肌。 左室游离壁除极向量：亦称R向量。此时，由于右心室壁较左心室壁薄，右心室壁的除极面便先到达外膜面，在0.02s0.03s先后结束。左室壁较厚，因而当右心室壁的绝大局部已除极后，还有相当大的局部左室壁还在进行着除极。故在0.04s主要为左心室除极，此时由于无右心室除极向量对抗，左心室游离壁除

25、极产生的最大向量，其方向并指向左后下。心电图表现为V1导联S波的最低点V5导联的R峰。随着左室面除极心肌减少形成V5导联的R降支及S波升支的大局部。图2-14左室游离壁除极向量这份图显示除室间隔顶少局部与左室游离壁局部尚未除极外，其它部位心肌已经除极结束了。 心室基底部除极向量：亦称终末向量。一般认为，左右心室的后底部与右心室的肺动脉根部椎体部或室上嵴心肌是心室壁最后除极的局部。即约0.06s以后左右心室基底部除极产生一个指向左后上方的小向量。心电图表现为V1导联S波与V5导联的R波的终末局部。局部人心室基底部室上嵴除极可产生一个指向左前上的向量一般书本上使用局部人心室基底部室上嵴除极延缓可产

26、生一个指向左前上的向量，使V1导联，以至V2、V3产生一个终末r或R，与右束支阻滞混淆,特别在上1、2肋间R可更高。局部正常人约1/5V1导联并无r，但在上1、2肋间可出现明显的R波，属室上嵴除极产生。下面图显示整个心室除极结束。图2-15心室基底部除极向量 心室除极结束形成前面所说的立体向量环。该向量环投影在额面、横面、右侧面，分别得出各面得向量环。大家必需理解，这些向量环就是把各个瞬间除极向量的尖端连接起来所形成曲线图，所以在实际临床应用时习惯分出各个瞬间向量进行分析。下面的就是在横面各瞬间平面向量连接起来得出的向量环。图2-16瞬间综合向量与横面向量环 五心电图二次成像原理 心电图二次成

27、像原理是作为心电图医生必须掌握的根底知识，也是比拟难理解的知识。以前大家进修心电图是可能没有人详细教过你，掌握不好不奇怪，但如果到你晋升副主任医师或主任医师，仍对心电图二次成像不明白，就不好了。前面讲的“心室除极、QRS向量环的形成最后的出的各个面的向量环或向量图，这是第一次成像。下面分别以横面、额面向量环为例进行二次成像分析。图2-16横面除极向量环示意图 下面的额面与横面QRS环分别与肢导联、胸导联的心电图关系示意图：这是黄宛书上的心电图的二次成像示意图。图2-17 胸导联第二次成像示意图 图2-18肢导联QRS形成二次投影示意图 1胸导联心电图的形成原理。 今晚主要是讲胸导联QRS形成。

28、下面用我的有格子的实际心电向量图来解释。图2-19横面向量环与胸导联QRS波形成原理示意图这是一幅早期复极综合征的实际横面向量环与胸导联QRS形成的关系图。里面文字说明的是V6、V2导联QRS形成。本图来自特殊向量图38-2要大家真正掌握心电图二次成像的知识，首先得向大家介绍向量环的有关标志，向量环的组成局部。看，这个向量图右上角- -，H表示横面，X表示向量图的X轴，Z表示向量图的Z轴 。H(X-Z)就是表示横面是由X轴与Z轴组成。1其它标志及向量环的组成-横面向量环泪点标识图及与泪点相关知识。 图2-20横面向量环泪点标识图-1 这是整个横面向量环泪点标识图： 定标电压。这是泪点图2-21

29、 泪点 泪点圆钝端就是向量环运行的前进方向。所以这要能看清楚泪点，就可以知道向量环的运行方向及初始向量与终末向量在哪里了。上面这份向量图的定标电压是0.5mV=20mm，即1mV=40mm。2ms/dot就是表示两个泪点间的时间是2ms。全图约48个泪点组成，时限96ms。向量环的起始点称O点或原点，QRS环就是从这里开始的。初始10-15ms的泪点小而密，称初始向量，环体最后小而密的泪点约20ms称终末向量。O点到环体最远点的连线称最大向量，O点到最大向量局部泪点局部环体称离心支，最大向量到环体终点或J点局部环体称回心支。这份图与T环连接的呈S型局部，即终末向量局部这个图没有显示T环-在操作

30、时实时回放能清楚看到终末向量与T环的链接，约13个泪点，26ms.。正常终末向量20ms内运行缓慢，终末向量运行缓慢应该小于30ms。大于等于30ms，可能是右束支阻滞或终末传导延缓后者为心电向量的诊断。这里虽然慢了点，但还不符合传导阻滞诊断。大家看为什么向量环的泪点一些较小较密，另一些了点较粗较稀疏？这个与向量运行速度快慢有关，其次与运行方向有关。运行速度快时泪点就粗而疏，速度慢时泪点就小而密。初始向量与终末向量局部运行速度慢，所以其泪点几乎首尾相连。局部仪器初始向量与终末向量局部泪点或运行缓慢处的泪点显得明显小。以此区分初始向量、终末向量、局部运行缓慢。与运行方向有关，怎么理解？如果运行方

31、向与该面形成较大的角度，虽然能看出泪点，但泪点间距离大小与角度有关。角度越大，泪点间距越小。运行方向与该面垂直时，自然所有与该面垂直的泪点，不管有多少点，在向量图上只能看到一个点。图2-22不同角度同一四等份线段投影的情形 大家可以这样理解：正面对着你快速运行的的物体，你只能看到一个点向着你走来，而在你面前从左到右或从上到下快速运行的物体，你就能看到一条线样的运行轨迹。理解这点，对后面局部向量图局部运行缓慢，而另外的面在该时段却不慢的原因就能理解。这个近似扇形的向量环是由约48个泪滴样点称泪点组成。这些泪点实际上就是泪点出现时心室除极形成的每个瞬间综合向量的端点，即没一个泪点就是一个瞬间综合向

32、量。可以画成这样：图2-23横面向量环泪点标识图-2 这个图与前面讲课讲的“心室除极程序、QRS向量环形成的横面除极向量环示意图的形成原理是一样的，只是分得更细罢了。这及是心电图形成的第一次成像。向量环实际是一条连续的曲线，所谓的泪点就是连续运行的电子束运行中的向量环每隔2ms被遮挡一次所形成的间断的点。由于像一滴眼泪，所以称泪点。 这里把泪点放大，能更清楚分出其圆钝的头部、较尖的尾部。这里显示的只有2个泪点，两个泪点间的时间就是2ms。2方位、轴线标志及导联 心电向量图不同的面在平面上的前后左右及其轴线的含义是不同的。如横面是由X轴与Z轴组成，平面上的前后左右正好相符，而额面的轴线那么由X轴

33、与Y轴组成，平面上的前后代表的是下上，左右与横面一致。不理解这个，在描述向量时就会出错，别人无法理解。图2-24方位、轴线标志及导联图这份图片除了标识有前面讲的初始向量、离心支这里还用箭头表示，回心支、终末向量外，还标识了向量环的方位、X轴、Z轴。向量环的方位：下方是横面向量环的前面，上方是横面向量环的后面，左右就是图片的左右。X轴与Z轴的交点称O点。横面向量环的X轴，相留神电图的V6导联轴，Z轴相留神电图的V2导联轴。其它胸导联间的角度关系按照常规导联的连接方法时，彼此间的角度关系如以下图：图2-25各胸导联间的角度关系标志示意图 按照心电图导联连接，胸导联心电图各个导联间的角度分配不是均等

34、的！具体度数见上图。3向量图上的背景这个向量图背景是由围绕着O点的很多虚线样同心圆组成，每条虚线间距离为1毫米，每5毫米有一条较粗的线。这与心电图纸上的横向线条格子一样的，是计算电压的依据。上面标志的10mm、15mm、20mm就是O点到该处的距离。具体到实际向量图上标识图如下：图2-26 胸导联与QRS环关系及QRS环在各方位向量的大小示意图附各个平面向量图各个方位向量示意图这份图分别标志处6个胸导联的位置，最大向量及QRS环在各个方位上的力的大小。可以根据向量环在各个方位上力的长度换算成电压大小。大家试算一算，能否算出来？最大向量长度46mm，46mm0.5mV/20mm=1.15mVQR

35、S左向力长度 44mm，44mm0.5mV/20mm=1.1mV；QRS前向力长度19mm，19mm0.5mV/20mm=0.475mV；QRS后向力产度17mm，17mm0.5mV/20mm=0.425mV；初始向量右向力6mm， 6mm0.5mV/10mm=0.15mV；了解这些根本向量图知识后，下面详细解释V6导联的QRS形成步骤，进而理解各个胸导联的形成。4 V6导联QRS形成分析步骤图2-27横面QRS波形成原理示意图-1-Q波形成前面我们已经讲清楚横面向量环的前后、左右、X轴左右轴与Z轴前后轴。红色的粗线就是X轴，垂直的兰线就是Z轴。V6导联轴相当X轴，这份图用红色粗线表示。与V6

36、导联垂直的蓝色线是V2导联，V2导联是V6导联的0电位线，这里用蓝色粗线表示。该线右侧V6导联轴为负电位，该线左侧V6导联轴为正电位。1/Q向量与Q波 这份图标志出V6导联轴负侧从O点到各个泪点间呈放射状红色线条局部就是各个瞬间的初始向量，即Q向量！也就是形成V6导联的Q波局部向量。下面把这局部移开，就更清楚了。图2-28横面QRS波形成原理示意图-2-V6导联形成Q波局部向量这个图断离出来的初始向量-Q向量局部是心脏除极初始阶段，是背离V6导联探查电极的局部向量，也就是指向右前局部向量。这局部向量运行速度较慢，所以泪点小而密。共有12个泪点，每两点间的时间间隔为2ms，这样这个在右前的Q向量

37、局部时间就是24ms。24ms之后向量环就转到左前，然后越过X轴转到左后。 Q向量局部的电压大小就是的蓝色线条局部-6mm所代表的电压，也就是前面讲的初始向量的右向力。由于这份图的标准电压为1mV=40mm0.50=20mm-， 所以这个图V6导联的Q波电压=1/406mV=0.15mV。 这个图左下角的心电图就是该向量图患者当时的V6导联，其Q波的电压与时限与上面算出来的差不多。大家看这样算出Q波时限为24ms，电压为0.15mV能理解吗? 这里算电压与心电图算电压是一样的。心电图定标电压一般是1mV=10mm.。如果这份向量图的定标电压也是1mV=10mm.的话，Q电压6mm就是0.6mV

38、。但这里的电标电压是 ，即相当与1mV=10mm.的1/4.，所以这里实际Q向量或Q波电压是0.15mV。上面算出的初始Q向量局部时间24ms，电压0.15mV。也就是说这份图的Q波时间、电压都在正常范围！ 理解吗？不理解就出声！这个理解了，后面讲的就容易了！ 2/R向量与R波 下面讲V6导联的R波形成：除了这局部投影在V6导联轴负侧这局部Q向量外，向量环的其它局部就是R向量，这局部向量均投影在V6导联轴正侧，形成V6导联的R波。图2-29、横面QRS波形成原理示意图-3-V6导联形成R波的向量图2-30V6导联R向量三个组成局部V6导联R向量三个组成局部是在左前局部有9个泪点+最后局部终末向

39、量约4个泪点；左后局部20个泪点。此外，单独计算终末向量是11个泪点。这里讲的V6的Q向量与R向量形成实际就表达了这样一个观点：除极向量背离某个导联探查电极时，该导联就记录出负向波这里是Q波，除极向量指向某个导联探查电极时，该导联记录出一个正向波R波。这份图V6导联有S波吗？ 这份向量图由于终末向量没有投影在V6导联轴负侧的向量，所以无S波！这里R波向量电压有多少？时限是多少？R向量电压实际前面已经算过了，左向力局部电压1.1mV，就是R向量电压。R向量时间就包括左前局部与左后局部泪点总数X2ms。V6导联R波电压=1/40mV44=1.1mV。R波时限那么为33个泪点X2ms=66ms。这样

40、整个QRS环时限为66+24=90ms。讲完了V6导联Q向量与R向量，大家就应该明白这份心电图的V6导联，就是qR型了见前面图2-28贴在左下角的V6导联心电图3/终末向量局部下面再讲一下这R向量中特殊的终末向量局部呈S形局部。这里的终末呈S型的向量J点没有回到原点即O点 ，在左侧偏前，O-J连线就是其ST向量。所以V45V6导联的ST段会稍抬高。图2-31横面QRS波形成原理示意图-4-终末向量S波局部终末呈S型局部向量，环体运行在左后已经靠近Z轴，即回到0电位线边缘处，然后离开0电位线，向左前方反折，并跨过X轴，并在接近15度角处又折回原点O点0电位线附近，形成了象S型的终末向量。这个呈S

41、型的终末局部指向左前的向量突起就是平时我们讲的J波隆起，即在R波后与ST段链接处形成的小隆起。这个隆起越高，J波电压就越高。J点在左前离O点越远ST段抬高就越明显。II型早期复极综合征的典型横面向量环的终末向量局部根本都是这样。4/S向量与S波形成下面用另一份图解释S向量与S波形成。这份QRS环终末局部仍有6个泪点投影在V6导联的负侧构成S向量，这个S向量投影在V6导联负侧，在心电图上形成S波。此外。终末向量局部尚有少许，约4个泪点讲过O点后跨越X轴到达左前，形成V6导联的终末r向量。图2-32有完整qRs向量的QRS环5/如何理解正常人QV4QV5QV6。下面通过这份图来分析理解心电图一般Q

42、V4QV5QV6这个特征的成因。图2-33横面QRS波形成原理示意图-5-5V6导联的Q波比照红色相互垂直的线段分别是V6导联的导联轴与0电位线，蓝色互垂直的线段分别是V5导联的导联轴与0电位线.，绿色互垂直的线段分别是V4导联的导联轴与0电位线.。按照前面确定V6导联的Q向量电压有5mm0.125mV，8个泪点16ms，而看V5导联的Q波向量远比V6小。电压仅1mm，时限5个半泪点11ms。这样其V5导联Q波电压只有1/40X1=0.025mV。大家看V4导联还有Q向量吗？初始向量根本就没有在其负侧了，也就是没有Q波！实际心电图V4-V6都有小Q波见图2-33左侧心电图，V5导联的小Q波电压

43、比V6还稍深。为何会这样？这就是胸导联心电图与向量图的导联体系不同。心电图使用的是单极导联，负极是接在所谓的中心电端上即各肢导联连接在一起，接近0电位。而向量同推导得到的胸导联是双极导联。此外，从向量的角度V6导联的R波电压是胸导联最高的。但实际上是V4或V5导联最高。V6导联的R波大过V5导联，提示左室肥大可能。这也是导联体系不同所致。6/ 横面QRS环与V1-V3导联的R波、S波 大家理解了V6导联QRS波形成后， V1-V3导联QRS形成就不难理解了。为什么V1-V3导联R波会逐渐增加的原因，也就能够理解了。图2-34横面QRS波形成原理示意图-6-V1-V3导联的R与S波比照图V1V2

44、V3导联轴及0电位线分别用红、蓝、绿色标志，并用相同颜色作出该向量离该导联轴最远点到导联轴的垂直线。大家看这条线段长短就可以看出RV1RV2RV3。具体就不算了。留给大家自己考虑！2肢导联心电图形成原理下面再讲以下肢导联心电图二次成像。1/有关爱氏三角与六轴系统肢导联包括三个标准导联与三个加压肢导联。构成以三个标准导联为边，三个加压肢导联为三个角的倒三角形。这个三角形用创始人的名字命名为Einthoven(爱氏)等边三角形。爱氏三角有很多缺点，特别是心脏并不是位于这个三角形的中心，心脏周围组织的导电性不均匀等等，规定三个标准导联构成等边三角形是不符合实际的。所以后来出现了Burger氏斜三角形，或校正的爱氏斜三角。其三边长度分别为1.0上边、1，8右边2。2左边，并由此得出新的所谓校正六轴系统。该系统符合心脏电冲动的电源电偶距左肩较右肩近通过六轴系统理解，与左下肢的距离最远，和额面右一个偏差角。日本光电的心电图机导联线，曾经使用过长短不一四条肢导联线就是根据此原理改装的。图2-35校正与未校正的爱氏斜三角图2-36校正与未校正的六轴系统虽然Burger氏斜三角形比拟符合实际情况，但目前一般书本上介绍肢导联心电图形成原理、查电轴的“上的肢导联六轴系统坐标图等都还是使用爱氏